Col termine di cistite si intende un'infiammazione della vescica, confinata alla sola mucosa nelle forme più lievi, estesa e coinvolgente la parete vescicale in tutti i suoi strati nei casi più gravi.
In condizioni normali la vescica possiede diversi meccanismi di difesa contro le aggressioni flogistico-infettive, distinti in meccanici, fisico-chimici, biologici ed anatomici.
Fattori di difesa meccanica: il più importante è costituito dalla frequenza delle minzioni che garantisce una regolare e ritmica espulsione delle urine e, contestualmente, delle colonie batteriche o di altri agenti nocivi in essa contenuti.
Fattori di difesa fisico-chimici: l'arrivo continuo dell'urina dal rene ed il suo accumulo in vescica, provocano una diluizione progressiva degli agenti infettanti sfavorevole alla loro replicazione, incrementando nello stesso tempo l'attività leucocitaria, più efficace in condizioni di isotonicità. Ruolo importante spetta anche al pH urinario la cui persistenza entro i livelli di acidità, costituisce un valido mezzo di auto sterilizzazione.
I fattori di difesa biologici sono ancora poco conosciuti. è probabile l'esistenza di un'attività fagocitaria delle cellule epiteliali e dei leucociti; è stata anche ipotizzata la produzione di sostanze acide ad azione antibatterica o di elementi che rendono la superficie mucosa inadatta alla crescita microbica.
Fra i fattori anatomici che contribuiscono alla difesa dalle infezioni vi è la lunghezza dell'uretra nell'uomo che viene a costituire un efficace ostacolo alla risalita endoluminale dei germi ed alla loro penetrazione in vescica. Per contro, la brevità dell'uretra femminile, è una delle cause più importanti della maggiore frequenza di cistiti nelle donne, soprattutto nelle bambine.
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Numerosi sono gli agenti patogeni in grado di provocare flogosi vescicali le quali vengono quindi di volta in volta classificate come batteriche, non batteriche e come forme ad etiologia sconosciuta; dal punto di vista clinico, evolutivo ed anatomo-patologico inoltre è appropriata la distinzione in acute e croniche. Per l'insorgenza di una cistite batterica è necessario che un certo numero di germi si localizzino in vescica, ma questa condizione da sola non è quasi mai sufficiente e necessita di fattori generali e soprattutto locali predisponenti e favorenti l'attecchimento dei germi e la loro riproduzione.
I fattori generali agiscono di norma riducendo i poteri di difesa; i più frequenti sono le emopatie, le malattie infettive, le neoplasie, le carenze vitaminiche, soprattutto di vitamina A, che possono indurre un'ipercheratosi della mucosa vescicale. Anche il diabete mellito veniva considerato fattore predisponente per l'ambiente favorevole alla replicazione dei batteri creato dalla glicosuria.
Oggi si ritiene invece che nel diabete le infezioni urinarie decorrono in modo più grave che nel soggetto sano, senza però mostrare variazioni significative della loro incidenza.
Tra i fattori locali, le neoplasie vescicali, soprattutto le forme maligne, a motivo della necrosi e dello sfaldamento continuo di cellule e frammenti di tessuto neoplastico, creano le premesse per un facile attecchimento dei germi che trovano in questi materiali un ottimo pabulum. I calcoli ed i corpi estranei si dimostrano ugualmente fattori favorenti.
La gravidanza, il cistocele e le stenosi uretrali, quest'ultime più frequenti di quanto si creda, vanno considerati come importanti fattori predisponenti nella donna. Anche la patologia flogistico-infettiva della sfera genitale femminile crea le premesse per una contaminazione vescicale secondaria, rappresentando un inesauribile serbatoio di germi che agevolmente risalgono la breve uretra femminile.
Infine ogni tipo di lesione neurologica, congenita o acquisita, che comprometta l'integrità anatomo-funzionale della vescica, costituisce un importante fattore predisponente.
I germi possono raggiungere la vescica per varie vie: ascendente, discendente, linfatica, ematogena e per contiguità. La via ascendente è senza dubbio la principale; i batteri infatti penetrano in vescica risalendo lungo l'uretra, provenendo direttamente dall'esterno o dall'area genitale femminile. Nell'uomo l'infezione vescicale per via ascendente è meno frequente, sia per i motivi anatomici sopra ricordati, che per l'assenza di uno stretto rapporto di contiguità con aree potenzialmente settiche.
Le vie con cui giungono i germi in vescica sono le seguenti:
La via discendente. I germi colonizzano la vescica provenendo dal rene e percorrendo il lume ureterale; si tratta di evenienze estremamente rare, fatta eccezione per la cistite tubercolare, in cui la flogosi vescicale è sempre secondaria ad una propagazione canalicolare del micobatterio unitamente ad una sua diffusione attraverso la rete linfatica intraparietale dell'uretere.
La via linfatica. Connessioni linfatiche tra intestino ed apparato urinario
esistono normalmente (circolo enterorenale di Heitz-Bojer); si spiega cosi la
frequente comparsa di infezioni vescicali, secondarie ad una patologia
dell'apparato digerente accornpagnata di norma a coprostasi, la quale facilita
l'abnorme replicazione dei batteri intestinali ed il loro passaggio
nell'apparato urinario.
La via ematogena. L'importanza di questa via di penetrazione è assai
controversa: secondo alcuni essa è in causa almeno nel 13-15% dettasi. In
teoria, ogni infezione batterica sistemica può comportare un'invasione
secondaria della vescica; d'altra parte, anche se raramente, si è potuto
osservare nel corso di infezioni di tipo locale (angine, otiti, focolai dentari)
la comparsa di cistite puntiforme emorragica, con reperto colturale urinario di
Gram-positivi (stafilococco-streptococchi). Comunque questa via di penetrazione
è limitata quasi esclusivamente al periodo neonatale.
Propagazione per contiguità: gli agenti infettanti possono facilmente pervenire in vescica da processi suppurativi dei genitali femminili. La grande maggioranza delle cistiti batteriche è provocata da germi Gram-negativi, mentre i Gram-positivi sono responsabili solo del 10-15% delle osservazioni; tra questi ultimi il più frequente è lo Stafilococco aureo che proviene da focolai infettivi a distanza; lo Stafilococco epidermidis, abituale saprofita della cute e delle mucose, può acquisire potere patogeno quando i meccanismi di difesa siano particolarmente depressi. Gli Streptococchi sono raramente causa di infezioni urinarie (Streptococco fecale). Sempre tra i Gram-positivi è possibile isolare talvolta gli Enterococchi in coltura pura o, più frequentemente, in associazione con i Gram-negativi.
Del tutto eccezionale infine è il riscontro di Pneumococchi nelle urine. Molto più importanti sono i Gram-negativi fra i quali le principali famiglie sono le enterobacteriacee e le pseudomonacee. Agli Enterobatteri appartengono l'Escherichia coli, la Klebsiella, l'Enterobacter, il Proteus, la Serratia, la Providencia. Della famiglia delle Pseudomonacee il tipo più spesso in causa è lo Pseudomonas aeruginosa o bacillo piocianeo. Esso vive da saprofita nell'acqua e sulla terra; è spesso presente nella flora intestinale, in minor misura sulla cute e le mucose; può raggiungere la vescica sia per via ascendente sia dall'intestino. Il suo ruolo è notevolmente aumentato negli ultimi anni, tanto da renderlo l'agente etiologico delle più gravi infezioni urinarie soprattutto per la sua notevole resistenza agli antibiotici.
Tra le cistiti batteriche vanno incluse anche le forme sostenute da Chlamydia Trachomatis, microrganismo coccoide, gram-negativo. Nelle donne il sito primario dell'infezione da Chlamydia è l'epitelio colonnare della cervice, e successivamente l'uretra e le ghiandole parauretrali. Di qui il microrganismo per via ascendente colonizza facilmente il collo vescicale dove può provocare fastidiose e persistenti flogosi.
Le cistiti non batteriche rappresentano solo il 10-15% delle cistiti e riconoscono una nutrita serie di cause in taluni casi difficilmente identificabili, tanto più che la superinfezione batterica, sempre possibile se non addirittura favorita in tali condizioni, può concorrere a generare una notevole incertezza.
Fra le possibili infestazioni vescicali solo quelle da Trichomonas vaginalis e da Schistosoma haematobium presentano una particolare incidenza. La cistite da Trichomonas è comparsa negli ultimi anni con sempre maggiore frequenza, specie nell'uomo, a causa probabilmente di una certa resistenza che il parassita tende a manifestare nei confronti dei farmaci e forse per una maggiore liberalizzazione dei rapporti sessuali a seguito dei quali avviene la trasmissione. Lo Schistosoma haemaobium, assai frequente nei paesi tropicali e subtropicali, è responsabile della Bilharziosi o Schistosomiasi urinaria. Il parassita, per la cui moltiplicazione necessita un ospite intermedio (chiocciola), si trova in acque dolci e può penetrare nell'organismo con relativa facilità attraverso soluzioni di continuo della cute o delle mucose.
La Candida albicans,abitualmente saprofita, occasionalmente patogena, può essere l'agente eziologico di cistiti che si manifestino di solito in soggetti debilitati o sottoposti a prolungate terapie antibiotiche.
Possono verificarsi in corso di eliminazione urinaria di alcune sostanze quali i derivati dell'anilina che, oltre al loro potere oncogeno, sono in grado di provocare anche stati di iperemia reattiva della mucosa. Tra i farmaci eliminati attraverso l'emuntorio renale, la ciclofosfamide può provocare lesioni chimiche vescicali in una quota del 2-4% dei soggetti trattati. Altri farmaci antiblastici (Thiotepa, Adriamicina, Cisplatino) utilizzati per istillazione nel trattamento o nella profilassi delle neoplasie vescicali, in una certa percentuale di casi sono responsabili di cistiti chimiche.
Lesioni da agenti fisici, sotto forma di infiammazioni localizzate o diffuse, si hanno dopo elettrocoagulazione o elettroresezione vescicale di neoplasie, per azione di soluzioni troppo calde e soprattutto dopo esposizioni a radiazioni ionizzanti, specie nei soggetti sottoposti a radioterapia per tumori pelvici.
In un limitato numero di casi è impossibile identificare l'agente eziologico della cistite. Non è improbabile che alcuni virus siano in grado di provocare flogosi vescicale; in particolare alcune forme di adenovirus (tipo II) sono ritenute responsabili di cistiti acute emorragiche soprattutto in bambini. Il ruolo eziopatogenetico delle forme PPLO nelle flogosi vescicali è tuttora in discussione non avendosi ancora prove sufficienti per una loro responsabilizzazione. La cistite allergica o ad eosinofili è una rara forma di flogosi vescicale, frequente soprattutto nelle donne, per la quale è stata invocata un'eziologia di varia natura: batterica, alimentare, farmacologica, da contatto (pomate o dischetti spermicidi).
Nelle cistiti batteriche la distinzione fra forme acute e forme croniche trova il suo supporto nel diverso reperto anatomo-patologico: nelle forme acute infatti le lesioni interessano quasi esclusivamente la mucosa mentre in quelle croniche coinvolgono gradualmente anche la sottomucosa e la muscolare.
Nella cistite acuta il collo ed il trigono sono le aree più frequentemente colpite; non raramente il processo infiammatorio si presenta diffuso a tutta la parete. La mucosa è iperemica e possono manifestarsi piccoli stravasi ematici sottomucosi. è sempre presente edema della mucosa, talora di aspetto gigante e pseudoneoplastico (edema bolloso).
Col progredire della flogosi la mucosa perde il suo aspetto vellutato, diviene friabile e disseminata dì numerose piccole ulcerazioni. Raramente, nei casi più gravi, l'infezione può estendersi agli strati profondi della parete, provocando la formazione di piccoli ascessi o addirittura di flemmoni, se la reazione locale non riesce a circoscrivere il processo. Dal punto di vista microscopico sono presenti tutti i segni dell'infiammazione acuta: focolai emorragici, infiltrazione leucocitaria, edema.
Il quadro istopatologico si esprime con aspetti di tipo regressivo, proliferativo e misto: la mucosa vescicale, ed a lungo andare l'intera parete, sono invase dalle tipiche cellule dell'infiammazione cronica (linfociti, plasmacellule); la proliferazione fibroblastica conduce alla progressiva fibrosi della parete con perdita graduale della sua elasticità. Ciò, oltre a ridurre la capacità funzionale dell'organo, ne compromette fortemente la contrattilità (ritenzione) ed infine determina gravi alterazioni della giunzione uretero-vescicale rendendola sia stenotica (uretere-idronefrosi) che incompetente (reflusso vescico-ureterale).
La deposizione delle uova del parassita, in una fase iniziale, causa congestione ed edema della mucosa; successivamente si rendono evidenti anche ulcerazioni e proliferazioni vegetanti di tipo infiammatorio di cui è possibile la degenerazione neoplastica.
I quadri anatomo-patologici delle cistiti acute da cause chimiche e fisiche sono generalmente molto simili. Essi consistono in una congestione della mucosa con emorragie e talora estese ulcerazioni, cui si associano edema diffuso e infiltrazione leucocitaria interstiziale. Anche nelle forme croniche, che si instaurano per il persistere dell'agente flogogeno, le lesioni da agenti fisici e chimici sono molto simili. La mucosa vescicale va incontro ad ulcerazioni irregolari ed è facilmente sanguinante sia per la presenza di aree teleangectasiche più o meno estese, create dalle radiazioni o dai farmaci, che per la caduta delle escare formatesi in seguito alla necrosi tessutale.
Il quadro clinico delle cistiti è dominato fondamentalmente dall'associazione dolore-pollachiuria, che si manifesta in modo eclatante negli stadi acuti e nella riacutizzazione delle forme croniche.
Più sfumato, talvolta subdolo, è invece il quadro clinico delle cistiti croniche. Nelle cistiti acute il dolore è sempre presente, ha sede ipogastrica, dietro la sinfisi pubica, ed è irradiato alla regione perineale, al retto od all'ultima porzione dell'uretra; è intenso per tutta la durata della minzione, che avviene spesso per sgocciolamento, e può esacerbarsi al termine di essa. L'irradiazione del dolore in sede lombare, mono-o bilateralmente, testimonia la presenza di un reflusso vescico-ureterale occasionale (per edema diffuso del trigono e perdita della competenza da parte della giunzione uretero-vescicale) o segnala la concomitanza di affezioni associate alla cistite (megauretere, idronefrosi, pielonefrite) spesso in stretti rapporti patogenetici con essa.
La presenza del dolore lombare costituisce in ogni caso un indiscusso segno di gravita delle cistiti e per tale motivo va sempre attentamente ricercato. L'entità della pollachiuria e del tenesmo vescicale è in rapporto diretto con la gravita dello stato flogistico.
L'ematuria in forma macroscopica si manifesta in maniera incostante (10-20% dei casi) ed è indice di maggior serietà della sindrome. Dal punto di vista semeiologico il più delle volte è terminale, ma nei casi gravi è totale, talvolta infrenabile, come in alcune forme ulcerative in cui la lesione approfondendosi giunge ad interessare un vaso di grosso calibro. Costante è l'ematuria microscopica. La febbre non costituisce un segno caratteristico nel quadro sintomatologico delle cistiti. La sua presenza è quasi sempre espressione di una contaminazione dell'apparato urinario alto oppure è da mettere in rapporto con la patologia primitiva che ha favorito la cistite (ritenzione nei prostatici, calcolosi, ecc.). E' per contro abbastanza frequente nei pazienti debilitati. Le condizioni generali del soggetto affetto da cistite sono compromesse solo nelle forme molto severe; di solito si nota solo il disagio per il mancato riposo notturno e per l'impossibilità di una normale alimentazione.
Le ripercussioni generali, ove presenti, debbono sempre far pensare ad una concomitante pielonefrite. Caratteri peculiari presenta la sintomatologia delle cistiti in età pediatrica, soprattutto a motivo della frequente presenza di un reflusso vescico-uretero-renale, preesistente o indotto dall'infezione, che comporta l'immediato coinvolgimento dell'apparato urinario alto. è pertanto frequentissimo specie nel neonato un interessamento dello stato generale con febbre, diarrea, vomito, calo ponderale, pallore, cianosi, talora convulsioni e meningismo. Durante la minzione il bambino piange e tende ad interrompere il mitto.
Nei bambini più, grandi la sintomatologia si avvicina a quellà degli adulti, ma spesso compare un sintomo che manca in questi ultimi: l'enuresi. Quando la cistite si cronicizza, (cistiti croniche), gran parte della sintomatologia descritta si attenua, fino a scomparire in talune circostanze, salvo poi ricomparire in modo eclatante nelle eventuali fasi di riacutizzazione. Sono presenti talvolta manifestazioni di ordine generale, quali cefalea, brividi, tremori, nausea.
Il quadro clinico locale è caratterizzato dalla pollachiuria, legata sia alla persistenza dello stimolo flogogeno, sia alla diminuita capacità cui va incontro il viscere per la progressiva sclerosi della sua struttura contrattile. L'ematuria microscopica è costante; in determinate forme (cistite da raggi, cistite interstiziale) può presentarsi anche in forma macroscopica ed assumere caratteri di estrema gravita. Nell'evoluzione cronica delle cistiti, la vescica, divenuta sclerotica, crea un ostacolo alla progressione dell'urina dagli ureteri con stasi e distensione pielo-ureterale nonché possibilità di reflusso vescico-uretero-renale; in queste condizioni al quadro clinico della cistite cronica si sovrappone quello dell'affezione reno-ureterale sopraggiunta.
La cistite di solito viene diagnosticata agevolmente sulla base di pochi elementi, soprattutto sintomatologici; tale relativa facilità conduce però assai spesso a diagnosi affrettate e sommarie ed all'esecuzione di terapie unicamente sintomatiche. Al contrario è necessario uno studio completo del paziente, a partire da un'anamnesi meticolosa, tendente soprattutto a mettere in luce l'esistenza di una eventuale patologia urologica associata di cui la cistite può costituire l'unico indizio. L'esame obiettivo deve essere effettuato con scrupolo ed esteso a tutto l'apparato urinario; oltre alle manovre semeiologiche dirette allo studio del rene, dell'uretere e della vescica (globo vescicale), è sempre necessario un esame dei genitali. Nella donna questo rileva con grande frequenza la presenza di flogosi vaginali probabile causa della cistite. L'esame dei genitali nell'uomo è rivolto alla ricerca di eventuali epididimiti in atto o pregresse, materiale corpuscolato dal meato esterno, stenosi uretrali, patologia prostatica.
Il primo esame da praticare è quello dette urine: generalmente queste si presentano torbide, di odore pungente, ammoniacale, con il pH francamente alcalino; l'esame del sedimento nelle forme batteriche svela frequentemente la presenza di leucociti, flora batterica ed emazie. L'urinocoltura, che segue l'esame standard delle urine in uno studio ecografico di tutto l'apparato urinario deve essere considerato come l'inizio dell'iter diagnostico delle flogosi vescicali.
L'esame ultrasonografico permette di evidenziare agevolmente
la presenza di qualsiasi causa favorente l'eventuale flogosi e consente di
procedere all'esecuzione di ulteriori esami. Molto spesso, soprattutto nei casi
di infezioni della bassa via escretrice non complicate, è sufficiente
l'esecuzione del solo esame ecografico per risolvere il quesito diagnostico. La
cistoscopio è controindicata nelle fasi acute della cistite. Può trovare
indicazioni nelle forme emorragiche, ma è sempre opportuno praticarla dopo la
remissione della sintomatologia.