L'ictus cerebrale, che fare per iniziare a trattare

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Mentre un tempi si pensava che Giove (Diòs) scagliasse un fulmine su una persona, da cui la parola ictus (participio passato di "iacère" che vuol dire scagliare), oggi sappiamo che l'ictus o "colpo" cioè "colpo apoplettico" è in realtà un fatto patologico ischemico e/o emorraggio o entrambi che colpisce una determinata area del cervello, generalmente contenente i neuroni del movimento e/o della parola con esiti di paralisi completa o paresi (parziale deficit motorio), perchè il sangue che affluiva al cervello, portando ossigeno e glucosio, non passa più in quella determinata area ed il cervello è come se "staccasse la spina" per spegnersi, insomma come un vecchio televisore quando si bruciava una scheda audio o video e l'immagine o il suono venivano meno, per cui funzionava male.

IN PARTICOLARE: Ictus cerebrale è sindrome clinica caratterizzata da comparsa improvvisa di un deficit neurologico focale (talora globale), che persiste per più di 24 ore o porta a morte, che è causato da infarto o emorragia in un territorio dell'encefalo. Le caratteristiche cliniche che permettono la diagnosi clinica di ictus sono: inizio improvviso, perdita di una funzione focale, sintomi e segni che raggiungono il massimo livello entro pochi secondi o minuti e persistono per più di 24 ore. Il limite di 24 ore è arbitrario e, secondo alcune definizioni, andrebbe sostituito con un dato di neuroimmagine (cioè se è visibile un'area lesionale si tratterà di un ictus anche se i sintomi hanno avuto durata inferiore a 24 ore). Ictus emorragico: un ictus cerebrale causato da una emorragia in un territorio vascolare dell'encefalo. Ictus ischemico: un ictus cerebrale causato da una ischemia in un territorio vascolare dell'encefalo.

Epidemiologia dell'ictus

L'ictus cerebrale costituisce la seconda causa di morte e la terza causa di disabilità a livello mondiale, e la prima causa di disabilità negli anziani. Nel 35% dei pazienti colpiti da ictus, globalmente considerati, residua una disabilità grave. La prevalenza dell'ictus cerebrale aumenta con l'età. Dal 1990 al 2010 la prevalenza dell'ictus cerebrale ha subito un progressivo aumento; i dati più recenti, riferiti all'anno 2013, indicano, a livello mondiale, una prevalenza di 4,9% per l'ictus ischemico e di 1,9% per l'ictus emorragico. In Italia, la prevalenza generale dell'ictus cerebrale è pari a 6,5%.  I soggetti neri, afroamericani ed asiatici hanno un rischio di ictus maggiore rispetto ai soggetti di razza bianca. I tassi di incidenza grezzi a livello mondiale oscillano tra 144 e 373/100.000/anno. In Italia, l'incidenza grezza oscilla tra 144 e 293/100.000/anno. L'incidenza dell'ictus globalmente considerato nell'età giovanile (età inferiore a 45 anni) è pari a circa 7/100.000/anno.

Mortalità per ictus


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La mortalità risulta più alta per le emorragie subaracnoidee ed intraparenchimali rispetto agli ictus ischemici. La mortalità acuta nell'ictus lacunare è bassa. L'ictus ischemico è il principale sottotipo di ictus (80% dei casi); le emorragie intraparenchimali costituiscono meno del 20% dei casi e le emorragie subaracnoidee meno del 5% del totale.  L'età media all'esordio dell'ictus è globalmente più elevata per gli ictus ischemici; le emorragie subaracnoidee si verificano in età più giovanile e le emorragie intraparenchimali si situano in una posizione intermedia. La distribuzione delle diverse forme di ictus cerebrale varia con l'età. Nei soggetti di età inferiore ai 45 anni è caratterizzata da una maggior percentuale (40-45%)  Gli infarti cerebrali e le emorragie intraparenchimali sono leggermente più frequenti nei maschi, mentre l'emorragia subaracnoidea prevale nelle femmine, con rapporto M:F pari a 0,87.

Cause di ictus

In genere fa l'ictus un soggetto cardiopatico con fibrillazione atriale che dagli atri forma coaguli e "spara" questi microemboli verso il circuito sanguigno cerebrale o che ha delle "placche" ai vasi del collo, cioè masserelle lipidiche (cfr aterosclerosi)  pronte a frantumarsi per andare nel circolo vascolare cerebrale. L'ictus ischemico su base aterotrombotica costituisce tra 11% e 15% degli ictus ischemici globalmente considerati. La frequenza percentuale dell'ictus cardioembolico è pari a 35% circa e quella dell'ictus lacunare a 15% circa del totale degli ictus ischemici. Gli elementi di sospetto per un cardioembolismo secondario ad una tachiaritmia atriale si fondano anche sul quadro neuroradiologico, sui dati anamnestici (storia di cardiopalmo), clinici (età, ipertensione arteriosa, diabete mellito, cardiopatia ischemica, cardiopatie valvolari, scompenso cardiaco, obesità, abuso di alcol), strumentali (ingrandimento atriale sinistro, ridotta frazione di eiezione, ipertrofia ventricolare sinistra, difetti del setto interatriale) e di laboratorio (PCR o BNP aumentati).

Negli ultimi anni si è verificata una riduzione della frequenza percentuale dell'ictus su base atero-trombotica ed arteriolo-sclerotica, mentre la frequenza percentuale dell'ictus cardioembolico è aumentata. L'emorragia intracerebrale costituisce il 6-20% di tutti gli ictus cerebrali. Le emorragie primitive costituiscono il 78% circa della totalità delle emorragie intracerebrali, mentre le forme secondarie il restante 22%; le emorragie primitive sono più frequenti delle secondarie a tutte le età con l'eccezione dei giovani; l'incidenza delle emorragie primitive è pari a 19/100.000/anno, mentre l'incidenza delle emorragie secondarie è pari a 6/100.000/ anno. Circa l'80% delle emorragie intracerebrali primitive è attribuibile a compromissione dei piccoli vasi cerebrali. L'età media all'esordio dell'emorragia intracerebrale, secondo dati recenti, è maggiore per le emorragie lobari rispetto a quelle in sede profonda (79 vs 76 anni). In Italia i tassi grezzi annui di incidenza dell'emorragia intracerebrale oscillano tra 25 e 43/100.000/anno. L'emorragia cerebrale parenchimale comporta una mortalità acuta nettamente più alta rispetto alle forme ischemiche globalmente considerate (40%-50% circa ad 1 mese). L'emorragia subaracnoidea è responsabile del 5% circa di tutti gli ictus. La principale causa di emorragia subaracnoidea è la rottura di un aneurisma intracranico, responsabile dell'80% circa dei casi.

Ictus e fattori di rischio

Per l'ischemia cerebrale i fattori di rischio:
Non modificabili:
• Età
• Fattori genetici
• Fattori etnici
• Storia di gravidanza patologica per eventi ostetrici negativi placenta-mediati
(preeclampsia e/o disordini ipertensivi in gravidanza, perdite fetali, ridotto peso alla
nascita e parto pretermine, diabete gestazionale)
• Menopausa precoce
Modificabili: ben documentati
• Ipertensione arteriosa
• Fibrillazione atriale
• Altre cardiopatie (infarto miocardico acuto; cardiomiopatie, valvulopatie, forame ovale
pervio e aneurisma del setto interatriale, placche arco aortico)
• Ipertrofia ventricolare sinistra
• Diabete mellito
• Dislipidemia
• Obesità
• Iperomocisteinemia
• Stenosi carotidea
• Fumo di sigaretta
• Eccessivo consumo di alcool
• Ridotta attività fisica
• Dieta
• Anemia a cellule falciformi

Sono stati descritti altri fattori che probabilmente aumentano il rischio di ictus ma che al
momento non appaiono completamente documentati come fattori indipendenti di rischio.
Fra questi:
• Emicrania
• Sindrome metabolica
• Sindrome delle apnee ostruttive da sonno
• Insonnia
• Uso di contraccettivi orali
• Terapia ormonale sostitutiva
• Anticorpi antifosfolipidi
• Aumento dell'apoB/apoA1 ratio
• Aumento della lipoproteina (a) e della Lp-PLA2
• Alterazioni dei fattori dell'emostasi
• Infiammazione e infezioni
• Malattie infiammatorie intestinali
• Uso di droghe
• Inquinamento atmosferico
• Lesioni vascolari neuroradiologicamente evidenti ma clinicamente silenti
• Iperuricemia
• Eccessivo stress
• Orari di lavoro eccessivi (>55 ore/settimana)
• Basso livello di istruzione
• Condizioni socio-economiche povere
• Depressione

Ictus o TIA? Emorragico o ischemico? Che fare?

E' possibile inoltre avere un infarto completo di un'area cerebrale o parziale.

L'incidenza grezza dell'attacco ischemico transitorio (TIA) nei paesi occidentali, secondo la definizione tradizionale, oscilla tra 29 e 61/100.000/anno. Il rischio di ictus post-TIA a due giorni è pari a 3-10% ed a 90 giorni a 9-17%, mentre tale rischio varia tra 7% e 12% nel corso del primo anno e tra 4% e 7% per anno nei primi 5 anni dopo l'evento iniziale.  In caso di occorrenza di TIA è raccomandata l'acquisizione di una TC o di una RM dell'encefalo per una corretta diagnosi differenziale ed in particolare per escludere infarti cerebrali, ematomi sub-durali, lesioni tumorali, emorragie cerebrali, malformazioni vascolari, ecc. Nella fase acuta dell'ictus è raccomandato effettuare una diagnosi differenziale tra forme emorragiche ed ischemiche, per le ovvie ricadute terapeutiche, più precocemente possibile.  Nella fase acuta del TIA e dell'ictus ischemico è raccomandato determinare precocemente l'eziologia dell'evento per indirizzare correttamente la profilassi secondaria precoce. Raccomandazione 5.1.d Forte contro E' raccomandato non considerare come TIA manifestazioni accessuali come perdita di coscienza, vertigini, amnesia globale transitoria, drop attack, astenia generalizzata, stato confusionale, incontinenza sfinterica, sintomi lipotimici, disturbi di equilibrio, acufeni, quando si presentino isolatamente. In caso di attacco ischemico transitorio è sempre raccomandato il rapido invio al pronto soccorso di un ospedale dotato di unità neurovascolare per valutazione diagnostica ed eventuale ricovero. Raccomandazione. In pazienti con TIA a rischio moderato-alto di ictus (ABCD2 score ≥4) e/o fibrillazione atriale e/o stenosi carotidea emodinamica è opportuno il ricovero urgente ospedaliero.  E' suggerito l'utilizzo dell'ABCD2 score che è un punteggio validato, predittivo del rischio SPREAD - Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento stesura 21 luglio 2016 precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA), costituito dalla somma di punti assegnati a 5 fattori clinici, indipendentemente associati al rischio di ictus:

ABCD2 score

A (age): età ≥ 60 anni  pt 1
B (blood pressure): pressione arteriosa sistolica ≥ 140 e/o diastolica ≥ 90 mm Hg pt 1
C (clinical features): caratteristiche cliniche debolezza monolaterale pt 2,
disturbi della parola senza debolezza 1 altro pt 0
D (duration):
- durata dei sintomi in minuti ≥60 pt 2
- 10-59 pt 1
-<10 pt 0
D2 (diabetes): storia di diabete pt 1
 

Nei pazienti con TIA, l'ABCD2 score classifica il rischio di ictus a 2 giorni come:

-basso = score <4; medio = score 4-5; alto = score 6-7.

E' opportuno che le indagini strumentali di base (ECG, ecocardiogramma, ecocolordoppler dei tronchi sovra-aortici, routine ematochimica) vengano effettuate durante l'osservazione in pronto soccorso, nel corso delle prime 24 ore; le altre, a seconda del punteggio all'ABCD2 score e delle condizioni cliniche, potranno essere effettuate con tempi rapidi (entro 1 settimana) in regime ambulatoriale ovvero mediante il ricovero.  E' suggerito l'utilizzo di sistemi di classificazione eziologica che considerano aspetti clinici, evidenza di fattori di rischio e causali, risultati di esami strumentali (TOAST, CCS, ASCO, ASCOD) al fine di stimolare una particolare attenzione all'individuazione della causa di un TIA o ictus ischemico, con intuitive ricadute positive sul corretto approccio terapeutico ed ai fini della formulazione della prognosi.

 E' raccomandato eseguire una TC cerebrale o una RM encefalo, in emergenza, per distinguere l'ictus emorragico da quello ischemico; la TC è considerata l'esame di primo livello nella fase acuta. Prima di ogni trattamento specifico per l'ictus ischemico è raccomandata l'esecuzione in emergenza dell'imaging cerebrale. Nella maggior parte dei casi, un esame TC eseguito in condizioni basali, senza somministrazione del contrasto, fornirà le informazioni necessarie per prendere decisioni circa la gestione dell'emergenza. Nei pazienti eleggibili alla terapia trombolitica per via endovenosa con r-tPA o al trattamento endovascolare è raccomandato completare l'imaging cerebrale con uno studio di imaging vascolare non invasivo prima dell'inizio del trattamento. L'esame dovrebbe essere effettuato più rapidamente possibile senza, comunque, ritardare l'inizio della terapia. La TC e la RM con le tecniche di diffusione e perfusione non hanno attualmente dimostrato chiari vantaggi nella selezione dei pazienti potenzialmente eleggibili per la terapia endovascolare. Ulteriori studi randomizzati controllati potranno essere utili per determinare se paradigmi di imaging avanzato con TC (angio-TC e perfusione) e la RM con perfusione e diffusione, comprese la valutazione del core ischemico, la penombra e lo stato dei circoli collaterali, potranno essere da raccomandare nella selezione dei pazienti da sottoporre alla terapia endovascolare entro 6 ore dall'insorgenza dei sintomi e che hanno un ASPECTS ≤ 6 o oltre 6 ore dall'inizio dei sintomi.

L'uso routinario di RM o di TC multimodali non è raccomandato per la selezione di pazienti da sottoporre a trombolisi e.v. entro le 4.5 ore dall'esordio dei sintomi.  Alcuni autori riferiscono che l'angiografia digitale sottrattiva del circolo intracranico potrebbe essere indicata per lo studio della patologia aneurismatica cerebrale responsabile di emorragia subaracnoidea, rappresentando il "gold standard". è quindi indicata in tutti i pazienti con emorragia subaracnoidea candidati ad un intervento endovascolare. E' altresì indicata in caso di malformazioni artero-venose e fistole durali, prima delle procedure interventistiche endovascolari. In caso di indicazione all'intervento neurochirurgico, sentito il parere dell'operatore, può essere sufficiente lo studio vascolare intracranico con tecniche non invasive (angio-TC o angio-RM).  La TC e la RM sono suggerite per il monitoraggio della lesione ischemica nelle fasi subacuta e cronica in quanto sono in grado di definire l'entità e l'estensione della sofferenza cerebrale e l'eventuale presenza di patologie collaterali, informazioni necessarie ai fini prognostici e riabilitativi. Entrambe sono in grado di evidenziare l'eventuale presenza di un infarcimento emorragico della lesione ischemica in fase sub-acuta mentre la sola RM è in grado di evidenziarlo nella fase cronica. La TC e la RM sono suggerite per il monitoraggio della lesione emorragica nelle fasi subacuta e cronica. La RM, in particolare se effettuata con la somministrazione del contrasto, può evidenziare un'eventuale causa secondaria dell'emorragia. L'applicazione delle sequenze gradient echo è in grado di obiettivare gli esiti emosiderinici in fase subacuta e cronica anche a distanza di anni dall'evento, in quanto l'emosiderina rimane per un tempo indefinito nel tessuto, per cui risulta un marker stabile di pregressa emorragia.

 In pazienti con storia familiare di ESA (almeno un parente di primo grado, ovvero due casi in una famiglia) è indicato uno screening con tecniche non invasive dei parenti di primo grado.  Nei pazienti con storia di ESA da rottura di aneurisma o nei portatori di aneurismi incidentali per i quali sussista indicazione al trattamento, è opportuna una sorveglianza periodica con tecniche neuroradiologiche non invasive. Nel sospetto di ESA è raccomandato eseguire una TC dell'encefalo senza mdc in emergenzaL'angio-TC è indicata nella valutazione iniziale dei pazienti con ESA per individuare un aneurisma e decidere la migliore strategia terapeutica, tuttavia in caso di angio-TC negativa è comunque indicata l'angiografia. L'angiografia in urgenza è raccomandata nei pazienti con ESA non traumatica. Per la diagnosi di stenosi carotidea sembra opportuno limitare l'uso dell'angiografia convenzionale a casi dubbi molto selezionati ed in vista di un'eventuale correzione, quando vi sia discordanza tra ecocolordoppler dei tronchi sovraortici e angioRM con mezzo di contrasto o angio-TC, oppure quando non sia possibile ricorrere a queste due metodiche e non sia sufficiente quella con ultrasuoni. Lo studio ecocolordoppler dei tronchi sovra-aortici è raccomandato nei soggetti con TIA o ictus ischemico recente per un migliore inquadramento eziopatogenetico.

E' indicato eseguire, oltre all'ecocolordoppler dei tronchi sovra-aortici, anche una angioRM con mezzo di contrasto oppure, in mancanza di questa, una angio-TC, purché validata, nel paziente:

a. con TIA o ictus minore verificatosi oltre l'ultima settimana e con stenosi carotidea congrua tra 50 e 69% (equivalente a metodo NASCET);

b. in cui sia dubbio il grado di stenosi carotidea, specialmente se asintomatica;

c. in cui si sospetti una lesione alta o bassa nel collo o lesioni multiple dei tronchi sovraortici.

L'esame angiografico trova maggiori indicazioni rispetto allo studio neurosonologico nei pazienti in età pediatrica o giovanile con ischemia cerebrale per la prevalenza in questi casi di una eziologia arteritica intracranica rispetto alla eziologia aterosclerotica sovraaortica. I dati disponibili sembrano supportare una certa affidabilità degli esami non invasivi (ecocolordoppler dei tronchi sovra-aortici, angio-TC, angio-RM e angio-RM con mezzo di contrasto), purché usati da esperti, per diagnosticare una stenosi carotidea tra il 70% e il 99% (equivalente a metodo NASCET). Non vi sono dati sufficienti e servono maggiori conferme da ulteriori studi sull'affidabilità di tali metodiche per diagnosticare una stenosi carotidea tra il 50% e il 69% (equivalente a metodo NASCET). Mancano inoltre studi accurati e sufficienti che confrontino più metodiche non invasive con l'angiografia tradizionale. L'angio-RM con mezzo di contrasto sembra avere un profilo di sensibilità e specificità migliore dell'ecocolordoppler, dell'angio-TC e dell'angio-RM senza contrasto (che sono sostanzialmente sovrapponibili). Tuttavia, la validità esterna di questi risultati, tratti da studi selezionati, potrebbe essere modesta; infatti l'applicabilità delle metodiche non invasive varia da centro a centro, sia in termini di disponibilità di apparecchiature che di presenza di operatori esperti; è possibile quindi che in un determinato centro una metodica diversa dalla angio-RM con mezzo di contrasto offra migliori garanzie di accuratezza diagnostica. Lo studio ecocolordoppler dei tronchi sovra-aortici è raccomandato nei pazienti che devono subire un intervento di chirurgia cardiovascolare maggiore, quale studio preliminare per la valutazione del rischio di eventi ischemici cerebrali in rapporto alla presenza di stenosi carotidee.

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