La normale sensibilità della cute mammaria agli stimoli tattili, termici e dolorifici si fa più marcata in corrispondenza dell'areola e del capezzolo. In queste sede si fanno strada le infezioni da piogeni associate a galattoforite e le ragadi.
La ghiandola mammaria presenta una massima sensibilità alla tensione delle strutture acinose e del connettivo reticolare, congestione iperemica ed edema (specialmente se associato ai particolari stimoli algogeni di natura infiammatoria.
All'innervazione della mammella concorrono in diversa misura i nervi intercostali dal 2° al 6°, il ramo sopraclavicolare del plesso cervicale e i rami toracici del plesso brachiale.
Tra le fibre che conducono il dolore della mammella vi decorrono anche le fibre sensitive provenienti dal braccio e dall'avambraccio, per cui il dolore mammario si irradia all'ascella, alle regioni mediali dell'arto superiore ed alle regioni laterali del collo.
Nella mastite acuta fa spicco, tra i segni generali e locali dell'infiammazione, l'intenso dolore, che dal focolaio piogenico può irradiarsi alla faccia mediale del braccio e dell'avambraccio, fino a raggiungere talvolta il mignolo e l'anulare, per le ricordate ragioni di metameria.
Le neoformazioni benigne sono di regola indolenti, ma tale carattere non serve per la diagnosi differenziale nei confronti del carcinoma, poiché anche all'inizio può presentarsi come un nodo privo di particolare sensibilità. Il dolore può comparire tardivamente, quando avviene la propagazione neoplastica nelle guaine perinervose.
La mastosi fibrocistica suole presentare, come primo segno che spinge la paziente alla visita medica, una dolenzia con senso d'indurimento e di turgore della ghiandola mammaria. Il disturbo si aggrava nei giorni che precedono la mestruazione. In tal caso spetta all'esaminatore il compito di riconoscere, mediante la palpazione, il carattere plurinodulare conferito alla ghiandola mammaria dalle numerose cisti di varia grandezza, la cui natura è dimostrabile con la puntura esplorativa.
Si parla di mastodinia quando il dolore del seno è una diretta e semplice conseguenza del turgore premestruale, specialmente nelle giovani donne. Questa sensazione molesta può aggravarsi tanto da costituire un notevole disagio, rendendo penosi i movimenti delle braccia e mal tollerabile anehe la semplice compressione del reggiseno.
In modo caratteristico il dolore si fa via via più intenso nei giorni che immediatamente precedono la mestruazione; e al comparire di questa immediatamente recede, per quindi ripresentarsi poco prima della mestruazione successiva. Anche in condizioni normali la ghiandola mammaria, qualora venga esaminata durante la fase del turgore premestruale, col metodo della palpazione a piatto, dà alle dita la sensazione di un'acinatura assai più evidente che negli altri giorni del ciclo.
Questa espressione di un fatto fisiologico può essere particolarmente marcata nelle donne affette da mastodinia, per una maggiore intensità dei fenomeni proliferativi e secretivi con cui gli acini ghiandolari rispondono alla stimolazione estrogenica, soprattutto intensa nei giorni che precedono la mestruazione.
Dai dolori della mammella legati alle varie affezioni di quest'organo bisogna
saper distinguere la neuralgia mammaria di origine radicolare.
La legge della metameria, come permette di comprendere e diagnosticare i
dolori radicolari di proiezione nei visceri dell'addome, così è anche della
massima importanza per riconoscere la mastodinia radicolare. La maggior parte
delle fibre sensitive di provenienza mammaria raggiunge in profondità i nervi
intercostali e con le corrispondenti radici posteriori penetra nel midollo
dorsale. Altre fibre, meno numerose, raggiungono il midollo con le radici
cervicali. Si comprende, allora, come l'irritazione dì una radice posteriore possa tradursi in dolore mammario, oltre che toracico, talvolta con
irradiazioni all'arto superiore per le ricordate connessioni col plesso
brachiale.
Per la stessa ragione gli atteggiamenti che detendono o decomprimono la radice dolente possono alleviare il dolore: così il sollevamento del braccio, la rotazione del capo, la flessione del tronco.
Al dolore radicolare si aggiunge solitamente una contrattura riflessa dei muscoli spinali. Purtroppo il quadro non è sempre così tipico. Il dolore, raramente denunciato in sede paraspinosa o paravertebrale, dove esso resta in sordina o manca del tutto, viene solitamente riferito ad un'area distante dalla radice, Sebbene anch'essa appartenga allo stesso metaniero. Ciò spiega le incertezze diagnostiche e le interpretazioni errate, come già fu detto a proposito del dolore viscerale.
Con la stessa facilità il dolore radicolare toracico si presta agli equivoci con le mastopatie vere. Accade con una certa frequenza che la paziente tenda a richiamare l'intera attenzione dell'esaminatore sulla mammella, anche se questa non è la sola sede del dolore trafittivo e delle varie parestesie, come soltanto un approfondimento dell'anamnesi potrebbe dimostrare. Tra i sintomi soggettivi che, se male interpretati, più tendono a sviare il giudizio diagnostico, un posto di prim'ordine è tenuto dalle false sensazioni di carattere parestesico; e più ingannatrice di tutte è l'asserita presenza di un tumore che la stessa paziente palpa a suo dire in una mammella, quando il tumore non è che un puro fantasma, nato dalla parestesia neuralgica.
In tali casi il dolore mammario è in prevalenza di carattere trafittivo, con accompagnamento variabile di formicolio, bruciore (anche cutaneo) e altre sensazioni penose ancorché indefinibili. L'ispezione e la palpazione del seno possono rimanere del tutto negative, nonostante l'accuratezza dell'esame. Si proceda anche alla ricerca dei punti di dolorabilità elettiva alla pressione dei nervi intercostali, con particolare riguardo al 2°, al 3° e al 4°, che sono i più importanti nella innervazione della mammella.
Il vivo dolore che si desta alla pressione di un nervo intercostale nella sua doccia ossea è indicativo di neurite o di stato irritativo (per compressione, infiammazione, ecc.) della corrispondente radice posteriore. Allora, premendo col dito o percuotendo col martelletto là regione paravertebrale, si cerchi il punto di elettiva dolorabilità che corrisponde all'emergenza del nervo dal forame di coniugazione. Anche la compressione dell'apofisi spinosa appartenente a quel metaniero può rivelare una dolorabilità soprattutto marcata in presenza di artrosi o di artrite. Non si ometta, in tal caso, l'esame radiologico del rachide.
La dolorabilità alla pressione lungo il decorso del nervo cui appartiene la radice affetta contrasta con ì'ipoestesia del corrispondente segmento cutaneo ai diversi stimoli. Per questa ipoestesia paradossa. il dolore di proiezione radicolare nel cap. Associazioni viscerosomatiche del dolore addominale.
Uno stillicidio dal capezzolo viene solitamente rivelato dalla presenza di macchie sul reggiseno o sulla camicia. Talvolta la paziente è capace di provocarlo con la spremitura del seno o con la semplice pressione digitale su un punto determinato della ghiandola mammaria. Una secrezione molto scarsa può limitarsi ad inumidire il capezzolo; ma in altri casi la compressione farà comparire una goccia più o meno vistosa.
Qui si parlerà di secrezioni anomale nell'ampio senso della parola latina secernere per indicare un qualsiasi scolo dal capezzolo che non appartenga alla normale secrezione lattea. L'aspetto della secrezione anomala è variabile a seconda della sua natura, e può essere siero ematico, cremoso, puruloide. Il colore è talvolta lattescente, ma con maggior frequenza varia dal giallognolo al bruno al verdastro per degradazione della emoglobina o per pigmenti di origine batterica.
Quando lo scolo è manifestamente sanguigno si parla di mammella sanguinante.
L'esame ad occhio nudo o con la lente permette, nella maggior parte dei casi,
di riconoscere lo sbocco o poro del galattoforo da cui proviene lo
stillicidio. Più rara è la provenienza da due o più galattofori. Talvolta lo
scolo si produce da entrambi i capezzoli.
La comparsa di queste secrezioni anomale richiede in ogni caso un attento esame
del seno. uno stillicidio sanguigno è spesso il primo sintomo di un papilloma
intraduttale, che facilmente sfugge alla palpazione.
In altri casi il sanguinamento proviene da un carcinoma intraduttale non ancora riconoscibile palpatoriamente. Proliferazioni villose riccamente vascolarizzate rappresentano nella mastosi fibrocistica una condizione predisponente al carcinoma e talvolta si rivelano col sanguinamento del capezzolo. Considerazioni analoghe valgono per le secrezioni prive di carattere emorragico, poiché tutte senza distinzione richiedono un accertamento della loro origine. All'esame clinico, che in ogni caso deve costituire il primo tempo dell'indagine, potranno seguire altri esami, come la mastografia e la galattoforografia.
Una parte di prim' ordine spetta, ovviamente, all'esame citologico: delle gocce che si formano sul capezzolo, devono essere strisciate sul vetrino e colorate per la ricerca dei tipi cellulari. Si procede quindi alla immediata fissazione nella miscela di alcool 95 per cento ed etere in parti eguali. Tra i metodi di colorazione sono specialmente da ricordare l'ematossilina-eosina, il Giemsa in opportuna diulizione e il Papanicolau.
Il criterio di malignità citologica si fonda specialmente sui seguenti caratteri di atipia dei nuclei: aumento di grandezza, polimorfismo, ipercromasia, distribuzione della cromatina in ammassi irregolari soprattutto alla periferia dei nuclei, con gigantismo dei nucleoli. Nei mosaici carcinomatosi si nota con relativa frequenza l'innicchiamento di una ceuula in un'altra, della quale non soltanto il citoplasma ma spesso anche il nucleo s'incurva a semiulna: ciò potrebbe dare l'impressione di un'attività fagocitarla; ma più probabilmente si tratta di un adattamento formale delle cellule stipate per effetto di un'intensa proliferazione.
Importa ricordare che la presenza di elementi atipici nel secreto può
costituire il primo indizio di un carcinoma mammario non ancora dimostrabile
con la palpazione (specialmente nei casi di carcinoma intraduttale); ma
l'assenza di tali elementi non permette di escludere il carcinoma.
Una secrezione fisiologica fuori della gravidanza e della lattazione può
manifestarsi come una quantità esigua di liquido sieroso che
affiora al capezzolo ed è l'espressione di una normale attività ciclica
secretiva della mammella nei giorni che precedono la mestruazione. Viceversa si
dice galattorrea la produzione di latte non coincidente con la puerperalità e con
l'allattamento è solitamente determinata da fattori extramammari che specialmente si devono ricercare nella patologia dell'asse
diencefalo-ipofisario.
Analogamente alcuni farmaci come la reserpina esplicherebbe la loro funzione attraverso il diencefalo, col venir meno di un centro regolatore dell'increzione ipofisaria di prolattina. Si può avere anche una galattorrea-amenorrea da adenoma ipofisario prolattinico.
Nella maggior parte dei pazienti, però, una secrezione intermittente di sangue o di siero sanguinolento, compare spontaneamente oppure viene provocato con adatta compressione nell'area del papilloma ed un'attenta ispezione del capezzolo permette solitamente di riconoscere lo sbocco del galattoforo da cui proviene lo stillicidio e di eseguirne la specillazione per l'eventuale galattoforografia. In presenza di un papiiloma intraduttale la palpazione permette talvolta di percepire una piccola tumefazione di consistenza elastica o parenchimatosa sotto l'areola o nelle sue adiacenze.
Più raramente la tumefazione raggiunge un volume tale per cui diventa visibile in forma di bozza sottocutanea. Non si dimentichi la possibilità di
una degenerazione cancerigna del papilloma. Uno scolo ematico o sieroematico o semplicemente sieroso è talvolta il
prodromo smtomo del carcinoma duttale. E si comprende come
la secrezione patologica dal capezzolo possono precedere ogni altro segno: di
fatti, quando la propagazione intraduttale del carcinoma avviene a distanza dai
galattofori e neua profon dita deua ghiandola, mancano le condizion per la
fissità e per la retrazione della cute o del capezzolo, come può mancare la
palpabilità de tumore.
Nella malattia di Paget l'erosione del capezzolo appartiene allo stadio
tardivo, solitamente preceduto dall'eczema e dalla secrezioni siero-ematica,
trattandosi di un carcinoma intraduttale che ha inizio nei galattofori e poi
attraverso i loro sbocchi, si propaga in superficie.
In presenza di uno scolo sieroematico senza tumore palpabile la probabilità del carcinoma si aggira intorno al 5 per cento. Pertanto bisogna cercare l'origine del sanguinamento. Viceversa uno scolo sieroso, al quale manchino i caratteri citologici di una vera secrezione, può diventare sieroematico in almeno un terzo dei casi. Quando un carcinoma si può escludere, l'origine più probabile è rappresentata dal papilloma.
Il
papilloma intraduttale è un tumoretto ben delimitato e macroscopicamente
riconoscibile in un galattoforo, con presenza di peduncolo connettivale. I papillomi situati nella porzione centrale del dotto sono solitamente unici,
mentre i più periferici sono di regola multipli e di minori dimensioni. è rara
la bilateralità. Una secrezione sierosa torbida o cremosa o puruloide senza segni di focolaio
suppurativo, deve soprattutto indurre al sospetto di carcinoma mammario. Se
questo non è rintracciabile con la palpazione, si pensi specialmente al
carcinoma intraduttale, il cui secreto (o falso secreto), ricco di cellule
atipiche, può venire emesso dai galattofori in gocce di varia grandezza, che
formano il cosiddetto latte cancerigno. In tal caso il momento risolutivo per la diagnosi può venire con l'esame citologico.
Anche il papilloma intraduttale e la papillomatosi intracistica, possono
trovarsi all'origine di una falsa secrezione, in forma di stillicidi-
Nel carcinoma mammario intraduttale si segnala
l'intensa esfofoliazione di cellule neoplastiche nei lumi dei dotti e la
formazione del cosiddetto latte cancerigno. In altre occasioni per
sovrapposizione batterica può uscire un materiale fetido e cremoso la cui tinta varia dal giallognolo al brunastro al verdastro, per
pigmenti di degradazione emoglobinica o di produzione batterica.
Lo scolo di pus è un sintomo (per altro incostante) delle infezioni mammarie da
piogeni. Il carattere purulento è riconoscibile non soltanto per la presenza
dei sintomi d'infiammazione, che possono essere attenuati e non sempre guidano
alla giusta diagnosi. Perciò non si deve trascurare la ricerca microscopica dei
granulociti polinucleati (globuli del pus) in una goccia di essudato raccolto all'apice del capezzolo.
Nella mastite acuta suppurativa quale si osserva come complicanza dell'allattamento la presenza
di pus commisto a latte è dimostrabile con dolce
manovra di spremitura della ghiandola, mentre il secreto viene direttamente
raccolto su una garza: in tal modo il latte si separa dal pus, che forma una
macchia giallastra (prova di Budiri).
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