Il pronto riconoscimento del dolore toracico causato da una cardiopatia è importante dal punto di vista sia diagnostico che terapeutico. Le coronaropatie rappresentano il fattore eziologico più frequente.
Le varie teorie sulla fisiopatologia di questo dolore sono state passate in rassegna da Gorlin.
Il dolore toracico dovuto ad una coronaropatia rappresenta uno spettro di varie entità morbose nelle quali l'angina è ad una delle estremità e l'infarto miocardico all'altra.
Tra le due forme morbose sono situate talune entità meno ben definite quali l'insufficienza coronarica, lo stato anginoso, l'angina preinfartuale e le varianti dell'angina pectoris.
Un'esatta conoscenza di queste diverse forme risulterà utile a scopo terapeutico. Il termine di angina pectoris venne introdotto da Heberden nel 1768 e con esso si intendeva descrivere una sensazione di strangolamento (angina) ed ansietà.
Una definizione più recente di Friedberg descrive l'angina pectoris come "una sindrome clinica caratterizzata da attacchi parossistici di un franco dolore o di oppressione, situati di solito in sede retrosternale, irradiantisi il più delle volte al precordio e al braccio sinistro e talora ad altre zone adiacenti, scatenati da uno sforzo o da un'emozione e spesso anche da altri fattori, e rapidamente riducentisi con il riposo e con l'assunzione di nitrati".
Gli eventi scatenanti e i metodi utili per ridurre il dolore sono gli elementi più importanti per la diagnosi di angina pectoris. Qualsivoglia dolore che sia caratteristicamente scatenato dallo sforzo fisico e dal freddo e che si risolva rapidamente con il riposo o con l'assunzione di nitroglicerina deve essere considerato come una angina pectoris. Mentre la maggior parte dei medici ben conosce il quadro clinico tipico dell'angina pectoris, particolari difficoltà presentano le sue varianti.
Il dolore può essere superficiale o profondo e localizzato in pressoché ogni zona del torace.
Può originare a livello del collo, della mandibola, delle guance, della mastoide, delle spalle, della porzione alta o bassa delle braccia, delle mani o dell'epigastrio o anche irradiarsi in queste zone. Bisogna ricordare che il dolore nella più tipica regione retrosternale con irradiazione al braccio sinistro si riscontra spesso nei pazienti con una sindrome su base puramente funzionale.
La tipica angina pectoris da sforzo è di solito lieve all'inizio e diventa progressivamente più forte, finché il paziente è obbligato al riposo.
Sono stati descritti anche casi non frequenti di
angina da minzione e di angina da decubito.
Spesso l'angina è scatenata
dall'esposizione al freddo. Si ritiene che un ambiente freddo evochi un
aumento delle resistenze periferiche che a sua volta induce un incremento
del lavoro cardiaco e del consumo di ossigeno. Quale altra causa scatenante
di angina non deve essere trascurato l'ambiente molto umido. L'ascoltazione
del cuore può risultare utile ai fini della diagnosi di angina pectoris.
Un galoppo da IV tono aggiunto si riscontra di frequente durante un episodio di
dolore e può scomparire una volta che il dolore si sia risolto. Il galoppo
da IV tono non è specifico per le coronaropatie e sta solo a significare una
riduzione della rilassanza ventricolare. L'utilità di questo reperto risiede
nella natura transitoria del galoppo e nei suoi rapporti con il dolore
toracico. Analogamente un rumore transitorio di insufficienza mitralica
riferibile ad una disfunzione del muscolo papillare ha lo stesso significato
diagnostico. In corso di angina pectoris è stato anche segnalato uno
sdoppiamento paradosso del II tono.
La risposta alla nitroglicerina è
importante nella diagnosi dell'angina. In tal senso è da tener presente,
oltre alla scomparsa del dolore, il tempo necessario perché si abbia la
risposta. Se un sollievo si registra 10 minuti o più dopo l'assunzione di
nitroglicerina è probabile che l'effetto non sia da riferirsi a questo
farmaco.
Bisogna sempre tener presente la potenza della nitroglicerina, in
quanto un paziente con angina può avere una risposta negativa alla
nitroglicerina qualora le compresse abbiano perso di potenza. A tal fine può
essere utile, per accertarsi della potenza del farmaco, la descrizione da
parte del paziente della tipica sensazione di caldo e arrossamento al viso
una volta assunto il farmaco. Una semplice manovra può risultare utile per
confermare una diagnosi di angina pectoris.
Levine ha descritto il massaggio
del seno carotideo, inducente una bradicardia sinusale, come un mezzo per
alleviare l'angina. Con questa procedura non si ha la scomparsa del dolore
secondario ad alterazioni della colonna vertebrale o del tubo digerente.
Tra
l'angina pectoris e l'infarto miocardico stanno le sindromi intermedie,
l'insufficienza coronarica acuta, lo stato anginoso e l'angina preinfartuale.
Questi termini non sono stati ben definiti e vengono usati indifferentemente
da vari medici. Per insufficienza coronarica acuta ( cfr
Sindrome coronarica
UA/NSTEMI, cioè con ST non sopraslivellato) si intende un dolore coronarico
prolungato (di solito per più di 30 minuti) senza segni enzimatici o
elettrocardiografici di infarto miocardico. Il vecchio termine di stato
anginoso è stato sostituito da quello di angina preinfartuale.
Questo dolore
è simile al tipico dolore anginoso ma spesso insorge spontaneamente, senza
rapporto con emozioni o sforzi e perdura per un vario periodo di tempo,
senza risposta al riposo o alla nitroglicerina. Per angina in crescendo si
intende un tipo di angina pectoris che dimostra un aumento sia della
frequenza che della gravita.
L'importanza del riconoscimento dell'angina preinfartuale e dell'angina in
crescendo risiede nella possibilità di un intervento chirurgico ("by-pass")
o medico (terapia anticoagulante) da adottarsi prima che insorga un infarto
miocardico. Le alterazioni elettrocardiografiche associate coti queste
svariate manifestazioni di coronaropatie sono troppo numerose perché si
possano descrivere dettagliatamente.
Il sottoslivellamento del tratto ST
si osserva in corso di angina pectoris tipica, mentre un'elevazione del tratto
ST è presente nelle varianti dell'angina e nell'infarto miocardico. Bisogna
tener presente che i pazienti possono presentare un elettrocardiogramma
normale in corso di angina e anche nei primi stadi dell'infarto miocardico
acuto. Tra le altre cause di dolore miocardico bisogna tener presente
l'angina associata ad ipertrofia ventricolare. Probabilmente, in tal caso il
dolore è dovuto all'ipertrofia miocardica che risulta eccessiva rispetto
all'apporto vascolare.
Questa situazione si osserva spesso nella stenosi
aortica e nell'insufficienza aortica. Il dolore anginoso associato con
l'ipertrofia ventricolare destra si ritiene legato ad un fenomeno analogo,
interessante il ventricolo destro.
Cause infrequenti di dolore miocardico
sono le embolie coronariche, la malattia di Fabry, la sindrome da carcinoide,
la sindrome da click sistolico-rumore sistolico e l'impiego di taluni
farmaci (ergotamina, pitressina, idralazina, anticoncezionali).