Dolore e segni in gastroenterologia

L'approccio al paziente gastroenterologico

Il caso clinico di un medico per tutti: benvenuti al Sud. Vi riporto un caso che mi è capitato di affrontare al P.S. del presidio ospedaliero dove lavoro. Un signore di 80 anni si presenta in urgenza al P.S. in attesa di un ricovero, in preda a forti coliche addominali. I colleghi del pronto soccorso, tra mille difficoltà, lo cominciano a studiare. Richiedono le prime indagini di laboratorio come emocromo (per valutare se ci sono incremento dei globuli bianchi, o se c'è anemia da perdita), indici di citolisi e colestasi, enzimi, funzione renale. Tutte le indagini risultano nei limiti, compreso l'ECG, ma il malato continua ad agitarsi, si contorce nel letto ed il quadro addominale appare drammatico. Esegue, ancora una  radiologia diretta dell'addome, su nostro consiglio, cioè l'esame radiologico dell'addome di base, per valutare se esista aria libera in addome o una livellazione idroaerea o aria libera sottodiaframmatica, segno di perforazione. Questo segno rappresenta la perforazione degli intestini ed è espressione di emergenza chirurgica.  Ma il radiologo che è pignolo ed attento, poiché è un giovane medico e, come è giusto, procede con estrema attenzione, senza trincerarsi dietro l'esperienza di anni,  esegue dopo qualche ora una scansione TAC dell'addome. Ne viene fuori un quadro molto strano: si evidenziano le porzioni destre ed il colon trasverso dilatati e con dei livelli ma non si vede, stranamente, il colon discendente! Io che vedo le immagini , gli confermo che, all'ispezione, l'addome è scarsamente trattabile, che la peristalsi è presente nelle porzioni destre dell'addome mentre c'è silenzio auscultatorio nelle sezioni di sinistra.

I parenti che si accalcano dietro la mia porta fanno questioni e vogliono subito una diagnosi di natura. Qualcuno che è più scienziato degli altri chiede come mai non gli fate una colonscopia, un altro chiede una risonanza del fegato ed una coronarografia per escludere l'infarto. Insomma ognuno, telefonando a questo e quel medico, si fa vedere che è scaltro e spara frasi senza senso! Perché loro vengono dal Nord in vacanza da noi e qua siamo al Sud! Un altro spiega che in un ospedale famoso, prima di partire gli hanno fatto tutti gli esami, e mostra un emocromo scritto con la formula macchina e con il report al pubblico! Mi preoccupo di chiedere ancora notizie, stavolta all'amico radiologo. Di che si tratta? Il chirurgo viene contattato su mia insistenza, perché non mi va di accettare un malato che non sia di mia pertinenza, cioè un malato che debba andare ricoverato in chirurgia piuttosto in medicina interna. In questo caso,però, ho avuto ragione: il malato aveva una lesione della flessura sinistra del colon (volvolo/massa?) che ha causato una stenosi del lume ed un blocco della peristalsi. Il paziente viene pertanto consegnato al collega chirurgo per le cure del caso. L'intervento, nonostante l'alto grado di rischio ASA, (cfr addome acuto ) procede per il meglio. Il paziente si salva: si trattava di una invaginazione del colon.

Questa premessa per dirvi che il malato gastroenterologico deve essere studiato attentamente, non sottovalutando alcun sintomo e con una raccolta attenta dell'anamnesi, della storia clinica e dei sintomi.

Esame obiettivo

Che cosa valuta obiettivamente il medico alla visita del paziente?

Nella valutazione del paziente con sintomi gastrointestinali è utile applicare tutti i principi cardine dell'esame obiettivo.

L'ispezione può evidenziare segni di colestasi o deficit nutrizionali, per esempio se il pannicolo adiposo è scarsamente rappresentato, con cute anelastica; l'addome può evidenziare circoli venosi patologici, l'ispezione della regione anale può evidenziare emorroidi, masse o sangue nelle feci scuro, se digerito, cioè la melena. All'auscultazione ci si può fare un'idea della peristalsi, se accentuata (iperperistaltismo), se assente (ileo paralitico). Altra manovra importante è la elicitazione di dolorabilità al rimbalzo, cioè il medico toglie di colpo la mano che pigia l'addome ed il paziente sussulta per il dolore: è questo un segno grave che può significare un'emergenza addominale chirurgica, compresa la perforazione di un viscere. Alla palpazione valuteremo l'aia epatica, nell'ipocondrio di destra, la consistenza del fegato, la dolorabilità, le dimensioni i punti colecistici e lo stesso per la milza, nell'ipocondrio di sinistra. La milza non è quasi mai apprezzabile sotto l'arcata costale. Lo può essere nelle splenomegalie (leucemie, linfomi, malaria, emopatie ecc., leishmaniosi). Altri segni da valutare sono le masse addominali.

Approcci diagnostici

La determinazione della causa del dolore addominale non è semplice e rimane una sfida clinica importante, che si articola fra condizioni acute gravi (ulcera gastrica, duodenale, colecistite acuta, colangite, colica biliare, pancreatite acuta, che sono le più comuni cause di dolore della regione epigastrica e dell'ipocondrio destro), fino alle forme croniche di dolore (sindrome del colon irritabile, gastrite cronica, colecistite cronica, malattia infiammatoria intestinale ecc.). Quindi il medico deve chiedere con attenzione la modalità di comparsa del dolore, la correlazione col pasto e la tempistica, se è a colica, se è urente, se è a crampo ecc. Se è riferito alla spalla destra, se si accentua con le inspirazioni profonde. .. e mentre vi parlo, mi viene in mente del paziente dell'altro giorno che mi richiede una visita perché è affetto da dolore quando mangia e per tale ragione mi mostra le sue medicine; gli chiedo di spiegarmene le modalità e mi dice che il dolore è presente subito dopo il pasto, come un'ulcera, aggiunge, che però lo fa sudare e che avverte come un peso dietro lo sterno ed alla spalla sinistra, fino al braccio (cfr dolore toracico) Se avete seguito questo sito avete capito che il dolore in questo caso c'entrava poco con un ulcera gastrica, trattandosi appunto di un paziente cardiologico, che ho indirizzato prontamente in sala emodinamica.

Schema pratico per inquadrare il paziente con sintomi gastrointestinali

Sede del dolore

Appresso puoi selezionare i link corrispondenti alle sedi del dolore in gastroenterologia:

Le sedi del dolore addominale
Il dolore addome superiore a destra
Il dolore addome superiore a sinistro
Il dolore addome inferiore a destra
Il dolore addome inferiore sinistro

Sintomi

Essi ci guidano verso la diagnosi; per es. il vomito è tardivo o precoce? Nel primo caso penso ad occlusioni delle ultime vie digestive, per es. al colon; se viceversa è precose, penso al vomito di cibo per gastrite, per ulcera, specie se si accompagna ad ematemesi e melena (cfr Emorragie digestive); c'è emorragia e dolore del tratto intestinale basso, per es. feci con sangue come la marmellata di ribes? Penso a rettocoliti, al morbo di Crohn, a diverticoliti e tumori del colon o del retto-sigma.  Se le feci sono come la pece, proprio color catrame, penso a melena ed emorragie del tratto digestivo alto: ulcere dello stomaco, del duodeno, fino al Treiz. Se il paziente non inghiotte, c'è odinofagia: penso a disfagia per cause esofagee, tumori e stenosi dell'esofago e devo escludere però un ictus cerebri con compromissione della motilità del faringe.

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C'è pirosi retrosternale? Pensiamo a GERD. O peggio ad un infarto del miocardio.  C'è ittero? Penso alle vie biliari, a fatti ostruttivi delle vie biliari e mi controllo i segni di colestasi (gammaGT, fosfatasi alcalina). Infine i sintomi di diarrea e steatorrea ci guidano verso le sindromi da malassorbimento che rappresentano la tomba diagnostico-terapeutica del gastroenterologo.

Procedure diagnostiche e di laboratorio

Il bravo medico internista potrà richiedere, a seconda dei sintomi:

-Esame ematocrito, VES, PCR, sangue occulto feci, indici di funzionalità epatica, bilirubina frazionata, marcatori neoplasti, sangue occulto fecale, segni di colestasi, protidogramma.

-Esofagogastroduodenoscopia preceduta da un ECG, per studiare l'esofago, lo stomaco, il duodeno, ovviamente in pazienti in grado di sopportare il fastidio dell'esame, collaboranti, in buone condizioni di ventilazione, non cardiopatici in 3-4 classe NYHA, per es., che potrebbero avere complicanze durante l'indagine. Ottima tecnica operativa per la bonifica delle varici esofagee con segni rossi, pronte a sanguinare, con impiego di overtube e di spara-legacci.

-Radiografia dell'esofago con mezzo di contrasto: se sospetto stenosi, è una buona metodica di indagine, anche se antica, oggi in disuso, soppiantata dalla manometria esofagea, ma un tempo rappresentava il gold standard per la diagnosi di stenosi e di spasmi esofagei.

-Manometria: per lo studio della motilità esofagea e del colon

-Test di Bernstein: in disuso, per saggiare la risposta all'acido che se somministrato per sondino evoca dolore gastrico.

-Coprocoltura, esame parassitologico delle feci, biopsia del tenue con sonda di Crosby

-Radiografia del tratto superiore: con pasto baritato, in disuso

-Aspirazione con sondino nasogastrico e valutazione se succo gastrico ematico o caffeano, se biliare, se fecaloide, ottima tecnica per monitorare un paziente al pronto soccorso ed in reparto per capire se riparte un sanguinamento, per detumefare in caso di distensione dello stomaco per stenosi.

-Rx diretta addome ecografia, TAC addome con e senza mezzo di contrasto e risonanza magnetica consentono di studiare l'apparato digerente.

-Colangio RMN, ERCP o colangiopancreatografia retrograda perendoscopica con estrazione dei calcoli, sono tecniche che insieme alla colangioRMN consentono lo studio delle vie biliari; colangio RMN test di funzionalità pancreatica e criteri di Ranson o Baltalazar

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