Il gozzo semplice non tossico

Il paziente che si presenta alla visita endocrinologica con una tumefazione della regione anteriore del collo (cfr tiroide e gli ormoni) può essere affetto da un gozzo semplice, cioè un ingrossamento della ghiandola tiroidea che non è dovuto a tumore o tiroidite, ma più semplicemente a fatti di ipertrofia, cioè di aumento in volume del parenchima dell'organo come conseguenza di alterazioni della funzione ormonale, cioè della produzione di T3 e T4. In genere per un'esagerata stimolazione della tiroide stessa, che è priva ed inefficace in tale produzione di ormoni. Il gozzo endemico è definito dalla presenza di un ingrossamento generalizzato o localizzato della tiroide in più del 10% della popolazione. Il gozzo sporadico si sviluppa in aree non endemiche come conseguenza di fattori che non coinvolgono la popolazione generale.

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Il gozzo semplice

Scintigrafia tiroidea

Funzione tiroidea

FT3 FT4 TSH TRH

Poiché questi termini non sono in grado di definire le cause del gozzo e poiché l'ingrossamento della tiroide dovuto a eziologia diversa può essere presente sia nelle aree endemiche sia in quelle non endemiche, è più corretto utilizzare un termine come  "gozzo semplice o non tossico", il quale può essere definito come un ingrossamento della tiroide che non è la conseguenza di processi infiammatori o neoplastici e che nelle fasi iniziali non si associa a tireotossicosi o mixedema.

EZIOLOGIA E PATOGENESI

Classificazione dell' ipotiroidismo in base all'eziologia

Da causa tiroidea
Tireoprivo
Difetto congenito di sviluppo
Primitivo idiopatico
Postabiativo (da radioiodio, da intervento chirurgico)
Dopo radioterapia (per es., per linfoma)
Gozzigeno
Difetti ereditari nella biosintesi ormonale
Trasmesso per via transplacentare (assunzione di ioduri o di farmaci antitiroidei)
Carenza di iodio
Indotto da farmaci (acido aminosalicilico, ioduri, fenilbutazone, iodoantipirina, litio)
Tiroidite cronica (tiroidite di Hashimoto)
Interleuchina 2 e cellule killer attivate dalle linfochine
Sopratiroideo (trofoprivo)


Da causa ipofisaria
Panipopituitarismo
Deficit isolato di TSH
ipotalamico
Difetti congeniti
Infezioni (encefalite)
Neoplasie
Malattie infiltrative (sarcoidosi)
Transitorio
Da sospensione della terapia tireosoppressiva
Tiroidite subacuta e tiroidite cronica con ipotiroidismo transitorio (solitamente dopo un periodo di tireotossicosi)


Il gozzo semplice è talvolta dovuto a una causa specifica, come la ridotta sintesi di ormoni tiroidei legata a un deficit di iodio o all'ingestione di sostanze gozzigene, oppure a un difetto della biosintesi ormonale; tuttavia, nella maggior parte dei casi la causa non è nota. Si ritiene comunque, che le manifestazioni cliniche riflettano l'azione d un meccanismo fisiopatologico comune. Il gozzo semplice compare quando uno o più fattori alterano la capacità della tiroide di secernere quantità di ormoni sufficienti a soddisfare il fabbisogno dei tessuti periferici. Sebbene si presuma che questo determini un innalzamento nella secrezione di TSH, le concentrazioni di TSH nel siero di pazienti con gozzo semplice sono generalmente normali; quindi, è possibile che esista qualche altro meccanismo nella patogenesi del gozzo Per esempio, la perdita di iodio organico che si accompagna alla riduzione della sintesi degli ormoni tiroidei può aumentare la risposta ai normali livelli di TSH. L'aumento risultante della massa tiroidea funzionante compensa la lieve riduzione di sintesi ormonale e il paziente risulta metabolicamente normale, seppure con il gozzo.


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Quando la malattia sottostante è grave, le risposte compensatone, tra cui l'ipersecrezione di TSH, sono inadeguate a far fronte alla compromissione della ghiandola e il paziente sviluppa il gozzo e diviene ipotiroideo. Quindi, dal punto di vista patogenetico, il gozzo semplice non può essere nettamente distinto dal gozzo con ipotiroidismo. Cause specifiche di gozzo semplice possono provocare in alcuni casi ipotirodismo. In molti pazienti una causa può essere rappresentata da un difetto di iodazione della tireoglobulina. Il gozzo può anche essere dovuto alla presenza di anticorpi che stimolano la crescita, ma non la funzione della tiroide.

Anatomia patologica

Il quadro istopatologico del gozzo semplice varia con l'eziologia e lo stadio della malattia al momento dell'esame. Inizialmente la ghiandola mostra una ipertrofia, un'iperplasia e un aumento della vascolarizzazione uniformi. Se la malattia persiste o intervengono periodi di esacerbazione e di remissione, l'architettura del tessuto tiroideo perde la sua uniformità.

Occasionalmente, la maggior parte della ghiandola presenta un'involuzione uniforme o una iperinvoluzione con accumuli di colloide. Più spesso aree di involuzione si trovano frammiste ad aree di iperplasia focale.

La fibrosi può delimitare noduli iperplastici o in fase di involuzione, i quali possono assomigliare a vere e proprie neoplasie (adenomi). Possono essere presenti aree emorragiche e irregolarmente calcificate. Lo stadio multinodulare evolve generalmente verso una condizione di autonomia funzionale. L'eterogeneità di struttura e di funzione e il grado di autonomia funzionale sono caratteristiche dello stadio avanzato della malattia.

Clinica del gozzo semplice

Nel gozzo semplice le manifestazioni cliniche derivano unicamente dall'ingrandimento della tiroide, dato che lo stato metabolico è normale. Nell'ipotiroidismo gozzigeno i sintomi causati dalla tireomegalia sono accompagnati da segni e sintomi di insufficienza ormonale. Le sequele meccaniche comprendono compressione e spostamento della trachea o dell'esofago, occasionalmente con sintomi ostruttivi se il gozzo si espande troppo.   Un'ostruzione mediastinica superiore può comparire nell'eventualità di grandi gozzi retrosternali. In questo caso, segni di compressione possono essere evocati quando gli arti superiori del paziente vengono alzati sopra la testa; questa manovra può provocare soffusione del volto, stordimento o sincope (segno di Pemberton). La compressione del nervo laringeo ricorrente e la conseguente raucedine sono rare nel gozzo semplice e suggeriscono la presenza di una neoplasia. Un'emorragia improvvisa in uno dei noduli può determinare una tumefazione acuta e dolente a livello del collo e può produrre o aggravare i sintomi compressivi. Nel gozzo multinodulare di lunga durata può comparire un ipertiroidismo (gozzo multinodulare tossico). Sia nel gozzo multinodulare endemico sia in quello sporadico l'eccessiva ingestione di ioduro può condurre a tireotossicosi (fenomeno jod-Basedow). Nelle regioni dove il deficit di iodio è marcato, il gozzo può associarsi con gradi variabili di ipotiroidismo. Il cretinismo, associato o no a gozzo, si verifica più frequentemente nei figli di genitori portatori di gozzo nei Paesi in cui è presente il gozzo endemico. Sebbene la carenza di iodio sia indubbiamente un fattore necessario nell'eziologia del gozzo endemico, la frequenza della malattia può variare considerevolmente tra persone con uguale deficit di iodio. In questi casi, i fattori gozzigeni più importanti potrebbero risiedere nell'alimentazione o nell'acqua. In alcune aree, in assenza di deficit iodico, queste sostanze gozzigene possono essere sufficienti a causare il gozzo.

Diagnosi

La diagnosi di gozzo semplice richiede la dimostrazione di uno stato eutiroideo con la rilevazione di normali concentrazioni sieriche di T4 e T3. La dimostrazione dell'eutiroidismo può risultare difficoltosa perché le manifestazioni di tireotossicosi possono essere modeste o atipiche, specialmente tra gli anziani. Inoltre, le concentrazioni plasmatiche di T4 e di T3 possono essere vicine ai limiti superiori della norma e il fatto che le concentrazioni sieriche di T3 possano diminuire negli anziani complica l'interpretazione dei risultati. La captazione tiroidea di iodio radioattivo è generalmente normale, ma può aumentare in presenza di deficit iodico o di un difetto biosintetico. Il TSH dosabile con metodica ultrasensibile è quindi il miglior indice dì una situazione di eutiroidismo. Infatti, la tireotossicosi subclinica può essere secondaria alla autonomia funzìonale del gozzo e conseguentemente causare una riduzione sia del TSH basale sia della risposta del TSH al TRH. La diagnosi differenziale del gozzo non tossico con la malattia di Hashimoto è facilitata dalla maggiore frequenza di multinodularìtà nel primo e dalla presenza di alti titoli di anticorpi circolanti antimicrosomiali o antitireoglobulina nel secondo. In alcuni casi, l'evidenza di un nodulo dominante può suggerire la presenza di un carcinoma. Questo dato è particolarmente indicativo quando un'emorragia ha determinato un rapido aumento di volume del nodulo, con perdita della capacità di accumulo di iodio o pertecnetato. In tutti i casi in cui sia presente un'estensione del gozzo in sede retrosternale, con possibile ostruzione delle vie aeree superiori, dovrebbero essere eseguite opportune indagini radiologiche (tomografia computerizzata e risonanza magnetica).

Terapia

Lo scopo del trattamento è la riduzione delle dimensioni del gozzo, sia mediante l'eliminazione dei fattori esterni che riducono la sintesi ormonale, sia mediante la somministrazione di dosi di ormone esogeno, sufficienti a inibire la secrezione di TSH e quindi a mettere a riposo la ghiandola tiroidea. Piccole dosi di iodio possono dimostrarsi efficaci nel trattare le patologie caratterizzate da ridotti depositi intratiroidei di iodio, dovuti a una carenza o a un insufficiente meccanismo di concentrazione dello iodio all'interno della tiroide. Occasionalmente, basta interrompere la somministrazione di una sostanza gozzigena nota. Più frequentemente, tuttavia, non è dimostrabile alcun fattore eziologico specifico ed è richiesta la terapia con ormoni tiroidei. A questo scopo, il farmaco dì scelta è la L-tiroxina (o levotiroxina). Nei pazienti più giovani, con stadio iniziale di gozzo semplice diffuso, il trattamento è istituito con dosi giornaliere di 100 μg di L-tiroxina, che dopo un mese o più vengono aumentate fino a un massimo di 150-200 μg  giornalieri (dose media di 1,7 μg/die per kg di peso corporeo). Una completa soppressione comporta la riduzione dei livelli di TSH a valori inferiori a 0, 1 mU/I, valutati mediante un metodo di dosaggio ultrasensibile. I pazienti a rischio di perdita della componente minerale dell'osso (per es., donne in età postmenopausale non sottoposte a terapia estrogenica sostitutiva, pazienti con pregressa malattia di Graves) dovrebbero essere trattati con dosi leggermente inferiori alla dose soppressiva piena. L'entità della soppressione può essere determinata misurando la captazione tiroidea di iodio radioattivo, che dovrebbe ridursi, dopo 24 ore, a meno del 5% della dose di radioiodio somministrata. Decrementi inferiori indicano una soppressione solo parziale, riflettendo l'esistenza di focolai autonomi dimostrabili mediante scintigrafia. Nel   paziente anziano o nel paziente con gozzo multinodulare di vecchia data si dovrebbe eseguire una misurazione del TSH   con metodica ultrasensibile prima di iniziare il trattamento con L-tiroxina, per valutare se sia presente un'autonorma funzionale significativa. Se questa viene evidenziata dalla presenza  di livelli basali di TSH indosabili, la terapia soppressiva con   L-tiroxina è controindicata, dato che questi pazienti sono o diventeranno tireotossici. Piuttosto, si dovrebbe prendere in considerazione l'ablazione dei focolai autonomi con radioiodio. Viceversa, se i livelli basali di TSH sono normali, escludendo una significativa autonornia funzionale, può essere intrapreso il trattamento con L-tiroxina. Nel soggetto anziano la dose iniziale non dovrebbe superare i 50 μg /die e il dosaggio dovrebbe essere gradualmente aumentato, avendo come scopo fino alla soppressione parziale, piuttosto che completa, del valore del TSH basale e/o della captazione tiroidea di iodio radioattivo. E pratica comune eseguire una scintigrafia tiroidea colie parte della valutazione iniziale di tutti i pazienti con gozzo multinodulare. Nei pazienti in terapia soppressiva completa con L-tiroxina è utile ripetere la captazione tiroidea di iodio radioattivo e la scintigrafia (scintigrafia in soppressione), così da accertare l'efficacia delle terapia stessa e/o l'eventuale presenza di noduli autonomi. I risultati della terapia variano ampiamente. Il gozzo iniziale diffuso e iperplasico risponde bene, con regressione o scomparsa entro 3-6 mesi. Nell'esperienza di chi scrive, lo stadio nodulare avanzato risponde meno favorevolmente; una riduzione significativa delle dimensioni della ghiandola si raggiunge solo in un terzo circa dei casi; tuttavia, nei restanti casi il trattamento soppressivo può impedire un'ulteriore crescita ghiandolare. Il tessuto internodulare regredisce più spesso dei noduli. Questi ultimi possono diventare più evidenti durante il trattamento. Raggiunta la massima regressione del gozzo, la terapia soppressiva può essere mantenuta per lunghi periodi, ridotta ai minimi dosaggi o sospesa del tutto. Il gozzo può rimanere in fase di regressione o può recidivare in modo non prevedibile. In quest'ultimo caso se l'agoaspirato esclude un reperto di malignità, è necessario intraprendere una terapia soppressiva da continuarsi indefinitamente. Nelle aree caratterizzate da una carenza endemica di iodio possono essere ridotte le dimensioni e la prevalenza del gozzo, nonché la frequenza di cretinismo, con l'approvvigionamento di sale e di acqua iodati o mediante somministrazione periodica di soluzioni iniettabili di olio iodato. La terapia chirurgica del gozzo semplice si rende occasionalmente necessaria per risolvere l'ostruzione delle vie aeree specialmente se questa persiste dopo una terapia medica. Pazienti con voluminoso gozzo a estensione retrosternale e parziale ostruzione delle vie aeree superiori sono stati trattati con iodio radioattivo, anche se con modesti risultati. Talvolta l'esplorazione chirurgica del gozzo nodulare può essere indicata quando venga sospettata la presenza di un carcinoma. Tuttavia, è erroneo il concetto che la resezione subtotale del gozzo multinodulare non tossico fornisca un'efficace profilassi contro lo sviluppo del carcinoma tiroideo. Se per qualche ragione viene eseguita la tiroidectomia subtotale, la L-tiroxina è raccomandata a una dose media di circa 1,7 μg /die per kg di peso corporeo per inibire l'iperplasia rigenerativa ed evitare la ricomparsa del gozzo.

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