Dolore dell'addome superiore destro, o ipocondrio destro

Diciamo subito che può essere un dolore che interessa il fegato, per distensione del suo rivestimento, la glissoniana (fegato da stasi dello scompenso cardiaco, epatite virale acuta) ma principalmente le vie biliari, cioè un dolore che va e viene, con senso di peso sordo, del tipo "a colica". Si tratta, cioè, di un dolore che va e viene perché prima è debole, poi si incrementa d'intensità, si accompagna a nausea e vomito ed a sensazione di addome gonfio, e può irradiarsi alla spalla destra, al di sotto della scapola. Talora il paziente può presentare ittero, cioè la colorazione gialla di cute e mucose, compreso gli occhi che appaiono iniettati di giallo. Ciò dipende da un'ulteriore complicazione determinata da uno stop al deflusso della bile e, quindi, della bilirubina (pigmento giallo) dalle vie biliari, ostruite in genere per calcoli del coledoco.  E' questo un dolore classico da "colica biliare", cioè da calcolosi della via biliare principale, specie se nella colecisti esiste fanghiglia biliare o altri calcoli. E se c'è febbre, pensiamo anche a colangiti, in genere cioè all'infezione delle vie biliari dovuta a processi batterici o alla colecistite con o senza ostruzione, a seconda se compare o meno ittero. Il dolore dell'addome superiore destro o dell'ipocondrio destro, come meglio è definito tecnicamente, può dipendere anche da altri organi, per esempio da affezioni a carico del duodeno e della regione gastrica pre-pilorica, trattandosi in genere di ulcere peptiche e gastriti. Stavolta è un dolore avvertito come "urente" e correlato al pasto, nel senso che se è esacerbato subito dall'immissione di cibo nello stomaco dipende da ulcere gastriche o prepiloriche, se, viceversa, insorge dopo qualche ora da esso, vuol dire che dipende da ulcere del bulbo duodenale o da altre affezioni del duodeno, compresi i diverticoli e si può sempre irradiare posteriormente, al dorso, sempre sotto la scapola. Ma un dolore dell'ipocondrio destro, avvertito come "bruciore", specie se si manifesta anche all'epigastrio, cioè a quella zona che il popolo definisce volgarmente "la bocca dell'anima", avvertito come sensazione di ripienezza, associato a nausea e vomito e perfino da "crampi" ed irradiato " a cintura", cioè tutto a giro, anche al dorso, può essere dovuto alla pancreatite acuta, ossia alla infiammazione del pancreas che sussegue ad un blocco della via biliare principale da calcoli o meglio microcalcolosi, con "incendio" dell'organo dovuto ai fermenti di cui esso è dotato (lipasi, tripsina, chimotripsina, elastasi ecc.) . Altre volte consegue ad un pasto abbondante o ad abbondanti libagioni (pancreatite alcolica). E' sempre una condizione grave, che può determinare la morte del paziente se non si interviene rapidamente con indagini mirate verso la diagnosi e con la terapia del caso. Occorre, pensare anche a tumori del pancreas o della papilla di Vater.


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La regola del digiuno

RICORDATEVI SEMPRE la regola del digiuno: il paziente con dolore addominale, qualunque sia la sua origine è meglio che stia a digiuno (pensiamo anche per es. alle emergenze addominali). Altre volte il dolore dell'addome superiore si correla con una sensazione di spasmo, come di qualcosa che si gonfia dentro la pancia (addome meteorico), che gira, a mò di una lavatrice e tecnicamente i medici parlano di "sindrome della flessura destra del colon" o della "flessura epatica", ossia del luogo dove il colon, cioè l'ultima parte dell'intestino, si ripiega dopo il tratto ascendente e procede nel colon trasverso, che in certi soggetti può essere particolarmente lungo e festonato, con una peristalsi torpida e laboriosa.

In questi pazienti la distensione gassosa del colon può dare origine a coliche gassose intense, con sudorazione e senso di malessere e, perfino, di svenimento, specie se ci troviamo di fronte a soggetti femminili assai sensibili. Se, poi, si accompagna a stipsie coliche o a stipsi e diarrea, allora avremo la sindrome del colon irritabile. Non sempre il dolore dell'ipocondrio destro è dovuto ad organi dell'apparato digerente. Chi vi scrive, per esempio, l'altro giorno ha visitato una donna di 40 anni, con storia di calcolosi del rene di destra, curata con antispastici senza beneficio, che accusava febbricola serotina e dolore sugli atti del respiro, all'altezza della loggia renale e lungo il decorso dell'ultima costa alla base dell'emitorace di destra.

Ho fatto eseguire una RX torace standard ed è emerso che la paziente aveva un opacamento del seno costofrenico di destra, con una pleurite essudativa (cfr toraci). Si trattava di un dolore che interessava gli organi extra-peritoneali il rene e la pleura destra. I dolori renali, però, da calcolosi renale, si localizzano al dorso, a livello della loggia renale ed il rene, è sensibile alla manovra del Giordano, cioè al colpo assestato con la mano di taglio; sono dolori del tipo a colica, quelli renali, che si irradiano lungo il decorso dell'uretere fino al testicolo nell'uomo ed alla piega inguinale nella donna. Possono dipendere dalla semplice calcolosi del rene, all'idronefrosi, cioè la dilatazione del bacinetto renale a seguito di un calcolo che ostruisce l'uretere, l'infarto renale e la pielite o cistopielite. Occhio ai quadri subdoli di embolia polmonare, con dolore che si irradia dall'ipocondrio destro simulando il quadro di colica biliare! Infine anche un herpes zoster, lungo il decorso del nervo costale, che si manifesta con un'eruzione lineare di vescicole bollose e dolorose, come spilli infuocati (fuoco di S. Antonio) può dare dolore in sede addominale. Infine ricordiamoci che anche un'aneurisma dissecante dell'aorta addominale può esordire con un dolore strano all'epigastrio irradiato al fianco destro!

Diagnosi per il dolore all'ipocondrio destro

La diagnosi si fonda, dunque, sul sospetto clinico della patologia ed è sostenuta da esami quali:

-Ecografia addominale ed a seguire la TAC addome, la RMN o la Colangio RMN ed una evt ERCP operativa; questa indagine documenta, dopo iniezione di lipiodol nel coledoco, calcoli presenti nella via biliare principale, visibili come immagini radiopache. In basso un duodenoscopio mentre l'ansa di Dormia, fuoriuscita dal canale operativo, capta un calcolo e lo estrae dal coledoco
-Rx diretta dell'addome (per valutare i segni di occlusione e subocclusione intestinale, di coprostasi, i livelli idroarei, le livellazioni, l'aria libera addominale(!), segno infausto di perforazione del viscere)
-Rx torace
-La tac addome con o senza contrasto
 

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