DOLORE TORACICO DI ORIGINE AORTICA

Aneurismi aortica

L'aorta addominale è la sede più frequente di formazione degli aneurismi. Il 98% è localizzato distalmente all'arteria renale ma la maggior parte interessa la porzione terminale dell'aorta e spesso l'origine delle arterie iliache comuni. Poiché l'arteriosclerosi è la causa di pressoché tutti gli aneurismi dell'aorta addominale, questi tendono a comparire soprattutto nelle ultime decadi di vita, raramente prima dei 60 anni e di solito tra i 70 e gli 80 anni. Per quanto riguarda il sesso si ha un rapporto maschio: femmina variabile fra 5:1 e 9:1. L'aneurisma addominale tende ad essere una lesione silente sino a che non si verifica una rottura.

La maggior parte viene scoperta incidentalmente, nel corso di un esame obiettivo di routine o per indagini radiologiche praticate per motivi del tutto diversi. In via retrospettiva si può ottenere da circa un terzo di questi pazienti una storia di lievi sintomi interrogandoli attentamente. Questi pazienti possono segnalare lievi dolori addominali aspecifici, dolenzia al dorso e talora un senso di pulsazione all'addome. Se il paziente si lamenta di notevole dolore al dorso e all'addome, di solito risulta imminente la rottura dell'aneurisma. Con un attenta palpazione dell'epigastrio, la pulsazione aortica può essere messa in evidenza nella maggior parte dei soggetti non obesi. Quando questa pulsazione diventi molto spiccata e si associ ad una massa espansiva, in genere risulta ovvia la diagnosi di aneurisma. Sebbene un tumore retroperitoneale possa talora simulare un aneurisma trasmettendo il polso aortico molto intensamente, ciò avviene di rado e forse a questo sintomo è stata data troppa importanza. In taluni pazienti si palpa solo una netta pulsazione senza una sensazione di massa e può essere difficile distinguere una ectasia generalizzata dell'aorta addominale da un vero aneurisma. Se l'aorta è deviata abbastanza nettamente verso il quadrante destro o sinistro o se la pulsazione aortica si apprezza bene al di sotto dell'ombelico, allora si può ritenere molto probabile la presenza dell'aneurisma. Circa il 50% dei casi di aneurisma si accompagna ad un breve rumore sistolico, ma questo sintomo si rileva anche sull'aorta dilatata in toto e tortuosa. Se si tiene presente che la rottura di un aneurisma dell'aorta addominale può essere responsabile della morte in 1 su 250 soggetti in età superiore ai 50 anni, risulta evidente che la palpazione della aorta addominale è uno delle manovre più importanti quando si esaminino soggetti in età media o avanzata.

La prova più utile per confermare la diagnosi consiste in una radiografia dell'addome in posizione laterale presa con le tecniche che si usano per la radiografia delle ossa. Tenuto conto delle notevoli calcificazioni della parete aortica, in questa maniera tra il 60% ed il 75% degli aneurismi addominali può essere visualizzato. Localizzando il bordo posteriore lungo la colonna lombosacrale e inoltre la parete anteriore, si possono di solito giudicare con notevole esattezza le dimensioni, la localizzazione e l'estensione dell'aneurisma.

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L'aortografia non è di regola necessaria per porre la diagnosi. In effetti la lastra in bianco spesso permette una miglior stima dell'estensione dell'aneurisma che non un'aortografia, in quanto i trombi murali tendono a diminuire notevolmente le dimensioni del lume opacizzato. Qualche volta l'aortografia è necessaria per stabilire se l'aneurisma si estende al di sopra delle arterie renali. I pazienti con aneurisma addominale tendono ad essere affetti da una cardiovasculopatia generalizzata. In una casistica, il 47% presentava una chiara coronaropatia; il 43% un'ostruzione di un'arteria periferica; l'8% una sindrome cerebrovascolare ed il 34% un'ipertensione. Tuttavia, i risultati degli studi longitudinali condotti nei pazienti affetti da queste lesioni parlano nettamente a favore di un trattamento di tipo aggressivo.

Il dolore toracico su genesi aortica

Il pronto riconoscimento di un aneurisma aortico dissecante è importante al fine di praticare le necessarie indagini diagnostiche e di instaurare l'appropriato regime terapeutico.

Per porre diagnosi di aneurisma dissecante dell'aorta bisogna sempre tener presente una siffatta possibilità. Qualsivoglia improvviso e grave dolore toracico in un paziente con ipertensione, gravidanza, coartazione aortica, trauma chiuso toracico o presenza dei segni della sindrome di Marfan deve far pensare a questa diagnosi. Il dolore è intenso e di solito ad insorgenza improvvisa. Raggiunge la sua maggiore intensità pressoché immediatamente, in contrasto con la natura in crescendo del dolore dell'infarto miocardico. Viene descritto dal paziente come terebrante o a pugnalata. Le varie localizzazioni del dolore possono risultare utili per determinare la sede della dissezione. Un dolore che insorga anteriormente in genere si osserva negli aneurismi dell'aorta ascendente, mentre un dolore che si manifesta al dorso si riscontra quando la dissezione si verifichi distalmente alla emergenza dell'arteria succlavia sinistra. L'ascoltazione può porre in evidenza un rumore di insufficienza aortica se viene interessata la porzione iniziale dell'aorta o si può avere una riduzione dei toni cardiaci nei casi di tamponamento pericardico.  Si può apprezzare un'ineguaglianza dei polsi periferici: ciò sta ad indicare la compromissione di rami principali dell'aorta. Si possono riscontrare disturbi neurologici quando vi sia interessamento delle arterie intercostali ed ischemia del midollo spinale. Sorprendentemente l'elettrocardiogramma può risultare del tutto normale. Vi possono essere segni di ipertrofia ventricolare sinistra o di ischemia miocardica. Raramente l'elettrocardiogramma dimostra un infarto miocardico, quando a causa dell'ematoma dissecante si abbia l'ostruzione di una arteria coronarica. La radiografia del torace può essere utile per stabilire la diagnosi. Tuttavia, l'angiografia è di solito necessaria per definire la diagnosi e per valutare l'estensione della malattia. L'aorta può apparire normale ma più spesso la parte dissecata è abnormemente ampia. La porzione di aorta non interessata risulta tortuosa o lievemente dilatata. Qualora siano disponibili radiografie precedenti, una recente variazione del diametro dell'aorta deve far pensare a una siffatta diagnosi. Si possono anche riscontrare un aspetto irregolare del margine aortico ed un'abnorme separazione delle calcificazioni intimali dal margine aortico esterno (più di 2,5 mm). Si può anche avere un versamento pleurico sinistro da emotorace.

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