L'insorgenza di sintomi minzionali del basso apparato urinario (lower urinary
tract symptoms, LUTS) rappresenta una delle condizioni cliniche più
frequentemente denunciate al medico dagli uomini adulti.
I LUTS possono essere suddivisi in sintomi della fase di riempimento vescicale (pollachiuria
diurna e/o notturna, urgenza minzionale, incontinenza
urinaria da urgenza),
della fase di svuotamento vescicale (esitazione minzionale, mitto ipovalido o
interrotto, prolungamento del tempo di minzione) e post-minzionali
(sgocciolamento post-minzionale, aumentato residuo post-minzionale e iscuria paradossa).
I LUTS possono essere determinati da diverse condizioni patologiche:
- iperplasia prostatica benigna (IPB), condizione più frequente;
- iperattività detrusoriale (idiopatica, ostruttiva o neurogenica);
- ipo-acontrattilità detrusoriale;
- disfunzioni neurogeniche della vescica (sclerosi multipla, morbo di Parkinson ecc.);
- infezioni delle vie urinarie;
- corpi estranei endovescicali (calcoli);
- prostatiti acute e croniche;
- carcinomi vescicali (ad es. sindrome urgenza-frequenza);
- litiasi dell'uretere distale;
- stenosi uretrali.
La terminologia urologica anglosassone riconosce tre condizioni: l'ipertrofia
prostatica (benign prostatic enlargement, BPE), cioè l'aumento volumetrico della
ghiandola così come si può apprezzare all'esplorazione rettale o misurare con
l'ecografia; l'ostruzione prostatica (benign prostatic obstruction, BPO), che è
una diagnosi urodinamica di ostruzione cervico-uretrale legata all'ipertrofia
prostatica; e l'iperplasia prostatica (benign prostatic hyperplasia, BPH), che è
una diagnosi istologica solitamente conseguente a una procedura bioptica o
chirurgica.
L'iperplasia prostatica benigna è dovuta a un'iperplasia sia della componente
epiteliale sia di quella stromale della ghiandola stessa. Essa prende origine a
livello della zona di transizione e della zona preprostatica, nella regione
periuretrale, dove è localizzata la componente ghiandolare. LIPB è il risultato
di un cambiamento dello stato endocrino che si manifesta dopo i 50 anni e che
provoca uno squilibrio tra i fattori stimolanti e inibenti la crescita
prostatica. Nelle fasi iniziali si assiste allo sviluppo di noduli microscopici,
in sede perimetrale, costituiti principalmente da elementi stremali e
parenchimali, che con il passare degli anni, aumentando in numero e dimensioni,
comprimono e distorcono l'uretra prostatica producendo un'ostruzione che
ostacola la fuoriuscita dell'urina.
Nell'IPB sono coinvolti fattori intrinseci (interazione tra epitelio e stroma) ed estrinseci (ormonali, neurologici, immunitari, dietetici, oltre a una componente genetica). In particolare, si riconosce come causa scatenante un'alterazione dell'equilibrio a livello locale tra estrogeni e androgeni (tipico dell'età avanzata), a favore dei primi, a cui consegue un aumento paradossale dell'espressione dei recettori per gli androgeni. Tale fenomeno aumenta la capacità di captazione del testosterone, il quale a sua volta condiziona e stimola la crescita cellulare e quindi l'iperplasia prostatica. I recettori per gli estrogeni predominano nello stroma, ma sono presenti anche nelle cellule epiteliali. Oltre ad aumentare il numero dei recettori per gli androgeni, gli estrogeni inducono anche un aumento della produzione di fattori di crescita da parte delle cellule epiteliali basali (iperplasia dello stroma). Per stimolare la proliferazione cellulare, infatti, oltre agli androgeni sono necessari dei fattori di crescita che agiscono attraverso un sistema paracrino e autocrino. In particolare si ricorda che le cellule neuroendocrine, comprese nell'epitelio ghiandolare prostatico, regolano l'attività secretoria e proliferativa della ghiandola tramite le sostanze da esse prodotte (principalmente: serotonina, bombesina, somatostatina e TGF-a). Peraltro, tali cellule non presentano recettori per gli androgeni. Come già precedentemente descritto, l'interazione fra la componente stremale e quella epiteliale rappresenta il predominante e fondamentale meccanismo di crescita organica all'interno della ghiandola prostatica. Il progressivo aumento delle dimensioni dell'adenoma provoca sia una compressione della porzione periferica della ghiandola che una compressione dell'uretra prostatica, determinando un'ostruzione al deflusso dell'urina.
Le altre cause di ostruzione del basso apparato urinario si possono schematicamente suddividere in:
-cause legate a un aumento volumetrico della prostata quali i processi
flogistici, che comportano un edema significativo della ghiandola (ad es.
prostatiti acute o strumentazioni endoscopiche) e il carcinoma prostatico
avanzato infiltrante il canale uretrale;
-cause legate alla presenza di restringimenti in sede uretrale quali ad esempio
stenosi congenite, iatrogene o post-traumatiche dell'uretra od ostruzioni a
livello del collo vescicale come si osserva in caso di malattia di Marion
(sclerosi congenita del collo vescicale). I pazienti affetti da questa patologia
presentano disturbi minzionali fin dalla giovane età e in genere giungono
all'osservazione dell'urologo intorno ai venti anni.
L'iperplasia prostatica può essere evidenziata istologicamente in molti
soggetti, anche giovani, ma la presenza di segni o sintomi non è riscontrabile
in tutti.
Questo perché, anche in presenza di un'evidente iperplasia, non è detto che la
crescita ghiandolare ostruisca il deflusso dell'urina, condizione che invece si
verifica nel caso in cui l'adenoma si sviluppi verso l'uretra determinandone un
restringimento e una distorsione. Ne consegue, quindi, che la sintomatologia
minzionale possa essere del tutto indipendente dalle dimensioni della prostata e
dell'adenoma al suo interno.
Il deterioramento del flusso urinario è uno dei primi segni dell'IPB. Dai primi
anni '90 del Novecento l'International Consultation on BPH ha introdotto la
definizione dei sintomi minzionali come lower urinary tract symptoms (LUTS),
identificando i sintomi irritativi come sintomi della fase di riempimento e
quelli ostruttivi come sintomi della fase di svuotamento.
I sintomi della fase di riempimento sono rappresentati dalla pollachiuria
(diurna e/o notturna conseguente, ad esempio, alla percezione precoce di uno
stimolo minzionale, ossia in presenza di volumi urinari inferiori al normale),
l'urgenza minzionale e l'incontinenza da urgenza (per scarso controllo inibitorio). E'
tuttavia importante ricordare che i sintomi della fase di riempimento, oltre a
essere secondari all'IPB possono essere conseguenti anche alla presenza di un
processo infiammatorio vescicale o di una massa occupante spazio (carcinoma
vescicale o prostatico).
I sintomi della fase di svuotamento sono:
-l'esitazione minzionale, il mitto ipovalido (riduzione della pressione/velocità del flusso), il mitto interrotto (conseguenza del fatto che le pressioni esercitate nella prima parte della minzione non risultano più sufficienti, per cui lo svuotamento vescicale si arresta, e riprende in seguito alla generazione di pressioni maggiori).
-l'allungamento del tempo minzionale, lo sgocciolamento post-minzionale, la
ritenzione urinaria e l'iscuria paradossa (fughe di urina a vescica repleta)
sono definiti sintomi post-minzionali.
I sintomi correlati all'ostruzione da IPB non sempre si manifestano
precocemente, poiché nelle fasi iniziali si ha l'avvio di meccanismi di compenso
vescicale per far fronte all'ostruzione; in particolare, si sviluppa
un'ipertrofia del muscolo detrusore (e si configura il tipico quadro ecografico
ed endoscopico denominato "vescica da sforzo"), con preservazione del flusso
urinario grazie all'aumento della pressione generata dall'ipertrofia detrusoriale stessa.
In questa fase il paziente può essere ancora oligo- o pauci-sintomatico. Con il
progredire del grado di ostruzione, all'ipertrofia della muscolatura liscia
vescicale si affiancano la fibrosi, cioè l'infiltrazione da parte del tessuto
connettivo associata alla deposizione di tessuto adiposo, e la riduzione
dell'innervazione para-simpatica. L'insieme di questi eventi porta alla
riduzione della compliance vescicale e alla comparsa di instabilità secondaria
del muscolo detrusore (instabilità detrusoriale ostruttiva). Queste alterazioni
si traducono, a loro volta, nell'insorgenza di sintomi minzionali irritativi
quali frequenza, urgenza e imperiosità.
La presenza di un'ostruzione cervico-prostatica, determinando un aumento della
pressione intravescicale durante la minzione, può favorire la comparsa di
estroflessioni della mucosa attraverso porte erniarie situate a livello della
muscolatura vescicale, i cosiddetti diverticoli vescicali più propriamente da
definire pseudodiverticoli poiché costituiti da sola mucosa vescicale). La
ritenzione urinaria può poi determinare la
formazione di calcoli vescicali o endodiverticolari. Infine, nello stadio
avanzato si raggiungono pressioni endovescicali tali da non permettere il
normale flusso urinario dai reni attraverso gli ureteri in vescica, condizione
che causa una progressiva dilatazione delle alte vie escretrici e una
conseguente compromissione della funzionalità renale.
Per ritenzione urinaria si intende la persistenza di urina in vescica dopo la
minzione come conseguenza dell'incapacità della vescica stessa di svuotarsi. La
ritenzione urinaria può essere incompleta, quando rimane un residuo di urina in
vescica al termine della minzione, oppure completa, e in tal caso può insorgere
in modo acuto o essere l'esito di una precedente ritenzione urinaria incompleta.
Schematicamente possiamo quindi suddividere la ritenzione urinaria in:
- ritenzione urinaria acuta (RUA), ovvero l'incapacità improvvisa di effettuare
lo svuotamento della vescica (secondaria, ad esempio, a una prostatite acuta o a
un calcolo uretrale) o a uno scompenso improvviso legato a una condizione
preesistente di ostruzione cervico-prostatica;
- ritenzione urinaria cronica, caratterizzata da una condizione di incompleto
svuotamento vescicale dopo la minzione (secondaria, ad esempio, a un'ostruzione cervico-uretrale inveterata);
- ritenzione urinaria cronica totale di urina, una condizione in cui la vescica
permane in uno stato di costante replezione a cui si associano spesso fughe di
urina (incontinenza da rigurgito, overflow o iscuria paradossa). In questi casi,
l'impossibilità allo svuotamento vescicale è secondaria non solo all'ostruzione
prostatica ma anche alla perdita della capacità contrattile del detrusore (ipo-acontrattilità
detrusoriale).
Possiamo suddividere schematicamente le cause di RUA in farmacologiche,
neurologiche e anatomiche.
Tra le sostanze farmacologiche potenzialmente in grado di causare una RUA si
riportano:
- gli antipsicotici (fenotiazine, antidepressivi);
- gli anti-ipertensivi (bloccanti gangliari ad alto dosaggio, metil-dopa);
- gli anticolinergici;
- gli oppioidi.
L'eziologia neurologica può essere determinata da:
- traumi;
- chirurgia pelvica;
- malattia neuromuscolare;
- contrazioni detrusoriali inefficaci.
Tra le cause anatomiche (trattate in maggior dettaglio nei capitoli successivi)
si ricordano:
- le prostatiti acute;
- la rimozione del catetere vescicale nell'immediato postoperatorio (RUA legata
allo spasmo dello sfintere uretrale da anestetici, flogosi, infezione);
- il carcinoma prostatico;
- la presenza di voluminosi fecalomi, secondari a stipsi ostinata, più frequenti
nell'anziano;
- il prolasso vaginale.
La raccolta anamnestica, volta a indagare la performance minzionale pregressa e i precedenti urologici nonché le eventuali neuropatie note e/o particolari terapie farmacologiche in grado di favorire la RUA, è di fondamentale importanza. Il quadro clinico è caratterizzato dalla incapacità di urinare da diverse ore e dalla comparsa di dolore sovrapubico associato alla progressiva distensione addominale nella regione ipogastrica. Non è raro l'esordio con un quadro di incontinenza urinaria che si rivela poi essere un'iscuria paradossa. Nei casi dubbi l'ecografia si dimostra un ottimo strumento diagnostico in grado di quantificare velocemente e con sufficiente precisione la quantità di urina in vescica.
Si basa sul drenaggio dell'urina dalla vescica mediante l'introduzione
attraverso l'uretra di un catetere vescicale. Nel caso in cui la
cateterizzazione risulti infruttuosa per la presenza di un ostacolo
insormontabile (ad es. un carcinoma prostatico avanzato con infiltrazione
dell'uretra o stenosi uretrali invalicabili) si ricorre alla puntura sovrapubica
con posizionamento di un catetere percutaneo (cistocath).
Dopo aver introdotto il catetere vescicale o il drenaggio sovrapubico è di
fondamentale importanza procedere a uno svuotamento lento della vescica, onde
ridurre il rischio di sanguinamento ex vacuo che, in rari casi, può essere di
difficile controllo e rappresentare una condizione clinica grave.
Una volta posizionato, il catetere vescicale dovrà essere mantenuto in sede per
alcuni giorni e sarà necessario impostare un'adeguata terapia antibiotica (in
caso di prostatite) o specifica per l'IPB, al fine di riuscire a rimuovere con
successo il catetere vescicale e ripristinare una normale minzione.
In caso di fallimento della ripresa di minzioni spontanee la procedura può
essere ripetuta a distanza di 10-15 giorni e, in caso di ulteriore insuccesso,
il paziente verrà avviato all'intervento disostruttivo.
Per porre una corretta diagnosi di ostruzione correlata all'IPB occorrono:
un'attenta anamnesi, la stesura del diario minzionale (annotazione delle
minzioni con relative quantità), la compilazione di questionari dedicati sulla
sintomatologia, l'esame obiettivo e in particolar modo l'esplorazione rettale
volta alla palpazione della prostata, al fine di apprezzarne la dimensione, la
superficie (liscia), i margini (netti) e la consistenza (elastica).
Indagini strumentali prevedono invece l'esecuzione della flussometria,
l'ecografia dell'addome completo con valutazione del residuo post-minzionale
(ovvero della quota di urina che rimane in vescica dopo la minzione) e
un'eventuale valutazione urodinamica, indagine di II livello da riservarsi a
casi selezionati.
Tutti questi elementi diagnostici verranno trattati nei paragrafi successivi.
Rappresenta la prima e più semplice raccolta di informazioni relativa alle
abitudini e ai disturbi minzionali del paziente. Esso rappresenta
inoltre, attraverso la sua ripetizione nel tempo, uno strumento indispensabile
per monitorare l'evoluzione clinica della patologia o la risposta a una terapia
medica.
Le informazioni registrate durante la sua compilazione sono:
- frequenza minzionale;
- volumi vuotati durante il giorno e la notte (nicturia/poliuria notturna);
- episodi di urgenza minzionale;
- episodi di incontinenza urinaria;
- bilancio entrate/uscite idriche.
In considerazione della grande variabilità intergiornaliera dei parametri
raccolti, la compilazione del diario minzionale è raccomandata per almeno
quattro giorni consecutivi.
L'antigene prostatico specifico (prostate-specific antigen, PSA) è una
serin-proteasi simile alla cal-licreina che viene prodotta quasi esclusivamente
dalle cellule epiteliali prostatiche. Questa caratteristica lo rende quindi un
ottimo marcatore d'organo, nonostante non sia in grado di discri-minare con
esattezza quale patologia prostatica sia alla base di un suo aumento. Un
incremento del PSA totale può infatti indicare la presenza di un adenocarcinoma
prostatico, ma anche di patologie non tumorali quali ad esempio l'IPB o le
condizioni infiammatorie prostatiche.
Un valore di PSA totale inferiore ai 4 ng/ml, specie se associato a rapporto (ratio)
tra PSA libero e totale maggiore di 20%, è indicativo di una patologia
prostatica benigna.
Diversi studi hanno dimostrato come esista una diretta correlazione tra valore
del PSA e volume prostatico (PSA density). Stamey fu il primo, alla fine degli
anni Ottanta dello scorso secolo, a mettere in correlazione i valori di PSA
sierico e il volume del tessuto prostatico, dimostrando che il contributo al PSA
sierico da IPB era di 0,30 ng/ mi per grammo di tessuto prostatico e circa 3,5
ng/ml per ce di tessuto tumorale.
L'utilizzo del PSA verrà diffusamente trattato nell'ambito del capitolo relativo
all'adenocarci-noma prostatico.
Esami strumentali
Uno degli esami fondamentali per l'inquadramento dell'ostruzione è
l'uroflussometria, rappresentazione grafica dell'atto minzionale su due
coordinate cartesiane (tempo-volume) che misura la velocità (in ml/s) con cui
viene emessa l'urina durante la minzione volontaria. L'accuratezza del test è
maggiore se il volume vuotato è compreso tra i 150 mi e i 400 ml. E il test urodinamico più comunemente eseguito e più facilmente ripetibile in quanto non
invasivo. Per eseguire il test il soggetto, che viene lasciato solo per evitare
inibizioni psicologiche, deve indirizzare il getto dell'urina in
un'apparecchiatura computerizzata a imbuto (uroflussimetro), la quale registra e
memorizza elettronicamente le caratteristiche del flusso sia sotto forma di
grafico che di dati numerici. Sulla base dei dati ottenuti viene tracciata una
curva:
- curva verde: flusso normale, presenta una forma a campana, con un flusso
massimo (Qliax) superiore ai 15 ml/s. Si ricordi però che la stessa tipologia di
curva può essere riscontrata in pazienti affetti da IPB nella fase iniziale;
- curva rossa: curva irregolare con un flusso massimo inferiore ai 10 ml/s,
situazione di forte sospetto per la presenza di una patologia ostruttiva.
Largamente diffusa è anche Yecografia sovrapubico,, che permette una valutazione
morfologica della prostata e del relativo adenoma, della vescica e dei rapporti
che i due organi contraggono (ad es. la presenza di un lobo prostatico medio
improntante il pavimento vescicale o protrudente nel lume). Tale esame consente, inoltre, di documentare l'eventuale
presenza di alterazioni anatomiche vescicali, come l'inspessimento del detrusore
{cut off 5 mm con distensione vescicale di circa 150 cc) e la presenza di
diverticoli o di litiasi endoluminale, condizioni che caratterizzano i quadri
ostruttivi di grado elevato.
Altro importante esame strumentale è rappresentato dall'ecografia prostatica transrettale (transrectal ultrasound, TRUS), che può essere eseguita tramite
diversi tipi di sonde con l'intento di identificare l'adenoma prostatico (che
solitamente si presenta come un nodulo centrale ipoecogeno o disomogeneo) e
quantificarne il volume (dato fondamentale per una corretta indicazione
terapeutica farmacologica e chirurgica).
L'uro-TC viene impiegata raramente e consente di visualizzare la morfologia
della vescica (opacizzata dal mezzo di contrasto), che si può presentare in
questi casi con una caratteristica forma a semiluna a causa dell'accrescimento
prostatico, improntante la base vescicale. Questa indagine permette inoltre di
escludere o accertare l'eventuale concomitanza di altre condizioni patologiche,
come ad esempio calcoli renali o ureterali, neoformazioni vescicali o ureterali.
L'uretrocistoscopia flessibile rappresenta un'indagine endoscopica ambulatoriale
di facile esecuzione, ben tollerata dal paziente, che dovrebbe essere eseguita
nei casi in cui prevalgano LUTS da riempimento o si siano verificati episodi di
ematuria, per i quali è d'obbligo escludere una patologia tumorale vescicale (ad
es. sindrome ur-genza-frequenza associata a carcinoma vescicale in situ).
L'indagine permette inoltre la valutazione dell'intera uretra, utile per
escludere stenosi o presenza di litiasi.
In situazioni maggiormente complesse si può ricorrere alla cistometria con uno
studio pressione-flusso, un esame di II livello, più invasivo ma utile qualora
sia necessario confermare il grado di ostruzione cervico-uretrale ed escludere
un'eventuale concomitante ipo- o acontrattilità detrusoriale. Questo tipo di
indagine è anche di fondamentale importanza qualora i sintomi minzionali da
riempimento siano prevalenti su quelli da svuotamento, rendendo quindi difficile
ricondurre la sintomatologia riferita dal paziente a una patologia sicuramente
ostruttiva. Inoltre, oggettivare la presenza di una instabilità detru-soriale di
derivazione ostruttiva è molto utile per l'impostazione di un'adeguata terapia
antimu-scarinica nel postoperatorio.
Il corteo di LUTS divisi in disturbi da riempimento e/o svuotamento non si
verifica solamente in presenza di IPB, bensì in tutte le condizioni di
ostruzione delle basse vie urinarie, come nel caso, ad esempio, di una stenosi o
un'ostruzione del meato uretrale esterno da parte di un calcolo. Di fronte a una
ostruzione delle basse vie urinarie in cui prevalgano i sintomi da riempimento,
nella diagnosi differenziale saranno talora presi in considerazione oltre all'IPB:
il carcinoma della vescica (in questi casi la sintomatologia minzionale è spesso
associata a un'ematuria ed è di frequente riscontro nei soggetti anziani e
fumatori), le infezioni delle basse vie urinarie, la cistite interstiziale, la
sclerosi del collo vescicale, la tubercolosi urinaria, la litiasi ureterale e
l'iperattività detrusoriale.
In particolare, in quest'ultimo caso si ricorda che un calcolo incuneato
nell'uretere terminale potrà dare, alla stregua dell'IPB, pollachiuria, tenesmo
vescicale (sensazione di dover urinare a vescica vuota) e bruciore minzionale.
I sintomi da riempimento e da svuotamento sono quindi comuni a gran pane delle
patologie delle basse vie urinarie; il compito dello specialista sarà quello di
raccordarli attraverso una corretta anamnesi, per formulare un sospetto
diagnostico e avvalorarlo con specifici esami strumentali.