Le ferite

Sempre buona norma è quella di coprire con fazzoletti puliti o bende sterili, possibilmente, le ferite e tenere la cassetta del pronto soccorso a portata di mano nei luoghi di lavoro; al pronto soccorso pulire bene le ferite lacere, togliere il terriccio che le può contaminare, suturarle bene, togliendo i lembi laceri e necrotici.

Il fatto. Una signora anziana attraversa una stradina di campagna e viene travolta da una macchina, che se pur riesce a frenare, colpisce ugualmente la povera donna, la quale stramazza in terra riportando trauma contusivo-lacerativo della cute del terzo inferiore di gamba. Uno spavento tremendo: viene accompagna al PS in presa a stato di ansia e shock. Le prime indagini escludono fratture ossee, ma documentano una valida distorsione di caviglia ed una ferita lacero-contusa che viene sutura con grande perizia. Il medico, tuttavia, pressato da mille incombenze che gli piovono addosso mentre è da solo in turno al PS, pure se ha provveduto ad ispezionare la lesione e togliere il terriccio di fretta, sutura la ferita con punti staccati semplici, prescrive un antibiotico e congeda la vecchia signora.

Passano i giorni, la ferita guarisce in superficie ma la gamba appare gonfia ed infiammata. La donna torna al PS: stavolta l'indagine RX documenta la presenza di qualche chicco di ghiaia dentro la ferita in precedenza suturata. Occorre nuovamente reintervenire e togliere pus e materiale estraneo. Stavolta un vecchio chirurgo opera una buona toilette. La gamba dopo qualche settimana è perfettamente guarita. Morale della favola: non avere fretta nell'ispezione e pulizia delle ferite contaminate da terriccio!

Definizione delle ferite

Si definisce ferita una lesione della cute o delle mucose (per esempio della bocca, della vagina, del canale anale ecc. ) con danneggiamento dei tessuti. Una prima classificazione viene fatta a seconda se la ferita interessa gli strati superficiali della cute oppure se si approfondisce nei tessuti sottostanti, dunque, cute, sottocutaneo, fasce muscolari, tendini e, perfino, organi interni. Per esempio gli organi contenuti in addome o nel torace. Talora a seguito di un trauma da contraccolpo si possono avere lesioni degli organi interni senza lesione della cute (es. rottura della milza, rottura del fegato) e si parla di ferite interne, da differenziare dalle ferite penetranti che sono quelle in cui la cute è interrotta e la lesione si diffonde agli organi interni, creando un tragitto o tramite che mette in comunicazione l'ambiente esterno con le cavità del corpo. In tal senso è pericolosa la ferita del torace che crea un pneumotorace, cioè il passaggio di un risucchio di aria nel cavo pleurico ad ogni atto respiratorio, evenienza molto comune dei traumi del torace.
Altra considerazione importante è se:

- Le ferite sono pulite (es. quelle chirurgiche)
- Le ferite sono contaminate (per esempio da terriccio, brandelli di stoffa, frammenti di legno, detriti, schegge, sabbia ecc.)


In particolare avremo:
- Ferite superficiali o abrasioni (per esempio il bambino che cade e si "sbuccia" le ginocchia ed i gomiti, strisciando la cute sul pavimento levigato)
- Ferite da corpi contundenti irregolari o escoriazioni e/o lacerazioni della continuità della cute (quando c'è una perdita superficiale di sostanza e materiale dentro la ferita, come terriccio o schegge di legno o altri detriti, esempio il ciclista che striscia sul selciato con violenza).

Altre volte le ferite sono provocate accidentalmente o volutamente per offendere, per esempio in combattimento, con l'intento di uccidere il nemico. Si tratta de:
- Ferite da punta, per esempio da fioretto, chiodo, frecce ecc; esse possono essere
1. trapassanti: quando attraversano completamente un segmento corporeo, quale un arto.
2. penetranti: quando raggiungono una delle tre cavità: cerebrale, toracica o addominale.
3. transfosse: quando la ferita penetrante presenta oltre al foro di entrata anche quello di uscita.

La ferita da punta, essendo poco dolorose e scarsamente sanguinanti, e per tale ragione sono spesso più pericolose di quelle superficiali e sanguinanti. Infatti è difficile stabile quanto si possano approfondire nelle cavità, per esempio in addome. Ciò è responsabile col tempo di complicanze temibili, fino al quadro dell'addome acuto.
Ferite da taglio, per esempio il coltello, un vetro rotto che incide la cute profondamente fino ai tendini!
Ferite lacere, quando la cute è strappata, per esempio classicamente quando una persone è addentata da un cane inferocito che strappa la cute.
Ferite lacero-contuse, per esempio se un corpo contundente ha colpito con violenza determinando schiacciamento dei tessuti fino a strappare la cute, per esempio un pugno dato con violenza con una direzione tangenziale al volto: si strappa la cute e si ha la contusione del tessuto, dunque la pressione violenta determina ecchimosi, edema e ferita ed aree necrotiche, scarsamente irrorate per danno dei vasi.

Ferite con avulsione: per esempio quando la cute non sono è strappata o contusa, ma un intero organo è stato avulso (per es, un dito strappato da una puleggia, un braccio con vistosa perdita di brandelli di tessuto per esempio nelle esplosioni ecc.)
Ferite da arma da fuoco: Sono ferite dovute all'azione vulnerante dei proiettili lanciati dalle armi da fuoco o delle schegge da scoppio di ordigni esplosivi.


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- Nel primo caso le ferite sono caratterizzate da un foro di entrata relativamente piccolo, da un tragitto più o meno lungo e da un foro di uscita a margini estroflessi e di diametro maggiore (dovuto al corpo vulnerante che nel suo progredire crea una rosa di frammenti di tessuto e di osso che lo accompagnano). La gravità della ferita dipende alla forza viva del proiettile, dal distretto colpito, dal numero di organi interessati. Queste ferite hanno molte analogie con le ferite da punta e come queste vanno frequentemente incontro a infezione ed emorragie interne. Almeno inizialmente il dolore é modesto cosi' come il sanguinamento esterno.
-Le ferite da scheggia somigliano a quelle lacero contuse aggravate dal fatto che la forza viva, in questi casi elevata, può determinare danni importanti fino alle conseguenze estreme definite di sfacelo traumatico.

Trattamento delle ferite in genere

La prima cosa da fare è cercare di coprire la ferita sul luogo dell'incidente con bende e garze sterili, anche per tentare di bloccare l'emorragia. Allo scopo si rimanda alla parte che tratta delle emorragie e del loro primo soccorso (cfr emorragie e primo soccorso). Un consiglio molto importante è quello di non rimuovere oggetti conficcati nella cute perché potrebbero raggiungere arterie in profondità e la loro rimozione causare vistose emorragie. Una rimozione di corpi estranei va fatta al PS.
La seconda cosa da fare è pulire bene la lesione infetta, per liberarla completamente dal terriccio e dal materiale infetto contenuto in essa (brandelli di tessuto, terriccio e sabbia, frammenti di legno, schegge ecc.) . E' necessario anche proteggersi dal contatto diretto col sangue mediante l'uso di appositi guanti in lattice (cfr AIDS  epatite B ed epatite C). Per pulire si usa acqua ossigenata, soluzione fisiologica e sapone (va bene anche il buon sapone di marsiglia) purchè si pulisca bene la ferita! Quindi si copre con garza sterile e si usa un cerotto ipoallergenico per coprire le estremità della garza a giro, cioè lungo il perimetro della garza stessa. Un buon antibiotico come trattamento è ottima cosa, specie se la ferita è stata contaminata, allo scopo di evitare la formazione di ascessi o flemmoni cutanei.
La terza cosa: il soggetto è vaccinato per il tetano? Ha fatto immunoprofilassi con immunoglobuline antitetaniche? Ricordiamoci che gli alleati conoscevano le cure per il tetano ed hanno vinto la guerra! Nel caso delle ferite da taglio non contaminate, a margini lineari e netti, una adeguata sutura, apponendovi in ambiente protetto, per esempio in ambulatorio, dei punti staccati semplici in seta, allo scopo di favorire il combaciamento dei margini e favorire la guarigione per prima intenzione. I punti ricordiamoci che vanno rimossi dopo qualche settimana. Nel caso delle ferite lacere e/o contuse la prima operazione è quella di detergerle accuratamente asportando le aree mortificate o francamente necrotiche e di provvedere alla regolarizzazione dei margini. Ciò consentirà una adeguata valutazione del danno e la scelta di procedere alla sutura immediata della ferita, con o senza apposizione di drenaggi, lasciando talora la ferita aperta per una guarigione in seconda intenzione. Nel caso di ferite da punta è essenziale stabilire se esse siano penetrate in qualche cavità. Utili a questo scopo il ricorso ad alcuni esami quali quello ecografico o radiografico. In presenza di ferite penetranti il rischio di coinvolgimento di uno o più organi è molto alto. Ciò conforta la decisione di intervenire chirurgicamente con un'ampia laparotomia esplorativa in sala chirurgica.
 



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