Semeiotica del collo

Anatomia

Il collo può essere diviso generalmente in tre aree:
Regione anteriore: si divide in una regione sopraioidea e una sottoioidea, quindi prendiamo come riferimento l'osso ioide.
-La regione sopraioidea va dal margine superiore dell'osso ioide sino alla sinfisi mentoniera;

-La regione sottoioidea va dal margine inferiore dell'osso ioide sino alla giugulare. Chiaramente, lo vedete anche dalla figura, la sottoioidea è l'area in cui è localizzare la tiroide; la regione laterale, invece, rappresenta l'area importanti per quanto riguarda la locazione dei grossi vasi (carotidi) oppure per quanto riguarda le stazioni linfonodali della regione laterocervicale. Possiamo distinguere zona sottomascellare, zona carotidea e zona sopraclaveare:

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-La zona sottomandibolare è sita al di sotto della mandibola;
-La zona carotidea invece è costituita dalla proiezione del muscolo sternocleidomastoideo (un muscolo che parte a livello della regione mastoidea e che prende invece poi attacco a livello della clavicola e dello sterno);
- La zona sopraclaveare si trova mediamente al di sopra della clavicola; questa regione è importante per il linfonodo che è possibile repere al di sopra della clavicola, che è sentinella per eventuali linfoadenopatie riconducibili a lesioni neoplastiche polmonari, aspetto questo rilevante ai fini diagnostici.
- La regione posteriore comprende:
a) la fossetta suboccipitale, che è quella depressione che riusciamo facilmente a percepire ponendo la mano dietro la nuca;
b) i bordi esterni del muscolo trapezio dove si inseriscono appunto le inserzioni del muscolo;
c) la vertebra prominente o 7° vertebra cervicale, detta dal volgo "la noce del collo", da cui in gergo per indicare traumi violenti si dice scherzando che ci si è rotti "la noce del collo" (!).

Esame obiettivo del collo

Prima di procede con l'ispezione, bisogna scoprire interamente il collo, perché più superficie abbiamo allo scoperto più possiamo trovare dei piccoli indizi che sicuramente ci saranno utili anche per sospettare una eventuale diagnosi; occorre avere una sufficiente illuminazione. Il paziente va visitato in stazione eretta, in stazione supina e posizione seduta perché con le diverse posizioni possiamo avere un apprezzamento diverso delle varie strutture e quindi una maggior percezione di alcune regioni.
I momenti della visita del collo sono:

Ispezione: paziente seduto o in piedi, col collo in iperestensione per valutare eventuali tumefazioni (posizione di attenti, con la testa tesa, leggermente in indietro. Il paziente può essere seduto o in piedi, il medico deve porsi o posteriormente o anteriormente rispetto al paziente, che deve essere ben scoperto. L'ispezione è importante perché oltre tutte quelle condizioni estremamente visibili, come gozzo o tumefazioni importanti, all'ispezione è possibile rilevare eventuali iperemie che possono essere dovute ad infiammazione, eventuali linfoadenomegalie o eventuali cicatrici (a seconda della localizzazione della cicatrice possiamo avere il sospetto dell'intervento che ha subito il paziente e di conseguenza spesso l'intervento può essere collegato alla patologia che il paziente riferisce).
Palpazione: essa va eseguita con i muscoli morbidi, evitando che i muscoli siano in tensione, quindi far flettere il capo in avanti, in dietro o lateralmente a seconda della zona da esplorare. Sicuramente essa rappresenta lo step più importante nell'ambito dell'esame obiettivo semeiologico in quanto grazie alla palpazione noi possiamo avere accortezza e trovare in alcuni casi la diagnosi definitiva della patologia del paziente. Bisogna evitare che i muscoli siano in tensione poiché se il muscolo è contratto (soprattutto lo sternocleidomastoideo) non possiamo andare ad apprezzare quell'area, far flettere il capo per far assumere più posizioni possibili e quindi andare a studiare delle zone che normalmente non potrebbero essere reperibili (e far flettere il capo quindi a seconda della zona da esplorare).• Auscultazione: fonendoscopio a livello dei grossi vasi (aa. carotidi, vv, giugulari) per valutare rumori o soffi vascolari e rumori respiratori. Rispetto alle prime due è una fase marginale dell'esame obiettivo. Attraverso il fonendoscopio possiamo avere accortezza essenzialmente di due parametri: da una parte quelle che possono essere anomalie vascolari (attraverso l'auscultazione delle carotidi e delle giugulari) e quindi individuare rumori o soffi che possono essere più che altro indicazioni di una anomalia cardiaca, oppure ancora, ricordiamo che, soprattutto nel gozzo, la percezione di soffi a ridosso o in prossimità del gozzo, ponendo appunto il fonendoscopio sopra la tiroide, può essere indice di ipervascolarizzazione e quindi sicuramente di malignità. Quindi per questo può essere importante, anche se ha comunque un ruolo marginale.
Percussione: è chiaro che ispezione, palpazione e auscultazione possono avere un peso importante nella semeiotica del collo, mentre per quanto riguarda la percussione ci rendiamo conto come in realtà questa ha un interesse limitato, quindi può esserci utile soltanto in ambito tiroideo, ma si tratterà di un esame assolutamente secondario.

Principali alterazioni patologiche a carico del collo:
*A Iterazioni della conformazione del collo o di Madelung: accumulo adiposo in sede nucale e laterale; collo proconsolare: aumento uniforme del collo per linfoadenomegalie laterocervicali; Sd. Di Klippel-Feil: riduzione numerica delle vertebre cervicali)
* Difetti di postura, e di movimento torcicollo congenito o acquisito, danza e stenosi delle carotidi, danza delle giugulari;
* Tumefazioni a livello di linfonodi, vasi, ghiandole salivari, tiroide, timo, cute, esofago e muscoli del collo causate prevalentemente da infiammazioni o tumori)
* Soluzioni di continuo, fistole più frequentemente nella regione anteriore o laterale, tracheostomia)
 Le fistole sono comunicazioni anomale che non dovrebbero esserci o tra due cavità o tra una cavità e l'esterno; possono essere il risultato di processi infiammatori e processi infettivi o di altre anomalie.

Stazioni linfonodali

 I linfonodi sono strutture deputate al drenaggio della linfa, rappresentano dei filtri, e quindi aumentano di dimensioni e si alterano come conformazione nel momento in cui sono presenti delle infezioni, delle infiammazioni o delle neoplasie. Quindi è importante andare a ricercarli e saperli studiare proprio perché si tratta di un esame immediato, che può essere fatto in pochi secondi e che in alcuni casi ci consente di indirizzare il pensiero verso una diagnosi definitiva. Le principali stazioni linfonodali che interessano la regione testa-collo sono le occipitali, le preauricolari, parotidi, cervicali superficiali (più facilmente apprezzabili, che anche noi riusciamo a palpare) e cervicali profondi, buccali, sottomentonieri e sottomandibolari. Perché è importante conoscere la localizzazione delle stazioni linfonodali? Perché nel momento in cui ci accorgiamo che uno di questi linfonodi aumenta di dimensioni o cambia la sua conformazione anatomica, sappiamo che l'interessamento di quella stazione piuttosto che di un'altra può già indirizzarci verso la neoplasia o l'infezione, cioè ci dà un indice della patologia. I linfonodi parotidei sono chiamati così perché si trovano immediatamente al di sopra della ghiandola parotide. Sono strutture linfonodali che si alterano o in seguito ad infezione o per metastasi che provengono, che drenano quindi, da queste regioni anatomiche: volto, cavo orale, faringe, cavità nasali, ghiandole salivari, laringe. Nel momento in cui quindi noi vediamo delle alterazioni che riguardano questo tipo di linfonodo, molto probabilmente la patologia è da andare a ricercare a livello di una di queste strutture.
I linfonodi cervicali superficiali hanno una posizione centrale nel collo, sono quelli più facilmente palpabili, e in questo caso le regioni da cui appunto drenano sono le regioni che interessano la maggior parte del collo e quindi sono sicuramente i più importanti.
I linfonodi sovraclaveari diventano palpabili dietro l'inserzione del muscolo sternocleidomastoideo; qui confluiscono le vie linfatiche provenienti dal tronco, dal braccio, dal torace e dalla mammella. Sono i linfonodi quindi che andrete a palpare insieme a quelli ascellari nel momento in cui avrete un sospetto di tumore alla mammella, quindi la palpazione senologica associata a una positività per i linfonodi può essere di per sé motivo di diagnosi. Metastasi sovraclaveari destra e sinistra: la particolarità di questi linfonodi è che nonostante siano simmetrici, un interessamento della porzione di destra può porre il sospetto di una neoplasia polmonare, l'interessamento di sinistra di una patologia di interesse prevalentemente endoaddominale.
Il coinvolgimento dei linfonodi latero-cervicali riduce la possibilità di guarigione del 50%: questo vuol dire che se noi abbiamo un tumore (o che può interessare direttamente la regione testa-collo o può essere in altre regioni anatomiche), nel momento in cui si ha positività per questo tipo di linfonodi nel 50% dei casi la prognosi sarà sicuramente severa, quindi non si ha possibilità di guarigione.
Come deve essere un linfonodo normalmente e come si presenta, invece, quando questo è patologico? Normalmente i linfonodi sono di piccole dimensioni (da pochi mm a lem), hanno una forma allungata, una consistenza elastica e normalmente dovrebbero essere mobili sia sui piani superficiali sia sui piani profondi. Inoltre, una caratteristica che può sembrare strana, ma in realtà non lo è, è che un linfonodo sano, se palpato in maniera violenta, può creare un dolore che un linfonodo patologico assolutamente non crea (o che crea in condizioni particolari). Se abbiamo un linfonodo patologico dobbiamo discriminare se questo sia alterato o per condizioni di reattività (condizioni infiammatorie o infettive) oppure se si tratta effettivamente di un linfonodo neoplastico (una neoplasia che può nascere e svilupparsi all'interno del linfonodo stesso, quindi un linfoma, oppure una neoplasia secondaria, si può parlare quindi di metastasi, che nasce in una sede e solo in un secondo momento si irradia e arriva a livello del linfonodo).
All'esame semeiologico si parla di una condizione di reattività: i linfonodi reattivi sono dei linfonodi assolutamente benigni, in questo caso le dimensioni difficilmente superano 1,5 cm (quindi un aumento modesto), rimangono mobili, possono essere dolenti, ma la dolorabilità cessa al cessare della palpazione. Mentre i linfonodi neoplastici sono dei linfonodi che hanno dimensioni molto aumentate (possono superare i 2/3cm, quindi un aumento importante), la consistenza può essere duro-lignea (metastasi) o duro-elastica (linfoma, primitivo, che nasce nel linfonodo stesso). Un'altra caratteristica dei linfonodi maligni è la mancanza di mobilità, che non si ha né sui piani superficiali né sui piani profondi.
Dolorabilità dei linfonodi: normalmente i linfonodi non sono dolenti nel caso delle neoplasie, mentre diventano dolenti soltanto quando la crescita del linfonodo è particolarmente rapida e di conseguenza non si ha l'assestamento delle regioni circostanti, e quindi alla palpazione può provocare una forte dolorabilità (ma generalmente la mancanza di dolorabilità è indice di malignità).
 Dopo aver svolto un esame obiettivo ci sono degli step che devono essere eseguiti per poter avere una diagnosi di conferma. Dopo l'esame semeiologico uno può avere il sospetto o essere abbastanza certo, però è sempre opportuno continuare le indagini, soprattutto quando la condizione non è risolvibile (quale un banale linfonodo reattivo il quale, essendo provocato da infezione o infiammazione, si risolve con l'infiammazione e l'infezione), e quindi si procede con:
Ecografia: ci permette di discriminare al meglio le dimensioni del linfonodo, perché alla palpazione possiamo avere dei riferimenti che sono sicuramente poco precisi, invece con l'ecografia possiamo avere una dimensione certa.
TAC, RMN, PET-TAC, linfoscintigrafia: sono metodiche che non si limitano a uno studio linfonodale, perché quando si ricorre a una TAC o alla RMN si vuole effettivamente valutare o la neoplasia di partenza o le eventuali localizzazioni delle aree metastatiche. Quindi si va a vedere nell'insieme prima la regione toracica, ma poi si continua con una TAC Total body per vedere l'entità della neoplasia di partenza.
 
Qual è l'approccio nel caso di interessamento linfonodale? Abbiamo visto come la progressione della patologia sia correlata al grado di interessamento delle stazioni linfonodali (sia al numero di linfonodi coinvolti, sia alle regioni in cui tali linfonodi si trovano). Se ad esempio consideriamo un tumore alla mammella l'interessamento dei linfonodi ascellari è un conto, mentre se, sempre nell'ambito di un tumore alla mammella, oltre agli ascellari verranno coinvolti anche i linfonodi cervicali, sicuramente questo è un indice di una neoplasia severa, che indica un grado di metastasi estremamente avanzato, quindi condiziona la prognosi. Chirurgicamente come si interviene? Ci sono due metodi per poter agire chirurgicamente: Con un intervento radicale: svuotamento completo del canale cervicale. Quali potrebbero essere le conseguenze? Compromette l'integrità delle strutture (nervo, giugulare, sternocleidomastoideo), infezione (al paziente mancano i linfonodi per poter reagire), edema importante (viene meno il drenaggio), un'altra condizione che non è patologica, ma che può incidere sullo stato psicologico, è che i pazienti, dopo lo svuotamento del collo, sono molto mutilati, cioè presentano delle grosse cicatrici. Con l'asportazione radicale viene ridotto al minimo il rischio, in quanto, avendo eliminato ciò che c'era da eliminare, chiaramente migliora notevolmente la prognosi anche dal punto di vista neoplastico; però, come abbiamo visto, ci possono essere peggioramenti che riguardano altri piani. Con un intervento selettivo, viceversa, si interviene in maniera selettiva, evitando di deturpare la fisionomia. Questo tipo di intervento chirurgico viene adottato soltanto negli ultimi decenni, infatti prima, a prescindere dall'entità della neoplasia e dall'interessamento linfonodale, i linfonodi venivano eliminati per intero, senza discriminare tra quello che poteva essere sicuramente interessato e quello che probabilmente non lo era.  Durante l'intervento chirurgico, in tempo reale, sono studiati i lindonodi, mediante il riscontro del linfonodo sentinella e poi eventualmente si vanno a rimuovere i diversi piani sino a quando non si raggiungono dei linfonodi sani. Il linfonodo sentinella cos'è? Nel momento in cui c'è una neoplasia (in questo caso nella regione testa-collo, ma vale per tutti i tipi di neoplasia, anche addominali), nel momento in cui si riscontra un tumore di qualsiasi tipo si va a vedere il linfonodo sentinella, ovvero il primo linfonodo al quale arriva il drenaggio linfatico proveniente dall'area neoplastica. Nel momento in  cui il linfonodo sentinella risulta essere interessato dalla condizione neoplastica sicuramente la neoplasia si trova già in uno stadio di metastasi, quindi uno stadio avanzato. Se il linfonodo non è interessato sarebbe inutile procedere con l'intervento chirurgico, sicuramente un intervento impegnativo e quindi andare a cercare i linfonodi e rimuoverli. Se il linfonodo è interessato dovrà essere rimosso, valutato istologicamente, ma bisogna ricercare gli altri linfonodi che eventualmente potrebbero essere coinvolti. Quindi sul piano prognostico e chirurgico il linfonodo sentinella rappresenta il linfonodo di riferimento. Per poter avere un'idea di come deve essere eseguita una linfoadenectomia, ci sono dei riferimenti cioè i criteri di Robbins: nel momento in cui abbiamo una neoplasia che interessa una determinata regione anatomica, quali piani linfonodali dobbiamo andare a rimuovere?
 

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