Il fatto.
Una professionista aveva una figlia per certi versi anoressica ma anche bulimica: lei disconosceva la problematica e pensava di curarla parlando col suo medico di famiglia! In realtà la ragazza che era bella ma magrissima fino all'esasperazione, con le costole che le si potevano contare, fingeva di mangiare davanti alla madre iperprotettiva e poi vomitava di nascosto.
Anzi, esorcizzava la sua condizione di bulimica, continuando a preparare dolci e creme speciali, che poi fingeva di consumare, solo per fare "spettacolo".
Senza nulla togliere al medico di famiglia, la cura dell'anoressia è possibile quando ci si è resi conto di dover combattere un nemico spietato, implacabile ed inesorabile. La cura è possibile ma deve essere affidata a mani esperte: lo psicologo, lo psichiatra, l'internista, talora rivolgendosi anche a cliniche attrezzate ad hoc. Addirittura a noi che le spiegavamo il problema, la stessa signora ci snobbava, ritenendo che non fossimo all'altezza del problema.
Ricordiamo che la cura è possibile ma che occorre non sottovalutare il nemico: l'anoressia.
L'anoressia
Il disturbo alimentare degli adolescenti
La fame compulsiva
Evitate sempre i ciarlatani: rivolgetevi a professionisti seri e coscienziosi di conclamata esperienza, possibilmente. In un altro caso che ci è capitato in ospedale, sbagliavamo noi, poichè pensavano di trovarci di fronte ad una classica ragazza anoressica, ma il problema era diverso: si trattava piuttosto di una sindrome da malassorbimento, correlata a malattie infiammatorie intestinali, complicata da stenosi ricorrenti del tubo digestivo, con inadeguata canalizzazione.
Quindi occorre aprire gli occhi come dice il mio primario e che il Signore ci aiuti, ma detto in dialetto siciliano!
L'anoressia nervosa è caratterizzata dal rifiuto di mantenere il peso al livello uguale o superiore al minimo normale. La malattia è stato stimato avere un'incidenza media nella popolazione generale di 19/100.000 all'anno nelle donne e di 2/100.000 all'anno per gli uomini. I valori più alti si riscontrano nelle giovani adolescenti (13-19 anni), con 50,8 casi ogni 100.000 anno. Si tratta di individui perfezionisti, con autostima negativa ed estrema remissività. Un individuo si definisce anoressico quando il peso è inferiore all'85% del peso atteso per età e altezza oppure quando l'indice di massa corporea (peso/altezza in m al quadrato) è <17,5 kg/m.2
Anoressia significa anche un'eccessivo timore di ingrassare, timore spropositato, che va contro ogni logica per cui il paziente con anoressia finisce per uccidersi e per avere una sua influenza negativa sulla sua salute, fino al quadro di amenorrea se è donna. I quadri clinici sono due:
a) Il paziente si alimenta e poi va a procurarsi il vomito
b) Il paziente non ha appetito
L'eziologia dell'anoressia nervosa è stata associata a problematiche connesse con disturbi psicologici e psichiatrici del soggetto in età evolutiva, a fattori familiari, biologici, sociali e culturali. Si è visto che l'anoressia nervosa è associata a una storia di anoressia accaduta in famiglia e/o a bulimia nervosa, depressione, disturbo d'ansia generalizzato, disturbo ossessivo-compulsivo o disturbo ossessivo di personalità. La malattia ha un'ereditarietà studiata sui gemelli che è del 58%, con la restante variabilità probabilmente dovuta al vivere in ambienti diversi, poiché occorre tenere conto del fattore ambientale.
Gli obiettivi che si prefigge la cura sono:
Ristabilire la salute fisica (peso all'interno dell'intervallo di normalità e
non postumi dell'inedia, per esempio mestruazioni regolari, massa ossea
normale),
Ristabilire i normali schemi di alimentazione e i normali atteggiamenti nei
riguardi del peso e della forma senza alcuna comorbilità psichiatrica
addizionale
Risolvere i quadri psichiatrici di depressione, ansia, disturbo
ossessivo-compulsivo);
Ridurre l'impatto della malattia sulle attività sociali e sulla qualità della
vita.
Esistono prove limitate a sostegno dell'efficacia della psicoterapia da sola, anche se va precisato che un buon sostegno psicologico è importante nel recupero sociale del soggetto anoressico, psicoterapia che va affidata a mani esperte. Esiste solo qualche studio che ha rilevato miglioramenti significativi, in termini di recupero ponderale e di numero di soggetti classificati come guariti, con alcune psicoterapie rispetto al trattamento usuale.
L'accettabilità del trattamento variava da studio a studio. L'insuccesso nel coinvolgimento del trattamento e l'abbandono precoce della terapia vanno dal 5% al 33% da studio a studio
Tra i farmaci ritenuti più efficaci abbiamo l'amitriptilina e la fluoxetina. Uno studio ha confrontato fluoxetina (60 mg) e placebo, utilizzando come variabile di esito la durata (media 36 giorni) del trattamento in regime di ricovero (che comprendeva psicoterapia individuale e di gruppo). Nel gruppo della fluoxetina si sono registrati 2 ritiri precoci. Lo studio non ha rilevato alcuna differenza significativa tra i gruppi in termini di aumento di peso, atteggiamento connesso all'alimentazione o sintomi depressivi. Un ulteriore studio, che ha posto a confronto amitriptilina, ciproeptadina e placebo, non ha rilevato alcuna differenza significativa fra i trattamenti. Gli studi esaminati erano tutti di breve durata. L'allungamento dell'intervallo QT potrebbe essere associato a un incremento del rischio di tachicardia ventricolare, torsioni di punta e morte improvvisa
Non esistono dati affidabili circa l'indicazione dei farmaci neurolettici.
Uno studio randomizzato non ha rilevato alcun miglioramento nel recupero di peso con l'aggiunta di zinco nella dieta di soggetti in regime di ricovero.
Uno studio randomizzato condotto su pazienti ambulatoriali e 2 studi randomizzati condotti in regime di ricovero non hanno rilevato alcuna differenza significativa tra ciproeptadina e placebo in termini di aumento ponderale.
Non vi sono prove affidabili di superiorità o inferiorità del trattamento ambulatoriale rispetto a quello in regime di ricovero nei soggetti che non sono ammalati così gravemente da giustificare un intervento d'emergenza. Abbiamo identificato una revisione sistematica (data della ricerca 1999) che ha confrontato il trattamento ospedaliero con quello ambulatoriale. La revisione ha identificato uno studio randomizzato con follow up di 5 anni.
Novanta soggetti con diagnosi di anoressia nervosa (età media 22 anni, calo ponderale 26% del peso medio della popolazione di confronto, durata media 3,2 anni) sono stati assegnati in maniera casuale a 4 gruppi di trattamento: trattamento in regime di ricovero, trattamento ambulatoriale (terapia individuale e familiare ), terapia di gruppo per pazienti ambulatoriali e solo follow up.
Gli esaminatori non erano in cieco riguardo al trattamento ricevuto dai soggetti. La compliance al trattamento assegnato era significativamente differente da gruppo a gruppo: trattamento in regime di ricovero 18 su 30 (60%); trattamento ambulatoriale (terapia individuale e familiare) 18 su 20 (90%); psicoterapia di gruppo per pazienti ambulatoriali 17 su 20 (85%) e solo intervista di valutazione 20 su 20 (100%).
L'accettazione del trattamento era significativamente differente fra trattamento ambulatoriale e trattamento in regime di ricovero (rischio relativo 1,46, limiti di confidenza al 95% da 1,06 a 2,0). Anche l'accettazione media della proposta terapeutica variava da gruppo a gruppo (20 settimane di trattamento in regime di ricovero, 9 sedute per pazienti ambulatoriali e 5 sedute di gruppo). Nel gruppo sottoposto al solo follow up 6 soggetti nel primo anno non avevano ricevuto alcun tipo di trattamento, mentre gli altri erano stati trattati altrove (6 erano stati trattati in regime di ricovero, 5 avevano ricevuto un trattamento ospedaliero come pazienti esterni, 3 avevano contatti almeno settimanali con il loro medico di medicina generale). Sei soggetti appartenenti a questo gruppo avevano trascorso quasi l'intero anno in trattamento. Non c'era alcuna differenza tra i 4 gruppi per quanto riguardava il peso medio a 1, 2 e 5 anni o sulla base dei punteggi globali della scala di Morgan e Russell.
La percentuale di soggetti che ha raggiunto un buon esito con trattamento in regime di ricovero era il 17% (5/29) a 2 anni e il 33% (9/27) a 5 anni; con il trattamento ambulatoriale (terapia individuale e familiare) il 20% (4/20) a 2 anni e il 47% (8/17) a 5 anni; con la psicoterapia di gruppo per pazienti ambulatoriali il 26% (5/19) a 2 anni e il 53% (10/19) a 5 anni; infine, con il solo follow up e intervista di valutazione il 10% (2/20) a 2 anni e il 32% (6/19) a 5 anni.
Uno studio randomizzato di piccole dimensioni non ha rilevato alcun chiaro effetto positivo della cisapride.
Non abbiamo identificato alcuna prova valida degli effetti del trattamento ormonale sui tassi di frattura. Uno studio randomizzato di piccole dimensioni non ha documentato alcun effetto della somministrazione di estrogeni sulla densità minerale ossea.