Il collo può essere diviso generalmente in tre aree:
Regione anteriore: si divide in una regione sopraioidea e una sottoioidea,
quindi prendiamo come riferimento l'osso ioide.
La regione sopraioidea va dal margine superiore dell'osso ioide sino
alla sinfisi mentoniera;
La regione sottoioidea va dal margine inferiore dell'osso ioide sino
alla giugulare.
Chiaramente, lo vedete anche dalla figura, la sottoioidea è l'area in cui è localizzare la tiroide; la regione laterale, invece, rappresenta l'area importanti per quanto riguarda la locazione dei grossi vasi (carotidi) oppure per quanto riguarda le stazioni linfonodali della regione laterocervicale.
Possiamo distinguere zona sottomascellare, zona carotidea e
zona sopraclaveare:
La zona sottomandibolare è sita al di sotto della mandibola;
La zona carotidea invece è costituita dalla proiezione del muscolo
sternocleidomastoideo (un muscolo che parte a livello della regione mastoidea e
che prende invece poi attacco a livello della clavicola e dello sterno);
La zona sopraclaveare si trova mediamente al di sopra della clavicola;
questa regione è importante per il linfonodo che è possibile repere al di sopra
della clavicola, che è sentinella per eventuali linfoadenopatie riconducibili a
lesioni neoplastiche polmonari, aspetto questo rilevante ai fini diagnostici.
La regione posteriore comprende:
a) la fossetta suboccipitale, che è quella depressione che riusciamo
facilmente a percepire ponendo la mano dietro la nuca;
b) i bordi esterni del muscolo trapezio dove si inseriscono appunto le
inserzioni del muscolo;
c) la vertebra prominente o 7° vertebra cervicale, detta dal volgo "la
noce del collo", da cui in gergo per indicare traumi violenti si dice scherzando
che ci si è rotti "la noce del collo" (!).
Prima di procede con l'ispezione, bisogna scoprire interamente il collo, perché più superficie abbiamo allo
scoperto più possiamo trovare dei piccoli indizi che sicuramente ci saranno
utili anche per sospettare una eventuale diagnosi; occorre avere una sufficiente illuminazione.
Il paziente va visitato in stazione eretta, in stazione supina e
posizione seduta perché con le diverse posizioni possiamo avere un apprezzamento diverso
delle varie strutture e quindi una maggior percezione di alcune regioni.
I momenti della visita del collo sono:
Ispezione:
paziente seduto o in piedi, col
collo in iperestensione per valutare eventuali tumefazioni (posizione di
attenti, con la testa tesa, leggermente in indietro.
Il paziente può essere
seduto o in piedi, il medico deve porsi o posteriormente o anteriormente
rispetto al paziente, che deve essere ben scoperto.
L'ispezione è importante
perché oltre tutte quelle condizioni estremamente visibili, come gozzo o
tumefazioni importanti, all'ispezione è possibile rilevare eventuali iperemie
che possono essere dovute ad infiammazione, eventuali linfoadenomegalie o eventuali cicatrici (a seconda
della localizzazione della cicatrice possiamo avere il sospetto dell'intervento
che ha subito il paziente e di conseguenza spesso l'intervento può essere
collegato alla patologia che il paziente riferisce).
Palpazione: essa va eseguita con i muscoli morbidi,
evitando che i muscoli siano in tensione, quindi far flettere il capo in avanti,
in dietro o lateralmente a seconda della zona da esplorare. Sicuramente essa
rappresenta lo step più importante nell'ambito dell'esame
obiettivo semeiologico in quanto grazie alla palpazione noi possiamo avere
accortezza e trovare in alcuni casi la diagnosi definitiva della patologia del
paziente.
Bisogna evitare che i muscoli siano in tensione poiché se il muscolo è
contratto (soprattutto lo sternocleidomastoideo) non possiamo andare ad
apprezzare quell'area, far flettere il capo per far assumere più posizioni
possibili e quindi andare a studiare delle zone che normalmente non potrebbero
essere reperibili (e far flettere il capo quindi a seconda della zona da
esplorare).
Auscultazione: fonendoscopio a livello dei grossi vasi (aa. carotidi,
vv, giugulari) per
valutare rumori o soffi vascolari e rumori respiratori. Rispetto alle prime due
è una fase marginale dell'esame obiettivo. Attraverso il fonendoscopio possiamo
avere accortezza essenzialmente di due parametri: da una parte quelle che
possono essere anomalie vascolari (attraverso l'auscultazione delle carotidi e
delle giugulari) e quindi individuare rumori o soffi che possono essere più che
altro indicazioni di una anomalia cardiaca, oppure ancora, ricordiamo che,
soprattutto nel gozzo, la percezione di soffi a ridosso o in prossimità del
gozzo, ponendo appunto il fonendoscopio sopra la tiroide, può essere indice di ipervascolarizzazione e
quindi sicuramente di malignità. Quindi per questo può essere importante, anche
se ha comunque un ruolo marginale.
Percussione: è chiaro che ispezione, palpazione e auscultazione possono avere un
peso importante nella semeiotica del collo, mentre per quanto riguarda la
percussione ci rendiamo conto come in realtà questa ha un interesse limitato,
quindi può esserci utile soltanto in ambito tiroideo, ma si tratterà di un esame
assolutamente secondario.
Principali alterazioni
patologiche a carico del collo:
*Alterazioni della conformazione del collo o di Madelung: accumulo adiposo in sede
nucale e laterale; collo proconsolare: aumento uniforme del collo per
linfoadenomegalie laterocervicali; Sd. Di Klippel-Feil: riduzione numerica delle
vertebre cervicali)
* Difetti di postura e di movimento: torcicollo congenito o acquisito, danza e
stenosi delle carotidi, danza delle giugulari;
* Tumefazioni a livello di linfonodi, vasi, ghiandole salivari, tiroide, timo,
cute, esofago e muscoli del collo causate prevalentemente da infiammazioni o
tumori)
* Soluzioni di continuo, fistole più frequentemente nella regione anteriore o
laterale, tracheostomia)
Le fistole sono comunicazioni anomale che non dovrebbero esserci o tra due
cavità o tra una cavità e l'esterno; possono essere il risultato di processi
infiammatori e processi infettivi o di altre anomalie.
I linfonodi sono strutture deputate al drenaggio della linfa, rappresentano dei
filtri, e quindi aumentano di dimensioni e si alterano come conformazione nel
momento in cui sono presenti delle infezioni, delle
infiammazioni o delle neoplasie.
Quindi è importante andare a ricercarli e
saperli studiare proprio perché si tratta di un esame immediato, che può essere
fatto in pochi secondi e che in alcuni casi ci consente di indirizzare il
pensiero verso una diagnosi definitiva.
Le principali stazioni linfonodali che
interessano la regione testa-collo sono le occipitali, le preauricolari,
parotidi, cervicali superficiali (più facilmente apprezzabili, che anche noi
riusciamo a palpare) e cervicali profondi, buccali, sottomentonieri e
sottomandibolari. Perché è
importante conoscere la localizzazione delle stazioni linfonodali? Perché nel
momento in cui ci accorgiamo che uno di questi linfonodi aumenta di dimensioni o
cambia la sua conformazione anatomica, sappiamo che l'interessamento di quella
stazione piuttosto che di un'altra può già indirizzarci verso la neoplasia o
l'infezione, cioè ci dà un indice della patologia.
I linfonodi parotidei sono chiamati così perché si trovano immediatamente al di
sopra della ghiandola parotide. Sono strutture linfonodali che si alterano o in
seguito ad infezione o per metastasi che provengono, che drenano quindi, da
queste regioni anatomiche: volto, cavo orale, faringe, cavità nasali, ghiandole
salivari, laringe. Nel momento in cui quindi noi vediamo delle alterazioni che
riguardano questo tipo di linfonodo, molto probabilmente la patologia è da
andare a ricercare a livello di una di queste strutture.
I linfonodi cervicali superficiali hanno una posizione centrale nel collo, sono
quelli più facilmente palpabili, e in questo caso le regioni da cui appunto
drenano sono le regioni che interessano la maggior parte del collo e quindi sono
sicuramente i più importanti.
I linfonodi sovraclaveari diventano palpabili dietro l'inserzione del muscolo
sternocleidomastoideo; qui confluiscono le vie linfatiche provenienti dal
tronco, dal braccio, dal torace e dalla mammella. Sono i linfonodi quindi che
andrete a palpare insieme a quelli ascellari nel momento in cui avrete un
sospetto di tumore alla mammella, quindi la palpazione senologica associata a
una positività per i linfonodi può essere di per sé motivo di diagnosi.
Metastasi sovraclaveari destra e sinistra: la particolarità di questi linfonodi
è che nonostante siano simmetrici, un interessamento della porzione di destra
può porre il sospetto di una neoplasia polmonare, l'interessamento di sinistra
di una patologia di interesse prevalentemente endoaddominale.
Il coinvolgimento dei linfonodi latero-cervicali riduce la possibilità di
guarigione del 50%: questo vuol dire che se noi abbiamo un tumore (o che può
interessare direttamente la regione testa-collo o può essere in altre regioni
anatomiche), nel momento in cui si ha positività per questo tipo di linfonodi
nel 50% dei casi la prognosi sarà sicuramente severa, quindi non si ha
possibilità di guarigione.
Come deve essere un linfonodo normalmente e come si presenta, invece, quando
questo è patologico?
Normalmente i linfonodi sono di piccole dimensioni (da
pochi mm a lem), hanno una forma allungata, una consistenza elastica e
normalmente dovrebbero essere mobili sia sui piani superficiali sia sui piani
profondi.
Inoltre, una caratteristica che può sembrare strana, ma in realtà non
lo è, è che un linfonodo sano, se palpato in maniera violenta, può creare un
dolore che un linfonodo patologico assolutamente non crea (o che crea in
condizioni particolari).
Se abbiamo un linfonodo patologico dobbiamo discriminare se questo sia alterato
o per condizioni di reattività (condizioni infiammatorie o infettive) oppure se
si tratta effettivamente di un linfonodo neoplastico (una neoplasia che può
nascere e svilupparsi all'interno del linfonodo stesso, quindi un linfoma,
oppure una neoplasia secondaria, si può parlare quindi di metastasi, che nasce
in una sede e solo in un secondo momento si irradia e arriva a livello del
linfonodo).
All'esame semeiologico si parla di una condizione di reattività: i linfonodi
reattivi sono dei linfonodi assolutamente benigni, in questo caso le dimensioni
difficilmente superano 1,5 cm (quindi un aumento modesto), rimangono mobili,
possono essere dolenti, ma la dolorabilità cessa al cessare della palpazione.
Mentre i linfonodi neoplastici sono dei linfonodi che hanno dimensioni molto
aumentate (possono superare i 2/3cm, quindi un aumento importante), la
consistenza può essere duro-lignea (metastasi) o duro-elastica (linfoma,
primitivo, che nasce nel linfonodo stesso).
Un'altra caratteristica dei
linfonodi maligni è la mancanza di mobilità, che non si ha né sui piani
superficiali né sui piani profondi.
Dolorabilità dei linfonodi: normalmente i linfonodi non sono dolenti nel caso
delle neoplasie, mentre diventano dolenti soltanto quando la crescita del
linfonodo è particolarmente rapida e di conseguenza non si ha l'assestamento
delle regioni circostanti, e quindi alla palpazione può provocare una forte dolorabilità (ma generalmente la mancanza di dolorabilità è indice di
malignità).
Dopo aver svolto un esame obiettivo ci sono degli step che devono essere
eseguiti per poter avere una diagnosi di conferma.
Dopo l'esame semeiologico uno
può avere il sospetto o essere abbastanza certo, però è sempre opportuno
continuare le indagini, soprattutto quando la condizione non è risolvibile
(quale un banale linfonodo reattivo il quale, essendo provocato da infezione o
infiammazione, si risolve con l'infiammazione e l'infezione), e quindi si
procede con:
Ecografia: ci permette di discriminare al meglio le dimensioni del linfonodo,
perché alla palpazione possiamo avere dei riferimenti che sono sicuramente poco
precisi, invece con l'ecografia possiamo avere una dimensione certa.
TAC, RMN, PET-TAC, linfoscintigrafia: sono metodiche che non si limitano a uno
studio linfonodale, perché quando si ricorre a una TAC o alla RMN si vuole
effettivamente valutare o la neoplasia di partenza o le eventuali localizzazioni
delle aree metastatiche. Quindi si va a vedere nell'insieme prima la regione
toracica, ma poi si continua con una TAC Total body per vedere l'entità della
neoplasia di partenza.
Abbiamo visto come la
progressione della patologia sia correlata al grado di interessamento delle
stazioni linfonodali (sia al numero di linfonodi coinvolti, sia alle regioni in
cui tali linfonodi si trovano).
Se ad esempio consideriamo un tumore alla
mammella l'interessamento dei linfonodi ascellari è un conto, mentre se, sempre
nell'ambito di un tumore alla mammella, oltre agli ascellari verranno coinvolti
anche i linfonodi cervicali, sicuramente questo è un indice di una
neoplasia
severa, che indica un grado di metastasi estremamente avanzato, quindi
condiziona la prognosi.
Ci sono due metodi
per poter agire chirurgicamente:
- radicale
- selettivo
Con un intervento radicale: svuotamento
completo del canale cervicale.
Quali potrebbero essere le conseguenze?
Compromette l'integrità delle strutture (nervo, giugulare,
sternocleidomastoideo), infezione (al paziente mancano i linfonodi per poter
reagire), edema importante (viene meno il drenaggio), un'altra condizione che
non è patologica, ma che può incidere sullo stato psicologico, è che i pazienti,
dopo lo svuotamento del collo, sono molto mutilati, cioè presentano delle grosse
cicatrici.
Con l'asportazione radicale viene ridotto al minimo il rischio, in
quanto, avendo eliminato ciò che c'era da eliminare, chiaramente migliora
notevolmente la prognosi anche dal punto di vista neoplastico; però, come
abbiamo visto, ci possono essere peggioramenti che riguardano altri piani.
Con
un intervento selettivo, viceversa, si interviene in maniera selettiva, evitando
di deturpare la fisionomia.
Questo tipo di intervento
chirurgico viene adottato soltanto negli ultimi decenni, infatti prima, a
prescindere dall'entità della neoplasia e dall'interessamento linfonodale, i
linfonodi venivano eliminati per intero, senza discriminare tra quello che poteva essere
sicuramente interessato e quello che probabilmente non lo era.
Durante l'intervento chirurgico,
in tempo reale, sono studiati i lindonodi, mediante il riscontro del linfonodo sentinella e poi eventualmente si
vanno a rimuovere i diversi piani sino a quando non si raggiungono dei linfonodi
sani.
Il linfonodo sentinella cos'è?
Nel momento in cui c'è una neoplasia (in
questo caso nella regione testa-collo, ma vale per tutti i tipi di neoplasia,
anche addominali), nel momento in cui si riscontra un tumore di qualsiasi tipo
si va a vedere il linfonodo sentinella, ovvero il primo linfonodo al quale
arriva il drenaggio linfatico proveniente dall'area neoplastica.
Nel momento in
cui il linfonodo sentinella risulta essere interessato dalla condizione
neoplastica sicuramente la neoplasia si trova già in uno stadio di metastasi, quindi uno stadio
avanzato. Se il linfonodo non è interessato sarebbe inutile procedere con
l'intervento chirurgico, sicuramente un intervento impegnativo e quindi andare a
cercare i linfonodi e rimuoverli.
Se il linfonodo è interessato dovrà essere
rimosso, valutato istologicamente, ma bisogna ricercare gli altri linfonodi che
eventualmente potrebbero essere coinvolti. Quindi sul piano prognostico e
chirurgico il linfonodo sentinella rappresenta il linfonodo di riferimento.
Per poter avere un'idea di come deve essere eseguita una linfoadenectomia, ci
sono dei riferimenti cioè i criteri di Robbins: nel momento in cui abbiamo una
neoplasia che interessa una determinata regione anatomica, quali piani
linfonodali dobbiamo andare a rimuovere?
Argomenti semeiotica