ERNIE DELLA REGIONE INGUINALE

Ernia significa dal greco "bocciolo" ma in medicina descrive il passaggio di un viscere dalla cavità in cui è contenuto, per es. quella addominale, verso l'esterno, per essere  visibile sotto la cute come area tumefatta. In anatomia topografica la regione inguinale o inguine indica la porzione anteriore, laterale ed inferiore della parete addominale. Corrisponde a quella che in semeiotica viene indicata come fossa iliaca. La regione inguinale appare di forma triangolare; essa è delimitata sui tre lati:
• dal margine laterale del muscolo retto dell'addome

• da una linea ideale orizzontale tracciata tra la spina iliaca anteriore superiore e il margine laterale del muscolo retto
• dal ligamento inguinale che si estende dalla spina iliaca anteriore superiore al tubercolo del pube.
Il legamento inguinale corrisponde, nella sua proiezione cutanea, alla piega dell'inguine e traccia il confine tra la regione inguinale, addominale, e un'area inferiore, alla radice della coscia, che prende il nome di regione crurale sede, a sua volta, di una porta responsabile della formazione delle ernie crurali.
Quando parliamo di ernie, facciamo riferimento al passaggio di visceri contenuti nella cavità addominale che decorrono attraverso aree di debolezza nella parete dell'addome, per portarsi verso l'esterno di tale cavità. In questo caso l'ernia si fa strada nel canale inguinale che è quello che dà passaggio al funicolo spermatico nell'uomo e consente la discesa del testicolo nella borsa scrotale. Se alla nascita la obliterazione del canale inguinale è assente o incompleta il dotto resta pervio e rappresenta la soluzione di continuo nella quale possono penetrare i visceri mobili dando luogo alla formazione delle ernie inguinali congenite.  Esso è il peduncolo del testicolo, ha un diametro di 1 cm e si estende per 14 cm dal margine posteriore del testicolo all'orifizio addominale del canale inguinale. Il funicolo spermatico è costituito dal canale deferente, accompagnato dall'arteria e dalla vena deferenziali, dai  vasi linfatici e dai nervi (plesso deferenziale, plesso testicolare, rami genitali dei nervi ileoinguinale e genitofemorale),  legamento vaginale e muscolo cremastere interno. Esso è rivestito da tre tonache: la fascia cremasterica o tonaca spermatica esterna, più esterna, può essere vista come un prolungamento del muscolo obliquo esterno; il muscolo cremastere o tonaca eritroide, intermedia tra le tre tonache; la tonaca vaginale comune o tonaca spermatica interna, più interna, può essere considerata come la diretta continuazione della fascia trasversale.) Nello stesso canale inguinale si impegnano le ernie, che possono percorrerlo fino alla borsa scrotale. Questo canale, che in realtà è una struttura complessa, derivante dall'apporto di diverse parti anatomiche. Dal punto di vista pratico, il paziente con ernie inguinali, presenta delle tumefazioni alla regione inguinale, talora molto vistose e fastidiose per le complicanze che le ernie possono dare: intasamento e strozzamento.

Nel primo caso il contenuto del viscere si blocca nella porzione distale dell'ernia, poichè si tratta di una sorta di ansa intestinale che fuoriesce da un anello, che rappresenta appunto la "porta dell'ernia" per cui ne deriva una condizione che tecnicamente si definisce "subocclusione"; nel secondo caso, in cui l'ernia si strozza, l'ansa è come ristretta attraverso tale porta, per cui viene meno la circolazione ematica ed il contenuto del viscere si blocca, con gravissime conseguenze fra le quali la perforazione e l'addome acuto, con pericolo di vita per il paziente. L'inguine è identificato in superficie dalla piega che connette l'arto inferiore al tronco, pertanto è il corrispettivo caudale dell'ascella, alla quale è accomunato per la presenza del caratteristico gruppo linfonodale.
 

Strutture della regione inguinale

Come dicevamo la regione inguinale in patologia chirurgica ha grande importanza perché è sede della porta attraverso la quale si fanno strada le ernie inguinali, che a seconda del tragitto intrapreso, si dividono in oblique esterne (le più frequenti), dirette ed oblique interne. Esiste una struttura che viene definita "canale inguinale" che da il passaggio alle ernie. Esso presenta delle pareti che sono le seguenti:
• parete anteriore: è costituita dal muscolo obliquo esterno e dalla sua aponeurosi.
• parete inferiore: è formata dalla faccia superiore del legamento inguinale che, a forma di doccia, accoglie il funicolo spermatico.  Il legamento inguinale è una robusta struttura aponevrotica a partenza dal muscolo obliquo esterno che contrae solide aderenze anche con il legamento di Thompson e con quello di Cooper e che con le sue fibre distali forma l'anello inguinale superficiale. Nella tecnica di Bassini è utilizzato come struttura di ancoraggio dei punti di sutura.
• parete superiore: è formata dal margine inferiore del muscolo obliquo interno e del muscolo trasverso fusi insieme a formare il tendine congiunto.
• parete posteriore:è costituita dalla fascia transversalis

Ernia inguinale

 è quella nella quale il viscere si fa strada attraverso il canale inguinale percorrendolo in tutto o in parte. Di solito la porta d'ernia è rappresentata da una delle tre fossette inguinali a ciascuna delle quali corrisponde una varietà d'ernia. La più frequente è con forame corrispondente alla fossetta inguinale esterna e può essere congenita o acquisita. L'ernia congenita può essere testicolare o funicolare a seconda che il dotto peritoneo-vaginale sia totalmente o solo parzialmente pervio: nel primo caso il viscere erniato può scendere entro la cavità della vaginale propria del testicolo col quale assume rapporti intimissimi, mentre nel secondo ne rimane più o meno estesamente separato. Nell'ernia acquisita il viscere scende nel canale e porta con se il peritoneo, o meglio, presenta un sacco, il dotto peritoneo-vaginale, entro gl'invogli del funicolo i cui elementi vengono, nelle ernie voluminose e inveterate, dissociati e scomposti. L'ernia obliqua esterna è la più frequente e presenta diversi gradi: punta d'ernia, quando il sacco fa capolino dall'anello inguinale profondo, l'ernia intraparietale, quando essa occupa il canale inguinale senza sorpassarne l'anello esterno o ernia inguino-scrotale, quando discende nello scroto. L'ernia inguinale diretta si fa strada attraverso la fossetta inguinale media seguendo un percorso dall'indietro all'avanti e avendo i vasi epigastrici posti lateralmente. Il sacco, a base larga, ricoperto dalla fascia transversalis, ha col funicolo rapporti di semplice contiguità e ben di rado discende nello scroto.  L'ernia inguinale obliqua interna è la meno frequente delle ernie inguinali. Essa protunde attraverso la fossetta inguinale interna e percorre l'ultimo tratto del canale senza giungere ordinariamente nello scroto; è quindi di medio o piccolo volume.

Clinica

I sintomi obiettivi delle ernie inguinali si riassumono nella presenza di una tumefazione, di volume e forma variabili, nella regione omonima con tutte le caratteristiche d'una intumescenza erniaria, e, secondo i casi, più o meno perfettamente riducibile.  In alcuni casi, però, il paziente giunge al pronto soccorso in preda a forti coliche addominali, con addome globoso, meterorico, ed alvo chiuso a feci a gas. La prima cosa da fare è controllare nel paziente le porte erniarie: infatti alla visita, occorre scoprire tutto l'addome, a partire dalle arcate costali fino alle pieghe inguinali ed anche più giù per escludere le erniazioni crurali. La visita  consiste nell'esaminare il malato in piedi (ortostatismo) per valutare la fuoriuscita dell'ernia. In presenza di ernia inguinale, il sacco erniario tenderà per gravità a fuoriuscire, occupando il canale inguinale. Questo permette al medico di tastare la zona ed apprezzarne presenza ed entità dell'ernia. La palapazione è sufficiente per la diagnosi di ernie di medie o grosse dimensioni; nelle forme iniziali, quando l'ernia è molto piccola, ci si aiuta facendo tossire il paziente o invitandolo a compiere la manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa), in modo da far aumentare la pressione nella cavità addominale.
La visita specialistica si conclude facendo sdraiare il malato sul lettino (clinostatismo) per valutare la naturale tendenza dell'ernia inguinale a rientrare all'interno della cavità addominale. Si procede poi esplorando col dito il canale inguinale, per apprezzare  i rapporti della formazione erniaria col funicolo e coi vasi limitrofi e le caratteristiche della porta d'ernia. La diagnosi differenziale verterà soprattutto coll'ernia crurale, presente più che altro nella donna, mirando anche a definire la varietà d'ernia inguinale (se obliqua esterna, congenita o acquisita; diretta o obliqua interna; di che grado, di qual contenuto). Altra diagnosi differenziale viene posta con pacchetti linfonodali che spesso sono presenti nella regione inguinale, per es. nella donna in corso di linfogranuloma venereo o, più, in generale per tumori e linfomi.


Ernia crurale

 è quella nella quale il viscere si fa strada attraverso il canale crurale protundendo nel triangolo di Scarpa; è assai più frequente nella donna che nell'uomo, rarissima nel bambino, comune nell'età media della vita. Protunde di solito attraverso l'infundibulum femorale posto fra il margine laterale del legamento di Gimbernat e la vena femorale (ernia crurale comune). Eccezionalmente s'insinua nella guaina vascolare (ernia vascolare), ovvero attraverso il legamento di Gimbernat, o s'adagia sotto l'aponeurosi del pettineo (ernia pettinea), o nel tessuto properitoneale, o nella lacuna muscolare (ernia muscolo-lacunare). L'ernia crurale ha di solito volume piccolo o medio e solo qualche volta grande.


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