Ogni qualvolta la disponibilità periferica di ormone tiroideo sia superiore alle fisiologiche necessità tissutali si produce il quadro dell'ipertiroidismo. A tutti voi è capitato di imbattervi in un paziente che lamenta palpitazioni o diarrea, che ha strani rossori al volto, che si presenta con gli occhi di fuori (esoftalmo), come se si trattasse di una maschera tragica, e che, dimagrisce a vista d'occhio, per cui, avendo effettuato delle indagini per la tiroide, il suo medico gli ha riscontrato il TSH "bloccato" ed elevati valori degli ormoni tiroidei, FT3 ed FT4.
Vediamo ora, di che si tratta e che cosa significa il TSH "bloccato". Inoltre questo paziente potrà presentare una tumefazione alla regione anteriore del collo, detto tecnicamente "gozzo", oppure, nella maggior parte dei casi non presentare nulla di tutto ciò.
Qui diremo, per farci capire, che il TSH è un ormone dell'ipofisi, una ghiandola situata alla base del cervello, che stimola la tiroide nella produzione di ormone FT3 ed FT4. Per usare un'analogia a noi cara, facciamo l'esempio di un fantino che cavalca un cavallo pigro e deve frustarlo in continuazione perchè trotti.; Ora, per analogia, il frustino è rappresentato dal TSH ed il cavallo pigro, da una tiroide che non funziona adeguatamente.
Se, viceversa, la tiroide è come " un cavallo pazzo" che corre senza tregua, allora il fantino avrebbe la necessità piuttosto di tirare il freno (per es. cura con metimazolo), anzichè di usare il frustino.
Così una tiroide "pazza", che secerne autonomamente i suoi ormoni (vedi appresso) presenta un TSH che si blocca, cioè che tende a zero, quando fate le analisi; perchè l'organismo interviene sulla tiroide con meccanismi di "feed-back" negativi, per bloccare appunto la produzione di; tale ormone di stimolazione. Con il termine di tireotossicosi si indicano, appunto, dei quadri clinici, fisiopatologici e biochimici,; in cui si ha un eccesso di ormoni tiroidei che stimolano l'organismo.
Tali condizioni dipendono:
a) dalla tiroide stessa che incrementa la produzione di ormoni
b) dalla eccessiva produzione di ormone di stimolazione della tiroide o TSH, secreto
da adenomi ipofisari.
In particolare abbiamo le seguenti tireotossicosi:
- associate a iperfunzione tiroidea
- produzione elevata di TSH
- fattori tireostimolanti
- malattia di Graves
- tumore trofoblastico
- adenoma iperfunzionante
- gozzo multinodulare tossico
- tiroidite subacuta
- tessuto tiroideo ectopico
- tossicosi "da hamburger"
- struma ovarico
Le forme più comuni di ipertiroidismo sono rappresentate dal Gozzo Tossico Diffuso
o Morbo di Graves, Flajani e Basedow, (M.d.B.) che si caratterizza per un
gozzo diffuso, segni di tireotossicosi
e da infiltrazione mucopolisaccaridica e cellulare con protrusione dei bulbi oculari
e quadro di oftalmopatia e dermopatia infiltrativa.
L'affezione interessa soprattutto il sesso femminile (7:1) e si associa agli aplotipi HLA-B8, Drw3, BW 35 e BW 46. Nelle stesse famiglie l'incremento di incidenza sembra essere dovuto ad una presunta origine autoimmunitaria, ed associato ad esempio ad altre malattie autoimmuni (la cui genesi, cioè, dipende da un movimento di anticorpi contro le stesse strutture del proprio organismo).
Il meccanismo eziopatogenetico che determina l'aumento di volume della ghiandola gozzo tossico) del M.d.B. pare sia dovuto ad anticorpi rivolti contro la ghiandola con effetto stimolante, LATS o long-acting thyroid stimulator e si tratterebbe di IgG prodotti da linfociti; in definitiva esisterebbero altre immunoglobuline, le TBII o TSH-binding inhibitory immunoglobulins ed altre ancora che invece stimolerebbero le cellule tiroidee nella produzione di AMPc, per cui si avrebbe un attività di stimolo e le immunoglobuline si possono definire "thyroid stimulating immunoglobulin "o TSI. Ciò potrebbe dipendere da disordini dell'attività immunosoppressiva dei linfociti "T suppressor". Ancora più difficile da capire è la formazione dell'esoftalmo, che pare dipenda dall'unione di una IgG con la subunità beta del TSH con formazione di una sostanza EPS, od exophtamos producing-substance.
La tiroide appare nei malati aumentata di volume, con infiltrazione di
cellule infiammatorie, linfociti, macrofagi e plasmacellule; presenta iperplasia
del parenchima con follicoli che appaiono costituiti da cellule di altezza aumentata
che mostrano vacuolizzazione citoplasmatica e proiezioni papillari. L'oftalmopatia
si caratterizza per accumulo retrobulbare di mucopolisaccaridi idrofilici ed infiltrato
di linfo-plasmacellule.
Compare un gozzo diffuso, a superficia liscia, con reperti palpatori di fremito e di rumore di soffio all'auscultazione della tiroide; vi è eccesso di ormoni tiroidei in circolo, con aumento, dunque, dei metabolismi, del consumo di ossigeno e della termogenenesi.
Le mani divengono calde ed umide, esistono degli arrossamenti alla base del collo, imputabili a labilità vasomotoria. Gli annessi cutanei mostrano capelli fragili che tendono a cadere, unghie friaibili (onicolisi di Plummer).; Vi è tachicardia, aumento della pressione arteriosa, aritmie sopraventricolari, instabilità emotiva ed insonnia, fini tremori muscolari, talora astenia e adinamia nei pazienti, creatinuria. L'apparato gastroenterico sarà coinvolto con diarrea, scariche da 2-4 al giorno, epatomegalia, incremento delle transaminasi e della fosfatasi alcalina; l'apparato scheletrico presenta riassorbimento osseo di calcio che si traduce in ipercalciuria ed ipercalcemia, con osteoporosi della colonna.
L'apparato emopoietico avrà un incremento dell'ematocrito, dovuto alla iperproduzione di eritropoietina.
L'apparato endocrino
va incontro ad alterazioni consistenti in incremento della conversione del cortisolo
nel meno attivo cortisone ed increzione di ACTH, per cui essendo noto l'effetto
diabetogeno dell'ACTH (ormone controinsulare),
si avrà iperglicemia; il sistema riproduttivo presenterà alterazioni che vanno nel
maschio dalla impotenza e perdita della libido alle irregolarità mestruali nella
donna. Compare esoftalmo, dovuto alla infiltrazione di materiale mucopolisaccaridico
nello spazio retrobulbare, retrazione spastica della palpebra superiore, ampliamento
della rima (segno di Dalrymple), difetto di convergenza (segno di Moebius); il tutto
si concretizza nella definizione clinica di "facies
tragica", che ricorda la tragedia greca e le maschere impiegate!
Si propone, dunque, di riportare i livelli ormonali nella norma (di T3 e T4), la dove il TSH è spesso "bloccato" per feed-back negativo, cioè ridotto ai minimi termini. Si impiegheranno dunque dei composti ad attività antitiroidea del gruppo delle tioamidi (metimazolo e propiltiouracile) a dosaggi dai 300 ai 600 mg/die per il primo e 20-60 mg/die per il secondo.
La posologia sale fino a quando non si raggiungono gli effetti terapeutici (in genere occorrono 6 mesi), poi si continua con un mantenimento a 50-200 mg/die per il propiltiouracile, 5-20 per il metimazolo. periodo di 12.18 mesi di cura possono condurre a"remissioni" dei sintomi tireotossici, se la cura è repentina e condotta con attenzione. Si impiegano, inoltre, i Beta-bloccanti, farmaci che riducono la frequenza.
La terapia radiante con 131I, radioisotopo gamma-emettente viene presa in considerazione quando occorre determinare una riduzione del parenchima, attraverso l'azione dannosa del radioisotopo sulle cellule della t. La terapia chirurgica ha lo scopo di intervenire la dove il medico ha fallito e/o si sono determinati fenomeni di compressione sugli organi adiacenti alla t., per es. il nervo laringeo ricorrente (disfonìa), sulla trachea dispnea, bronchiti ricorrenti, laringiti ecc.).
Si parla, piuttosto, di adenoma tossico (A.T.) quando nell'ambito della t. si reperta
una neoformazione (tumore benigno) capace di una secrezione di ormoni autonoma,
sganciata da qualsivoglia regolazione a feed-back. E' una patologia del sesso femminile,
alla 3°-4° decade di vita. Il nodulo appare alla scintigrafia tiroidea come una
massa globosa di 2-3 cm, altamente captante (si colora con colori intensi, giallo,
rosso), mentre il resto della ghianola, appare "spento", cioè non si colora affatto,
e cioè perchè il TSH è bloccato (si effettua la prova con la stimolazione da TRH)
e non esercita stimolo sulla parte sana della t.; è un nodulo non dolente, facilmente
spostabile, nè aderente ai piani cutanei o profondi, solidale con la t.
Le manifestazioni, dunque, sono soprapponibili a quelle del M.d.B., tuttavia
predominano i segni legati all'interessamento del cuore, con tachiaritmie, aritmie
sopraventricolari e la sofferenza miocardica. La terapia è chirurgica e la guarigione,
di solito è completa.
In questo caso si sviluppa nei pazienti un gozzo con plurimi noduli, con presenza
di porzioni, dunque, della ghiandola che sono iperfunzionanti e sganciate da regolazioni
a feed-back. L'esordio, qui, è lento e si parla in genere di gozzi di vecchia data,
dove all'esame scintigrafico la t. appare ipercaptante con aree fredde interposte
costituite da noduli cistici (ATTENZIONE AI NODULI
FREDDI!; NASCONDONO SPESSO INSIDIE NEOPLASTICHE!).
Quadro clinico. Come per il M.d.B. e l'A.T. vi è incremento ormonale e, dunque,
tachicardia, scompenso cardiaco, aritmie, astenia, faticabilità, ipermetabolismo.
Terapia. Anche qui si avvale del trattamento con 131I e di farmaci
antitiroidei; deve essere considerata anche la tiroidectomia chirurgica se i gozzi
sono voluminosi e se alcuni noduli sono risultati displastici o neoplastici.
Un cenno meritano anche le tiroiditi come condizioni che si possono associare ad
ipertiroidismo. Si tratta di processi flogistici che interessano la ghiandola tiroidea
e, che pertanto, possono causare una maggiore estrazione di ormone tiroideo, durante
il processo flogistico, e che vengono scambiate per banali mal di gola. Possono essere distinti
in:
- forme batteriche (tiroidite da piogeni, tiroidite tubercolare)
- virali di De Quervain,
- autoimmuni (tiroidite di Hashimoto e di Riedel).
Si tratta solitamente di macroadenomi con secrezione autonoma di TSH, che non risponde
alla soppressione con la somministrazione degli ormoni tiroidei o alla stimolazione
con TRH. Per cui tali soggetti sembrano affetti dalla malattia di Graves, con elevati
livelli di tiroxina libera, ma non hanno i segni specifici (esoftalmo, cute arrossata
ecc.). Inoltre è possibile ricercare in circolo l'iperproduzione della subunita
alfa glicoproteica del TSH, con rapporto superiore di 1:1.
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