L'ictus cerebrale, l'aspetto preventivo

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Il fatto. Mio padre ha avuto l'ictus, ma io, che cammino col corno in tasca, ne sono esente, tanto il mio colesterolo totale è solo 260 mg% e la pressione al massimo tocca 150 mmHg!  Oppure, peggio ancora: sto in ufficio 10 ore seduto, sempre nervoso e teso, con la faccia rossa e la pressione a 180 mmHg, mentre il mio capufficio spara cavolate! Fumo per non rispondere e stare calmo e penso che dopo questo quarto caffè corretto con sambuca, uscirò finalmente alle dodici e trenta,  per farmi un panino con salsiccia e formaggio fuso ed una birra da 3/4, oppure un hamburger doppio con patatine, salse e maionese e poi torno; ma sono sicuro che potrò fare così all'infinito, alla faccia del mio medico curante, che mi ricorda una specie di "corvaccio" dell'ottocento, di quelli col becco e la maschera di cuoio con gli occhiali, quando mi sputa addosso sentenze e cerca di mettermi in guardia: ma io mi tocco gli amuleti nelle tasche, alla faccia sua!

Può essere così?

Gli studi reali.

E' possibile, piuttosto, che venga ereditata una predisposizione ad essere colpiti da ictus, specie se non facciamo prevenzione, cioè se non combattiamo i fattori di rischio. Il ruolo dei fattori genetici nella determinazione del rischio di ictus non è tuttora completamente definito. I fattori di rischio interagiscono in modo fattoriale e il rischio di ictus aumenta più che proporzionalmente al numero dei fattori presenti, anche quando il rischio attribuibile a ciascuno di essi sia limitato (purché statisticamente significativo). Non vi sono studi adeguati sull'interazione tra i fattori di rischio vascolare.  Sono state ampiamente documentate differenze di genere nei fattori di rischio vascolare per l'ictus

Prevenzione primaria dell'ictus

La cessazione del fumo di sigaretta riduce il rischio di ictus ed è pertanto raccomandata nei soggetti di qualsiasi età e sesso e per i fumatori sia moderati che forti.  L'uso di tecniche multimodali per la cessazione del fumo di sigaretta, inclusi il counseling, i sistemi di sostituzione della nicotina, i farmaci orali per l'interruzione del fumo, può risultare utile nel contesto di una strategia globale per la cessazione stessa. Lo svolgimento di una regolare attività fisica è raccomandato per la prevenzione dell'ictus anche in considerazione degli effetti protettivi verso lo sviluppo di malattie metaboliche e cardiovascolari.  E' raccomandato limitare l'eventuale consumo voluttuario giornaliero di bevande alcoliche a non più di 1 unità alcolica per le donne (12 g equivalenti a 125 ml di vino a media gradazione) e 2 unità per l'uomo (24 g equivalenti a 250 ml di vino a media gradazione).

è raccomandato mantenere il peso corporeo entro l'intervallo di normalità (BMI 18,5-25), prestando una specifica attenzione all'accumulo di grasso viscerale. E' raccomandato un apporto di fibra alimentare di almeno 25 g/die attraverso il consumo di un'adeguata varietà di alimenti di origine vegetale quali frutta, verdura, cereali integrali e legumi. è raccomandato seguire una dieta a ridotto carico glicemico. è raccomandato mantenere un consumo di sale inferiore a 5 g/die (sodio < 2 g/die) e un apporto di potassio uguale o superiore a 4 g/die. è raccomandato mantenere un'assunzione adeguata di calcio e di magnesio con la dieta in relazione all'età. Il ricorso alla supplementazione di calcio non è raccomandato eccetto che in casi particolari, come l'ipoparatiroidismo e l'ipocalcemia sintomatica (cioè con parestesie, contrazioni muscolari anomale, alterazioni elettrocardiografiche tipiche). è raccomandato, piuttosto, integrare la carenza di vitamina D diagnosticata sulla base del riscontro di basse concentrazioni plasmatiche di 25-idrossicolecalciferolo. è raccomandato il consumo di almeno cinque porzioni di frutta e verdura come fonte di fibra alimentare, di minerali (potassio, magnesio), di vitamine (acido folico, vitamina C) e di altre sostanze nutritive. E' raccomandato il consumo regolare di frutta secca a guscio (20-30 g/die) e di consumare con regolarità cereali integrali come fonte di fibra alimentare, vitamine, minerali e altre sostanze nutritive. è raccomandato limitare nella dieta il consumo di carne rossa e carni trasformate, piuttosto preferire  un regolare consumo di latte e derivati del latte, anche in ragione del contenuto di calcio, preferendo i prodotti a ridotto contenuto di grassi e di sale.

E' buona regola consumare almeno due volte a settimana pesce grasso o semigrasso, anche per gli effetti globalmente favorevoli sulla prevenzione cardiovascolare. L'olio extravergine d'oliva è raccomandato come principale condimento per l'effetto protettivo legato soprattutto al contenuto in polifenoli. Una recente metanalisi ha valutato se la sostituzione di acidi grassi saturi con olio vegetale ricco in acido linolenico avesse effetto sulla riduzione di mortalità cardiovascolare o totale grazie ad un abbassamento del colesterolo. La metanalisi è negativa per qualsiasi vantaggio in termini di mortalità coronarica e/o totale legata all'assunzione di olio verso grassi saturi. è raccomandato preferire il consumo voluttuario di tè (soprattutto tè verde), caffè o cioccolato fondente a quello di bevande zuccherate. è raccomandato preferire un modello alimentare di tipo mediterraneo, ricco di frutta, verdura, cereali non raffinati, con moderate quantità di latte e derivati a basso contenuto di grassi e di sale, olio extravergine come condimento, frutta secca a guscio, pesce azzurro, poche carni rosse o trasformate, e un moderato consumo di vino ai pasti.


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E' raccomandato effettuare screening regolare per il riconoscimento dell'ipertensione arteriosa sia sistolica che diastolica e instaurare un appropriato trattamento, che includa le modificazioni dello stile di vita. Raccomandazione 7.5.b Debole a favore L'obiettivo indicato del trattamento antipertensivo è di raggiungere valori di pressione arteriosa sistolica <140 mmHg; nei pazienti anziani fragili il trattamento è indicato se i valori di pressione sistolica sono > 160 mmHg con un obiettivo tra 150 e 140 mmHg. Nell'ambito della terapia antipertensiva è raccomandato l'uso di diuretici, beta bloccanti, calcio antagonisti, ACE inibitori e antagonisti recettoriali dell'angiotensina II, da soli o in particolari combinazioni. Nei pazienti anziani con ipertensione sistolica isolata è raccomandato l'impiego di tutti i farmaci anti-ipertensivi con tuttavia una preferenza per diuretici e calcio antagonisti.

Fibrillazione atriale ed ictus

Distinguiamo il paziente con fibrillazione e stenosi valvolare reumatica e quello non valvolare. Nel paziente con fibrillazione atriale associata a stenosi mitralica reumatica è raccomandata la terapia anticoagulante orale con farmaci AVK mantenendo un INR tra 2 e 3 indipendentemente da altri fattori di rischio. Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare è raccomandato stratificare il rischio di ictus con il punteggio CHA2 DS2 -VASc. Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare ad alto rischio di ictus (punteggio CHA2 DS2 -VASc > 2) è raccomandata la terapia anticoagulante orale con NAO o AVK (per AVK mantenendo l'INR tra 2 e 3) Nei pazienti che rifiutano di assumere l'anticoagulante o per i quali si ravvisano limitazioni all'uso, è indicato scegliere tra la terapia con ASA 100 mg + clopidogrel 75 mg o la sola terapia antiaggregante con ASA 325 mg die (meno efficace).  Per quanto riguarda i nuovi anticoagulanti orali, nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare non è indicata la terapia con dabigatran o rivaroxaban se la clearance della creatinina è al di sotto di 30 mL/min e con apixaban se la clearance della creatinina è al di sotto di 25 mL/min. Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare e insufficienza renale non grave è raccomandato il dosaggio ridotto di NAO come segue:

 - rivaroxaban 15 mg una volta al giorno se clearance della creatinina 30-49 ml/min

- apixaban 2,5 mg 2 volte al giorno se creatininemia 1,5-2,5 mg/dl (ma clearance della creatinina > 25 ml/min) e almeno uno tra:

• età ≥ 80 anni,
• peso < 60 Kg Debole a favore - dabigatran 110 mg due volte al giorno se clearance della creatinina 30-49 ml/min e almeno uno tra:
• elevato rischio emorragico (HASBLED ≥ 3)
• età > 75 anni.


Gli RCT che hanno valutato l'impiego dei NAO in pazienti con Fibrillazione Atriale Non Valvolare hanno escluso pazienti con clearance della creatinina al di sotto dei 30 ml/ min (25 ml/min per apixaban). L'impiego di rivaroxaban in pazienti con clearance della creatinina 15-29 ml/min e di apixaban in pazienti con clearance della creatinina 15-24 ml/min è stato approvato sulla base di dati farmacocinetici. Dabigatran non è indicato in pazienti con clearance della creatinina al di sotto di 30 ml/min.  Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare con indicazione a TAO e con grave insufficienza renale è raccomandato l'impiego di AVK mantenendo l'INR tra 2 e 3. E' raccomandato che la scelta della terapia antitrombotica non cambi nei sottotipi di fibrillazione atriale (permanente, persistente, parossistica).  Nei pazienti con protesi valvolari cardiache meccaniche è raccomandata la terapia anticoagulante con AVK con INR target differenziato sulla base della sede della protesi, della sua trombogenicità e della presenza di eventuali fattori di rischio tromboembolico (es. per protesi valvolare aortica meccanica con bassa trombogenicità in assenza di ulteriori fattori di rischio tromboembolico il target INR è 2,5).

Ictus, dislipidemia e diabete

Agli effetti della prevenzione primaria dell'ictus è raccomandato il trattamento dell'ipercolesterolemia con le statine, in aggiunta alle modifiche dello stile di vita, nei pazienti coronaropatici o in presenza di altre comorbidità ad alto rischio, quali ad esempio il diabete. Agli effetti della prevenzione primaria dell'ictus, il trattamento con statine ad alta intensità (atorvastatina 40 mg o rosuvastatina 20 mg) è raccomandato nei pazienti ad alto rischio per patologie vascolari. Agli effetti della prevenzione dell'ictus, il trattamento con statine a media intensità (simvastatina 20-40 mg, atorvastatina 10-20 mg o rosuvastatina 5-10 mg) è raccomandato nei pazienti a moderato rischio per patologie vascolari. La diagnosi e la terapia del diabete mellito, unitamente al miglior controllo della glicemia a digiuno e post-prandiale, sono indicati per la riduzione del rischio di ictus. Il follow-up a lungo termine degli studi DCCT/EDIC e UKPDS suggerisce che un trattamento volto a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 53 mmol/mol (7,0%) subito dopo la diagnosi di diabete è associato con una riduzione a lungo termine del rischio di complicanze macrovascolari. Un obiettivo di HbA1c pari o inferiore a 53 mmol/ mol (7,0%) è generalmente consigliabile per i soggetti adulti con diabete per prevenire l'incidenza e la progressione delle complicanze macrovascolari. Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti (HbA1c ≤64 mmol/mol [≤8,0%]) sono raccomandati in pazienti con diabete di lunga durata (>10 anni) soprattutto con precedenti di malattie cardiovascolari o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico o fragili per età e/o comorbilità. L'approccio terapeutico deve essere mirato alla prevenzione delle ipoglicemie. Un intervento intensivo e multifattoriale teso all'ottimizzazione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare mediante modifiche dello stile di vita e idonea terapia farmacologica è raccomandato in tutti i pazienti con diabete di tipo 2. La terapia ormonale sostitutiva non è raccomandata nelle donne dopo la menopausa per la prevenzione dell'ictus cerebrale, in quanto può aumentare il rischio di ictus. L'uso di ASA per la prevenzione primaria di eventi cardiovascolari non è raccomandato per i soggetti a basso rischio. L'uso di ASA 100 mg al giorno per la prevenzione primaria di eventi cardiovascolari è raccomandato per i soggetti con rischio stimato a 10 anni di eventi cardiovascolari superiore a 10%, nei quali il beneficio è ritenuto sufficientemente elevato rispetto al rischio derivante dal trattamento, tenendo anche conto dei possibili benefici addizionali relativi all'effetto protettivo sullo sviluppo di neoplasie. E' raccomandato il trattamento dell'ipertensione arteriosa per ridurre il rischio di emorragia cerebrale, in quanto tale rischio risulta aumentato da 3,5 a 9 volte in soggetti con valori pressori elevati. E' raccomandata la sospensione del fumo per la prevenzione dell'emorragia cerebrale, in quanto il fumo è correlato ad un aumentato rischio sia di emorragia subaracnoidea che di emorragia intracerebrale. E' raccomandata la sospensione o la riduzione dell'apporto giornaliero di alcol per la prevenzione dell'emorragia cerebrale, in quanto l'assunzione di una dose giornaliera maggiore di 60 gr di alcol (625 ml) è correlata ad un aumentato rischio di emorragia cerebrale. E' raccomandata, per la prevenzione dell'emorragia cerebrale, l'astensione dall'uso di droghe ed in particolare di anfetamine e di cocaina, che espongono ad un alto rischio per questa patologia.  Non vi sono evidenze riguardanti la possibile relazione tra bassi livelli di colesterolo ed aumento del rischio di emorragia cerebrale. Due meta-analisi hanno dimostrato rispettivamente OR 1,08 (95% CI 0,88-1,32) e RR 1,10 (95% CI 0,86-1,41). Inoltre, non vi sono certezze riguardanti la possibile relazione tra l'uso di statine ad alte dosi ed aumentato rischio di emorragia cerebrale. Uno stile di vita atto alla prevenzione del diabete è fortemente raccomandato anche per la prevenzione dell'emorragia cerebrale, in quanto il diabete comporta un significativo aumento del rischio di sviluppare emorragia cerebrale.  Il diabete mellito, con un RR di 1,6 (CI 95% 1,2-2,1), ma anche la microalbuminuria e la macroalbuminuria, con un RR rispettivamente di 4,9 e di 3,2, sono da considerarsi fattori di rischio per l'emorragia cerebrale. L'insufficienza renale è un fattore di rischio per emorragia cerebrale e lo stadio terminale di tale patologia ne aumenta significativamente il rischio. L'angiopatia amiloide cerebrale è il principale fattore di rischio per le emorragie lobari. Si stima esserne la causa nel 50% dei casi, specialmente nelle fasce più alte d'età. Le microemorragie visualizzabili alla RM in gradient Echo o SW sono correlate alla patologia cerebrale dei piccoli vasi ed all'amiloidosi cerebrale. Una localizzazione profonda delle microemorragie è prevalentemente associata alla patologia dei piccoli vasi ad eziologia ipertensiva, mentre una localizzazione lobare è maggiormente associata ad amiloidosi cerebrale. La sede lobare e la numerosità elevata delle microemorragie correlano con un aumentato rischio di emorragia cerebrale in sede lobare. L'1% della popolazione dei paesi occidentali assume terapia anticoagulante orale e questa percentuale è in aumento. Si calcola che il 5-12% delle emorragie cerebrali sia correlato alla terapia anticoagulante. Gli anticoagulanti AVK hanno un'incidenza di emorragie intracraniche dello 0,3% anno, 7-10 volte superiore rispetto alla popolazione non trattata, ed il rischio è più elevato negli ultra 85enni (2,5%), e nei pazienti con patologia cerebrovascolare ischemica (2-13%). I nuovi anticoagulanti orali hanno come maggior vantaggio una riduzione del rischio emorragico cerebrale, stimato intorno a 0,1%, con differenze nei diversi studi dovute alla diversa casistica trattata. Si stima che fattori genetici-ereditari concorrano all'insorgenza di emorragia cerebrale nel 45% dei casi. Tra questi sono importanti le mutazioni dei fattori della coagulazione (V, VII, X, XI e XIII) per le emorragie dell'infanzia; le apolipoproteine E2/4 per le emorragie lobari; e la presenza di rene policistico, malattia di Ehlers-Danlos tipo IV e displasia fibromuscolare per l'emorragia subaracnoidea da aneurismi.  La prevalenza media di aneurismi cerebrali non rotti è 3,2% in soggetti sani di età media 50 anni, ed è incrementata in presenza di tumore cerebrale (3,6%), adenoma ipofisario (2,0%) e sesso femminile con età superiore ai 50 anni. Nel 66% dei casi sono di dimensioni inferiori a 5 mm, nel 27% sono 5-9 mm e nel 7% dei casi risultano superiori a 10mm. Nel 42% dei casi sono situati a livello di carotide interna e comunicante posteriore, nel 35% a livello delle cerebrali medie, nel 18% a livello delle arterie cerebrali anteriori, nel 5% a livello di vertebrali e basilare. Il rischio di rottura per aneurismi <7 mm è vicino a 0/anno, per aneurismi <10 mm è 0,05%/anno, per aneurismi di 10-15 mm è 3,3%/anno, per aneurismi di 16-25 mm è 5,6%/anno, per aneurismi >25 mm è 8,9%/ anno. Vi è maggior rischio per il circolo posteriore rispetto all'anteriore. Il rischio di rottura è stato stratificato mediante lo score PHASES in base non solo alle dimensioni dell'aneurisma, ma anche all'età del paziente, storia di ipertensione, sede dell'aneurisma e precedente ESA. Per la decisione relativa al trattamento mediante intervento di clippaggio o la chiusura per via endovascolare nel caso di aneurismi cerebrali non rotti è raccomandato considerare non solo le dimensioni dell'aneurisma, che correlano col rischio di rottura , ma anche altri aspetti (sede, morfologia, caratteristiche anagrafiche e cliniche del paziente, ecc.). Per i pazienti portatori di aneurisma cerebrale non rotto è raccomandato eseguire un'angioRM o un'angioTC ad intervalli congrui con le caratteristiche del paziente e dell'aneurisma, per monitorarne l'eventuale aumento di dimensioni. Nel caso di ESA spontanea è raccomandato lo screening con angioRM o angioTC per la ricerca di aneurismi nei parenti di primo grado solo quando in una famiglia si siano verificati almeno due casi di ESA o siano stati diagnosticati almeno due casi di aneurisma non rotto. Il ruolo della medicina generale, attraverso pratiche di intervento diretto o di opportunità, è fondamentale nella prevenzione primaria dell'ictus, attraverso la diffusione di stili sani di vita (cessazione del fumo, riduzione del consumo di alcool, promozione dell'attività fisica e di sane abitudini dietetiche) e l'individuazione dei principali fattori di rischio nelle fasce di età più esposte, attraverso il controllo della pressione arteriosa, della glicemia e dei lipidi e l'individuazione della fibrillazione atriale.

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