Il fatto.
Un paziente si presenta alla nostra osservazione con scompenso glicometabolico, febbre elevatissima, agitazione. Iniziamo subito la cura: reidratazione, insulina a basso dosaggio per via venosa, insieme a liquidi ed elettroliti.
Apprendiamo dal figlio che aveva eseguito manovre in urologia con inserimento di cistoscopio qualche giorno prima.
Con una terapia a base di piperacillina+tazobactam e levofloxacina riusciamo in 3-4 giornate a a controllare la febbre. Con senno di poi, sopriamo alla ecocardiografia delle vegetazioni valvolari. DIAGNOSI: endocardite batterica. Per altro un'emocoltura è risultata positiva.
Un paziente operato di protesi valvolare può prima o poi potrebbe presentare una sepsi; se poi si va ad eseguire una emocoltura, si possono riscontare delle infezioni strane, dovute a germi dispari, che si impiantano sulle valvole e si presentano come vegetazioni.
Altre volte si tratta di interventi sui denti o sulle vie urinarie e digestive che smuovono e mettono in circolo dei germi nocivi.
Vediamo cosa fare.
Una profilassi per endocardite è consigliabile in occasione di :
—Cure dentarie
—Atti chirurgici sulle vie aeree (intubazione nasotracheale)
—Atti chirurgici sulle vie urinarie (manovre uretero-pielo-caliceali)
—Atti chirurgici sulle vie digestive (sclerosi delle varici esofagee,
colonscopie operative in neoplasie, colecistectomia)
La profilassi si attua con:
—nella cura dei denti: amoxocillina
(paziente non allergico) oppure clindamicina o azitromicina o claritromicina;
—negli atti chirurgici, ampicillina (paziente non allergico) o vancomicina o
teicoplanina
La vegetazione endocarditica rappresenta un focolaio infettivo nel quale le difese dell'ospite sono scarse. I batteri si impiantano sull'endocardio e sono difficilmente suscettibili ad antibioticoterapia. Infatti occorre trovare un antibiotico ad alta concentrazione, di lunga durata d'azione ed adeguato dosaggio, meglio se somministrato e.v.
I germi si possono impiantare:
Sulle valvole native
Sulle valvole protesiche
Esse sono:
— Valvulopatie es insuff. Aortica, mitralica, stenosi,
prolasso
—
Cardiopatie non cianogene
—
Protesi valvolari
—
Cardiopatie congenite cianogene
—
Calcificazioni anello mitralico
—
Trapianto cardiaco
—
Prolasso valvolare
Intanto non tutti i germi hanno la stessa sensibilità verso la penicillina; per esempio gli enterococchi resistono alle penicilline ed alle cefalosporine, e resistono agli amino glicosidi. Se però non presentano resistenza agli amino glicosidi, allora si possono impiegare l'associazione penicillina ed amino glicoside o vancomicina ed amino glicoside.
Dopo la sostituzione di una valvola cardiaca con emocoltura positiva a questi germi occorre protrarre la terapia a 40 giorni o 15 se l'emocoltura e' negativa.
Nelle endocarditi da stafilococco su valvola nativa si impiegano l'oxacillina per 4-6 settimane ed un aminoglioside per 7-14 giorni. Se il germe non è sensibile ad oxacillina, si può impiegare la vancomicina o la teicoplanina.
Se gli stafilococchi sono coagulasi negativi allora resistono alla meticillina e si devono impiegare tre molecole: vancomicina+rifampicina+amino glicoside. In caso si debba effettuare una terapia a prescindere dalla conoscenza del germe e in considerazione se la terapia vada attuata su valvola nativa o protesi.
Poiché il germe sospettato è uno stafilococco comunitario si impiegherà oxacillina e gentamicina e se il paziente è allergico si potrà impiegare vancomicina e gentamicina. Se invece la valvola è protesica, sarà impiegata vancomicina + rifampicina+gentamicina.