Oltre al consenso informato che riporti un'informazione veritiera, basata sui dati più recenti della letteratura internazionale, e a competenze diagnostico/terapeutiche per formulare la diagnosi, ulteriori caratteristiche di qualità dell'endoscopia digestiva includono un referto clinico completo, chiaro, con i parametri anatomici e le classificazioni riconosciute in letteratura (Los Angeles, Praga, ecc,), l'indicazione del numero e della sede delle biopsie eseguite ed un linguaggio standardizzato che trovi un'adeguata comprensione anche in altri centri; ciò al fine di offrire ad ogni paziente la migliore prestazione per quanto riguarda sia la diagnosi che l'eventuale terapia. L'uso appropriato dell'endoscopia nella patologia da reflusso gastroesofageo é stato stabilito dall'American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE, 2000).
— Nei pazienti con sintomi tipici di durata superiore/uguale a 10 anni
— In presenza di sintomi di allarme quali: disfagia, anemizzazione associata a
sintomi riferibili al tratto gastroenterico superiore
— Nei pazienti con sintomi atipici (dolore toracico) sintomi respiratori od
oro-faringei) dopo avere escluso patologie cardiache
— Nei pazienti che presentano sintomi tipici persistenti durante il follow-up
— Nei pazienti con sintomi di recente insorgenza ed età >45 anni
— Nel follow-up ( esofago di Barrett) in caso di recidiva/aggravamento della
sintomatologia e/o comparsa di sintomi d'allarme
— Nei pazienti con sintomi di lunga durata (>10 anni) per escludere un esofago
di Barrett
Quando l'esame endoscopico evidenzia esofagite severa che potrebbe nascondere un esofago di Barrett, riprogrammare l'endoscopia dopo avere somministrato una adeguata terapia con inibitore della pompa protonica (IPP) al fine di permettere la corretta esplorazione dell'esofago.
Nel follow-up di pazienti con esofago di Barrett. L'esame endoscopico non va, invece, richiesto nei pazienti con sintomi tipici, di età inferiore a 40 anni, che rispondono al trattamento e/o quando una precedente endoscopia non abbia evidenziato patologie come ad esempio esofago di Barrett; inoltre, la procedura risulta controindicata quando il rischio é superiore al beneficio atteso, in caso di rifiuto del paziente e/o se una recente endoscopia non ha evidenziato patologie che necessitano di sorveglianza (ASGE, 2000).
Non vi é indicazione certa alla ricerca ed all'eradicazione dell'infezione da Helicobacter pylori se non in caso di ulcera peptica, linfoma gastrico MALT, cancro gastrico, metaplasia intestinale incompleta diffusa, atrofia multifocale in soggetti di età <45 anni, familiari di I grado di pazienti con neoplasia gastrica, uso cronico di FANS. Esistono diverse classificazioni endoscopiche dell'esofagite; le più usate sono quelle di Savary-Miller e di Los Angeles.
1° grado, edema, iperemia, erosioni puntiformi non confluenti
2° grado, erosioni confluenti che non interessano l'intera circonferenza
dell'esofago
3° grado, erosioni diffuse all'intera circonferenza dell'esofago
4° grado, ulcera, stenosi ed esofago di Barrett
Essa individua i seguenti gradi di esofagite da reflusso :
—grado A = una o
più erosioni <5 mm;
—grado B = una o più erosioni >5 mm;
—grado C = una o più erosioni che si estendono a ponte tra due o più pliche
mucose coinvolgendo non più del 75% della circonferenza;
—grado D = erosioni mucose circonferenziali >75%.
Le tecniche di magnificazione (magnificazione endoscopica ad alta risoluzione — HME; endoscopia ad alta risoluzione — HRE; optical coherence tomography — OCT; narrow banding imaging— NBI) non vengono utilizzate per effettuare una diagnosi di esofagite e non influenzerebbero comunque la classificazione; queste tecniche sono, viceversa, utili nell'identificazione dellesofago di Barrett
Non sempre le lesioni endoscopiche correlano con i sintomi; é stato, infatti, riportato che:
— il 60% dei pazienti non presenta segni di esofagite (malattia
da reflusso non erosiva — NERO);
— 1/3 dei pazienti sintomatici non ha esofagite (32—43%);
— dei pazienti con MRGE con sintomi atipici solo il 30% presenta segni dì
esofagite;
— il 40% dei pazienti con esofago di Barrett é asintomatico.
L'acquisizione di biopsie in corso di endoscopia é importante, oltre che nella
malattia da reflusso erosiva, anche in quella non erosiva; in quest'ultima,
infatti, é possibile rilevare segni di danno esofageo microscopico rappresentato
da iperplasia delle cellule basali, allungamento delle papille, dilatazione
degli spazi intercellulari, infiltrati eosinofili intraepiteliali (Mastracci et
al., 2009). Inoltre, la biopsia fornisce informazioni utili per la diagnosi
nelle esofagiti specifiche [erpetica e da citomegalovirus (lesioni citopatiche),
eosinofila (>20 eosinofili/HPF) e micotica], nella malattia da reflusso
complicata (esofago di Barrett, stenosi esofagea) e nelle neoformazioni. In una
popolazione di pazienti affetti da MRGE cronica trattati con esomeprazolo o
chirurgia laparoscopica antireflusso, a distanza di un anno la gravita
dell'esofagite microscopica é risultata significativamente minore nei soggetti
in remissione rispetto a quelli con insuccesso terapeutico suggerendo un ruolo
potenziale dell'istologia nel follow-up a lungo termine di questi pazienti
(Fiocca et al., 2010).
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