I più recenti indirizzi in traumatologia privilegiano la ripresa funzionale, rispetto al ripristino dell'integrità anatomica.
Le indicazioni ai trattamenti conservativi,
funzionali o con immobilizzazioni (gessate o con tutori), o alle riduzioni e sintesi
chirurgiche, devono prendere in considerazione tutti i fattori che condizionano
la riabilitazione in relazione stretta alla richeste di utilizzazione del carico
e del movimento: quindi dell'età, del peso, della necessità di lavoro, della vita
di relazione e sportiva.
Non sostanziali modificazioni delle terapie tradizionali: poco utili i trattamenti antibiotici; fissatori esterni, interventi per rimediare alle lesioni nervose e vasali; frequente comparsa di importanti "sindromi compartimentali" con danni circolatori e motori nel piede; notevole aiuto nella fase acuta e nei postumi offrono i trattamenti con ossigenoterapia iperbarica (O.T.I.). Inevitabile e frequente comparsa di infezioni cronicizzate: osteiti e osteomieliti.
Spesso associate a ferite o a lesioni della tela sottodermica con ematomi che possono
assumere notevole importanza in regioni dove è possibile la lesione dei grossi vasi
venosi (faccia mediale della gamba) o arterie (regioni-dorsale del piede). Ghiaccio
e riposo, bendaggi compressivi; localmente, solo accuratissima pulizia iella cute
e tricotomia: se ematoma saccato: eventuale aspirazione o incisione e drenaggio.
Sempre lesione più omeno importante della fascia sottocutanea e della fascia muscolare;
importanti se avvengono a muscolo in contrazione (quadricipite, gemelli Sempre ematoma
che ordinariamente si diffonde per gravità. Ghiaccio, riposo, bendaggi contentivi;
raramente necessarie e difficili ricostruzioni delle fasce.
Sofferenza delle guaine, meno probabili lesioni del tendine; tenosinoviti anche
importanti
(collo del piede da scarpone da sci: polso: dorsali o volari). Riposo, ghiaccio,
bendaggi contentivi con fasce elastiche dalla punta del piede fino al ginocchio
escluso, dalla base delle dita fino al gomito.
- Possibile immediato versamento ematico (emartro) o reazioni sinoviali con vasamento
sinoviale tardivo (idrarto, dopo 12-24 ore). Ghiaccio, riposo senza immobilizzazione
assoluta, mai artrocentesi e tanto meno infiltrazioni endoarticolari; lavare e
tricotomia; solo se sospetta infezione (piartro). artrocentesi ; antibiotici in
cavità ripetutamente.
Sempre vivo dolore periostale; possibile ematoma sottoperiostale che può richiedere
incisione e drenaggio. Ghiaccio, (na non necessario riposo né bendaggi. Ricordare
possibilità di infezione periodale o corticale (penosi iti e osteiti) e di impianto
di neoplasie maligne nei bambini (osteosarcoma o
Hwing).
E'un'esagerata escursione articolare, nei piani della fisiologica motilità o in direzione anormale; comporta una distensione brusca e spesso violenta delle formazioni molli para-articolari, capsula e legamenti può determinare la loro i ottura e la perdita dei rapporti articolari scheletrici: sublussazione o lussazione o frattura dei capi articolari. Anche nelle situazioni più favorevoli determina danni anatomici: lacerazioni dei tessuti, rottura di vasi; ne consegue dolore, disturbo della funzione, ematomi od emartri.
Terapia:
riposo immediato dell'articolazione, raffreddamento, posizione declive, non massaggi
o manipolazioni, non caldo. Immobilizzazione totale o parziale, l'apparecchio gessato
può essere sostituito utilmente quasi sempre da bendaggi elastici, cerottati o non.
Il comportamento ha sostanziali differenze per le diverse articolazioni ed e relativo
alla importanza del danno.
La più frequente; se lesioni capsulari: emartro, artrocentesi solo se tensione notevole.
Esplorare (anche in anestesia generale) l'integrità dei legamenti collaterali e
crociati ed eventuali ricostruzioni. Immobilizzazione gessata o riposo con carico
parziale per due-sei settimane.
Più frequentemente laterale; controllare sempre l'integrità dello scheletro; riposo, bendaggi elastici, non massaggi. Se lesioni dei legamenti: gessature o anche interventi.
E'la perdita dei rapporti tra i capi ossei che compongono una articolazione; sublussazione
quando questi rapporti sono solo incompletamente alterati;. E'un gravissimo danno
che comporta sempre lacerazione Itigli elementi di tenuta, capsula e legamenti.
Comporta notevole dolore e impotenza funzionale.
Nel tratto cervicale la lussazione determina gravi, irreversibili lesioni midollari
con tetraplegia e anche morte (per trazione sul midollo allungato); nel tratto dorsale:
paraplegia degli arti inferiori con danno degli sfinteri; nel tratte lombare: lesione
delle radici con paraplegia o paraparesi o paralisi di un sol ) arto. La riposizione
è spesso impossibile,e comunque non comporta quasi mai la scomparsa dei danni neurologici.
Frequente per caduta dalla bicicletta o moto o cavallo. Se solo rottura della capsula acromioclaveare si ha una sublussazione che richiede solo di mantenere estesa la spalla con un tirante scapolare, come nelle fratture della clavicola: segue la ripresa di una normale motilità con un lieve difetto estetico. Se rottura dei legamenti coraco-claveari si ha lussazione vera e propria ed è indispensabile un intervento per ricostruire i legamenti conoide e trapezoide.
Molto rara, distorsione, sublussazione o, molto più raramente lussazione della articolazione
della clavicola sullo sterno. Terapia: come nelle fratture della clavicola (tirante
scapolare). Può residuare una permanente tumefazione (come sindrome di Tietze),
senza importanza
clinica.
La più frequente; scomparsa della salienza della testa omerale sotto il deltoide. Terapia: riduzione immediata con manovra di Ippocrate: tirare l'arto lateralmente e progressivamente, facendo una pressione nel cavo ascellare; può essere eseguita anche tirando con le due mani sull'avambraccio a gomito flesso, appoggiando alla fronte dell'operatore il dorso della mano del paziente. La tecnica più sicura e che ha maggiori , probabilità di successo e' quella a braccio pendente: paziente sdraiato prono su un tavolo con il braccio infortunato pendente: dopo qualche minuto (ma anche 10-20 minuti) si ha la riposizione spontanea. Se la riduzione non avviene, occorre l'anestesia generale; si può attendere anche qualche ora controllando il circolo e la sensibilità. Se dopo la lussazione compare ematoma imponente è molto probabile la concomitante frattura del collo: la riduzione è allora pressoché impossibile ed è necessario l'intervento. Può recidivare e diventare abituale: intervento. Bendaggio con braccio al collo 3-6 settimane.
Frequente: ulna e radio si dislocano posteriormente all'omero per scivolamento dietro alla troclea della apofisi coronoide che spesso si frattura all'apice o alla base. Non si hanno quasi mai disturbi della sensibilità e del circolo importanti; intenso dolore e impotenza funzionale di tutto l'arto. Se viene esercitata immediatamente una pressione sull'apice dell'olecrano verso il basso e davanti, si ha l'immediata e abbastanza facile riduzione: questa manovra può essere ripetuta anche più volte senza pericoli di danneggiare elementi nervosi o vasali, ma spesso richiede l'anestesia generale. Dopo la riduzione non mmobilizzazione, ma soltanto braccio al collo per 12- 24 ore, e immediata i ipresa funzionale, altrimenti si potranno determinare aderenze e anche ossificazioni che possono limitare in modo anche determinante la mobilità del gonito.
Per stiramento sulla mani in bambini sotto i 4-6 anni si può determinare una sublussazione in senso longitudinale del capitello radiale che sfugge al legamento anulare e si pone nello sfondato capsulare sottostante: impotenza funzionale di tutto l'arto superiore che simula lesione della spalla: non necessario esame radiografico (che non può mettere in evidenza, tra l'altro, una dislocazione così lieve)
Flettere
dolcemente il gomito ad angolo retto, supinare progressivamente fino a provocare
uno scatto che si avverte a livello del capitello radiale, dopo di che il movimento
riprende normalmente e non è necessario alcun altro trattamento, né riposo. (E'
impropriamente definita anche: pronazione dolorosa).
La perdita dei rapporti articolari può avvenire a livello dell'articolazione radio-carpica o al davanti del semilunare: lussazione perilunare. Oppure può interessare direttamente il semilunare che in questo caso si disloca volarmente perdendo i suoi rapporti con il radio e con le altre ossa del carpo.
Terapia: la riduzione e sempre abbastanza
facile e può avvenire anche senza anestesia, esercitando semplicemente una trazione
sulle dita e controtrazìone sul gomito flesso a 90°. E'molto facile che si determinino
immediate recidive, per cui alla riduzione deve seguire una immobilizzazione con
apparecchio gessato nella posizione più idonea ad impedirle, per due o tre settimane.
Può trovare indicazione una riduzione e sintesi.
Molto importante è la lussazione del pollice che richiede una manovra riduttiva particolare in estensione, per la possibilità di interposizione dei sesamoidi. La lussazione delle dita e delle articolazioni interfalangee è quasi sempre accompagnata da fratture parcellari degli elementi articolari, che sono conseguenza di gravi lesioni capsulari, che possono anche notevolmente disturbare riduzione e contenzione e compromettere la ripresa di una normale funzione.
- Evenienza gravissima, quasi sempre accompagnata da frattura della testa o della parete posteriore dell'acetabolo: la riposizione avviene in anestesia generale senza eccessiva difficoltà, ma è frequente dovere poi provvedere alla ricostruzione dell'acetabolo o alla asportazione dei frammenti cefalici molto spesso rimasti nell'articolazione.
Dopo la riduzione non immobilizzazione gessata: trazione a pesi perqualche giorno fino alla scomparsa dei fenomeni acuti del danno: emartro ed ematomi periarticolari; quindi riprendere la mobilità articolare senza carico peralmeno otto settimane. Molto probabile la comparsa di una artrosi.
Rarissima e di gravità particolare in quanto comporta la possibilità di lesioni arteriose e nervose e la lacerazione di tutti gli elementi articolari di tenuta e quindi la necessità di laboriose ricostruzioni chirurgiche. Purtroppo, anche dopo una soddisfacente ricostruzione, l'utilizzazione di questa complessa articolazione risulta notevolmente ridotta, con limitazione della flessione per aderenze fibrose inter- e periarticolari, e frequenti danni circolatori o nervosi.
Evenienza traumatica molto rara e non isolata che comporta la lacerazione del legamento
alare mediale (la dislocazione è sempre laterale) e della capsula articolare. Terapia:
ricostruzione immediata degli elementi lacerati, immobilizzazione a ginocchio esteso
per sei settimane e laboriosa ripresa funzionale. Abituale (o impropriamente detta
recidivante) è
un danno congenito, sempre bilaterale costituito da lassità del legamento al mediale
tanto da consentire la dislocazione laterale completa della rotula, che si manifesta
solitamente dopo il decimo anno per una brusca flessione distorsione del ginocchio;
la riposizione è spontanea estendendo il ginocchi Terapia: dopo la riduzione, che
il paziente attua anche inconsapevolmente senza dolore, non è necessaria alcuna
immobilizzazione e può riprendere subì la normale utilizzazione del ginocchio;
se le recidive impediscono lo svolgimento di una attività normale e anche sportiva:
intervento di rotulopessi complesso, ma di sicura riuscita, senza immobilizzazioni
e con ripresa immediata dell'uso del ginocchio.
Si determina per eventi traumatici di eccezionale importanza, oggi purtroppo divenuti abbastanza frequenti per la diffusione delle moto, usate specialmente dai giovani, senza adeguate protezioni. La lussazione della tibiotarsica avviene con la frattura dei malleoli e del margine anteriore o posteriore della tibia: l'astragalo si lussa con lacerazione di tutto l'apparato legamentoso del tarso; la lussazione della Lisfranc o delle dita avviene con fratture dei vari componenti ossei. La riduzione e la contenzione richiedono praticamente sempre soluzioni chirurgiche. La prognosi è sempre molto riservata in relazione alla ripresa funzionale, con disturbi del carico.