Disturbi minzionali del tratto basso, LUTS e RUA

L'insorgenza di sintomi minzionali del basso apparato urinario (lower urinary tract symptoms, LUTS) rappresenta una delle condizioni cliniche più frequentemente denunciate al medico dagli uomini adulti.
I LUTS possono essere suddivisi in sintomi della fase di riempimento vescicale (pollachiuria diurna e/o notturna, urgenza minzionale, incontinenza urinaria da urgenza), della fase di svuotamento vescicale (esitazione minzionale, mitto ipovalido o interrotto, prolungamento del tempo di minzione) e post-minzionali (sgocciolamento post-minzionale, aumentato residuo post-minzionale e iscuria paradossa).
I LUTS possono essere determinati da diverse condizioni patologiche:
- iperplasia prostatica benigna (IPB), condizione più frequente;
- iperattività detrusoriale (idiopatica, ostruttiva o neurogenica);
- ipo-acontrattilità detrusoriale;
- disfunzioni neurogeniche della vescica (sclerosi multipla, morbo di Parkinson ecc.);
- infezioni delle vie urinarie;

- corpi estranei endovescicali (calcoli);
- prostatiti acute e croniche;
- carcinomi vescicali (ad es. sindrome urgenza-frequenza);
- litiasi dell'uretere distale;
- stenosi uretrali.
La terminologia urologica anglosassone riconosce tre condizioni: l'ipertrofia prostatica (benign prostatic enlargement, BPE), cioè l'aumento volumetrico della ghiandola così come si può apprezzare all'esplorazione rettale o misurare con l'ecografia; l'ostruzione prostatica (benign prostatic obstruction, BPO), che è una diagnosi urodinamica di ostruzione cervico-uretrale legata all'ipertrofia prostatica; e l'iperplasia prostatica (benign prostatic hyperplasia, BPH), che è una diagnosi istologica solitamente conseguente a una procedura bioptica o chirurgica. L'iperplasia prostatica benigna è dovuta a un'iperplasia sia della componente epiteliale sia di quella stromale della ghiandola stessa. Essa prende origine a livello della zona di transizione e della zona preprostatica, nella regione periuretrale, dove è localizzata la componente ghiandolare. LIPB è il risultato di un cambiamento dello stato endocrino che si manifesta dopo i 50 anni e che provoca uno squilibrio tra i fattori stimolanti e inibenti la crescita prostatica. Nelle fasi iniziali si assiste allo sviluppo di noduli microscopici, in sede perimetrale, costituiti principalmente da elementi stremali e parenchimali, che con il passare degli anni, aumentando in numero e dimensioni, comprimono e distorcono l'uretra prostatica producendo un'ostruzione che ostacola la fuoriuscita dell'urina.

 

Eziologia iperplasia prostatica benigna

Nell'IPB sono coinvolti fattori intrinseci (interazione tra epitelio e stroma) ed estrinseci (ormonali, neurologici, immunitari, dietetici, oltre a una componente genetica). In particolare, si riconosce come causa scatenante un'alterazione dell'equilibrio a livello locale tra estrogeni e androgeni (tipico dell'età avanzata), a favore dei primi, a cui consegue un aumento paradossale dell'espressione dei recettori per gli androgeni. Tale fenomeno aumenta la capacità di captazione del testosterone, il quale a sua volta condiziona e stimola la crescita cellulare e quindi l'iperplasia prostatica. I recettori per gli estrogeni predominano nello stroma, ma sono presenti anche nelle cellule epiteliali. Oltre ad aumentare il numero dei recettori per gli androgeni, gli estrogeni inducono anche un aumento della produzione di fattori di crescita da parte delle cellule epiteliali basali (iperplasia dello stroma). Per stimolare la proliferazione cellulare, infatti, oltre agli androgeni sono necessari dei fattori di crescita che agiscono attraverso un sistema paracrino e autocrino. In particolare si ricorda che le cellule neuroendocrine, comprese nell'epitelio ghiandolare prostatico, regolano l'attività secretoria e proliferativa della ghiandola tramite le sostanze da esse prodotte (principalmente: serotonina, bombesina, somatostatina e TGF-a). Peraltro, tali cellule non presentano recettori per gli androgeni. Come già precedentemente descritto, l'interazione fra la componente stremale e quella epiteliale rappresenta il predominante e fondamentale meccanismo di crescita organica all'interno della ghiandola prostatica. Il progressivo aumento delle dimensioni dell'adenoma provoca sia una compressione della porzione periferica della ghiandola che una compressione dell'uretra prostatica, determinando un'ostruzione al deflusso dell'urina.

Altre cause di ostruzione delle vie urinarie e LUTS

Le altre cause di ostruzione del basso apparato urinario si possono schematicamente suddividere in:

-cause legate a un aumento volumetrico della prostata quali i processi flogistici, che comportano un edema significativo della ghiandola (ad es. prostatiti acute o strumentazioni endoscopiche) e il carcinoma prostatico avanzato infiltrante il canale uretrale;
-cause legate alla presenza di restringimenti in sede uretrale quali ad esempio stenosi congenite, iatrogene o post-traumatiche dell'uretra od ostruzioni a livello del collo vescicale come si osserva in caso di malattia di Marion (sclerosi congenita del collo vescicale). I pazienti affetti da questa patologia presentano disturbi minzionali fin dalla giovane età e in genere giungono all'osservazione dell'urologo intorno ai venti anni.

Segni e sintomi

L'iperplasia prostatica può essere evidenziata istologicamente in molti soggetti, anche giovani, ma la presenza di segni o sintomi non è riscontrabile in tutti.
Questo perché, anche in presenza di un'evidente iperplasia, non è detto che la crescita ghiandolare ostruisca il deflusso dell'urina, condizione che invece si verifica nel caso in cui l'adenoma si sviluppi verso l'uretra determinandone un restringimento e una distorsione. Ne consegue, quindi, che la sintomatologia minzionale possa essere del tutto indipendente dalle dimensioni della prostata e dell'adenoma al suo interno.
Il deterioramento del flusso urinario è uno dei primi segni dell'IPB. Dai primi anni '90 del Novecento l'International Consultation on BPH ha introdotto la definizione dei sintomi minzionali come lower urinary tract symptoms (LUTS), identificando i sintomi irritativi come sintomi della fase di riempimento e quelli ostruttivi come sintomi della fase di svuotamento.
I sintomi della fase di riempimento sono rappresentati dalla pollachiuria (diurna e/o notturna conseguente, ad esempio, alla percezione precoce di uno stimolo minzionale, ossia in presenza di volumi urinari inferiori al normale), l'urgenza minzionale e l'incontinenza da urgenza (per scarso controllo inibitorio). E' tuttavia importante ricordare che i sintomi della fase di riempimento, oltre a essere secondari all'IPB possono essere conseguenti anche alla presenza di un processo infiammatorio vescicale o di una massa occupante spazio (carcinoma vescicale o prostatico).
I sintomi della fase di svuotamento sono:

-l'esitazione minzionale, il mitto ipovalido (riduzione della pressione/velocità del flusso), il mitto interrotto (conseguenza del fatto che le pressioni esercitate nella prima parte della minzione non risultano più sufficienti, per cui lo svuotamento vescicale si arresta, e riprende in seguito alla generazione di pressioni maggiori).

-l'allungamento del tempo minzionale, lo sgocciolamento post-minzionale, la ritenzione urinaria e l'iscuria paradossa (fughe di urina a vescica repleta) sono definiti sintomi post-minzionali.
I sintomi correlati all'ostruzione da IPB non sempre si manifestano precocemente, poiché nelle fasi iniziali si ha l'avvio di meccanismi di compenso vescicale per far fronte all'ostruzione; in particolare, si sviluppa un'ipertrofia del muscolo detrusore (e si configura il tipico quadro ecografico ed endoscopico denominato "vescica da sforzo"), con preservazione del flusso urinario grazie all'aumento della pressione generata dall'ipertrofia detrusoriale stessa. In questa fase il paziente può essere ancora oligo- o pauci-sintomatico. Con il progredire del grado di ostruzione, all'ipertrofia della muscolatura liscia vescicale si affiancano la fibrosi, cioè l'infiltrazione da parte del tessuto connettivo associata alla deposizione di tessuto adiposo, e la riduzione dell'innervazione para-simpatica. L'insieme di questi eventi porta alla riduzione della compliance vescicale e alla comparsa di instabilità secondaria del muscolo detrusore (instabilità detrusoriale ostruttiva). Queste alterazioni si traducono, a loro volta, nell'insorgenza di sintomi minzionali irritativi quali frequenza, urgenza e imperiosità. La presenza di un'ostruzione cervico-prostatica, determinando un aumento della pressione intravescicale durante la minzione, può favorire la comparsa di estroflessioni della mucosa attraverso porte erniarie situate a livello della muscolatura vescicale, i cosiddetti diverticoli vescicali più propriamente da definire pseudodiverticoli poiché costituiti da sola mucosa vescicale). La ritenzione urinaria può poi determinare la formazione di calcoli vescicali o endodiverticolari. Infine, nello stadio avanzato si raggiungono pressioni endovescicali tali da non permettere il normale flusso urinario dai reni attraverso gli ureteri in vescica, condizione che causa una progressiva dilatazione delle alte vie escretrici e una conseguente compromissione della funzionalità renale.

Ritenzione urinaria acuta e cronica

Per ritenzione urinaria si intende la persistenza di urina in vescica dopo la minzione come conseguenza dell'incapacità della vescica stessa di svuotarsi. La ritenzione urinaria può essere incompleta, quando rimane un residuo di urina in vescica al termine della minzione, oppure completa, e in tal caso può insorgere in modo acuto o essere l'esito di una precedente ritenzione urinaria incompleta.
Schematicamente possiamo quindi suddividere la ritenzione urinaria in:
- ritenzione urinaria acuta (RUA), ovvero l'incapacità improvvisa di effettuare lo svuotamento della vescica (secondaria, ad esempio, a una prostatite acuta o a un calcolo uretrale) o a uno scompenso improvviso legato a una condizione preesistente di ostruzione cervico-prostatica;
- ritenzione urinaria cronica, caratterizzata da una condizione di incompleto svuotamento vescicale dopo la minzione (secondaria, ad esempio, a un'ostruzione cervico-uretrale inveterata);
- ritenzione urinaria cronica totale di urina, una condizione in cui la vescica permane in uno stato di costante replezione a cui si associano spesso fughe di urina (incontinenza da rigurgito, overflow o iscuria paradossa). In questi casi, l'impossibilità allo svuotamento vescicale è secondaria non solo all'ostruzione prostatica ma anche alla perdita della capacità contrattile del detrusore (ipo-acontrattilità detrusoriale).

Cause della RUA

Possiamo suddividere schematicamente le cause di RUA in farmacologiche, neurologiche e anatomiche.
Tra le sostanze farmacologiche potenzialmente in grado di causare una RUA si riportano:
- gli antipsicotici (fenotiazine, antidepressivi);
- gli anti-ipertensivi (bloccanti gangliari ad alto dosaggio, metil-dopa);
- gli anticolinergici;
- gli oppioidi.
L'eziologia neurologica può essere determinata da:
- traumi;
- chirurgia pelvica;
- malattia neuromuscolare;
- contrazioni detrusoriali inefficaci.


Tra le cause anatomiche (trattate in maggior dettaglio nei capitoli successivi) si ricordano:
- le prostatiti acute;
- la rimozione del catetere vescicale nell'immediato postoperatorio (RUA legata allo spasmo dello sfintere uretrale da anestetici, flogosi, infezione);
- il carcinoma prostatico;
- la presenza di voluminosi fecalomi, secondari a stipsi ostinata, più frequenti nell'anziano;
- il prolasso vaginale.


Valutazione clinica della RUA

La raccolta anamnestica, volta a indagare la performance minzionale pregressa e i precedenti urologici nonché le eventuali neuropatie note e/o particolari terapie farmacologiche in grado di favorire la RUA, è di fondamentale importanza. Il quadro clinico è caratterizzato dalla incapacità di urinare da diverse ore e dalla comparsa di dolore sovrapubico associato alla progressiva distensione addominale nella regione ipogastrica. Non è raro l'esordio con un quadro di incontinenza urinaria che si rivela poi essere un'iscuria paradossa. Nei casi dubbi l'ecografia si dimostra un ottimo strumento diagnostico in grado di quantificare velocemente e con sufficiente precisione la quantità di urina in vescica.

Terapia della RUA

Si basa sul drenaggio dell'urina dalla vescica mediante l'introduzione attraverso l'uretra di un catetere vescicale. Nel caso in cui la cateterizzazione risulti infruttuosa per la presenza di un ostacolo insormontabile (ad es. un carcinoma prostatico avanzato con infiltrazione dell'uretra o stenosi uretrali invalicabili) si ricorre alla puntura sovrapubica con posizionamento di un catetere percutaneo (cistocath).
Dopo aver introdotto il catetere vescicale o il drenaggio sovrapubico è di fondamentale importanza procedere a uno svuotamento lento della vescica, onde ridurre il rischio di sanguinamento ex vacuo che, in rari casi, può essere di difficile controllo e rappresentare una condizione clinica grave.
Una volta posizionato, il catetere vescicale dovrà essere mantenuto in sede per alcuni giorni e sarà necessario impostare un'adeguata terapia antibiotica (in caso di prostatite) o specifica per l'IPB, al fine di riuscire a rimuovere con successo il catetere vescicale e ripristinare una normale minzione.
In caso di fallimento della ripresa di minzioni spontanee la procedura può essere ripetuta a distanza di 10-15 giorni e, in caso di ulteriore insuccesso, il paziente verrà avviato all'intervento disostruttivo.

Diagnosi

Per porre una corretta diagnosi di ostruzione correlata all'IPB occorrono: un'attenta anamnesi, la stesura del diario minzionale (annotazione delle minzioni con relative quantità), la compilazione di questionari dedicati sulla sintomatologia, l'esame obiettivo e in particolar modo l'esplorazione rettale volta alla palpazione della prostata, al fine di apprezzarne la dimensione, la superficie (liscia), i margini (netti) e la consistenza (elastica).


Pronto soccorso
Argomenti gastro-enterologia
Argomenti diabetologia
Argomenti cardiologia
Argomenti endo-crinologia
Urologia Nefrologia
Aritmie

Indagini strumentali prevedono invece l'esecuzione della flussometria, l'ecografia dell'addome completo con valutazione del residuo post-minzionale (ovvero della quota di urina che rimane in vescica dopo la minzione) e un'eventuale valutazione urodinamica, indagine di II livello da riservarsi a casi selezionati.
Tutti questi elementi diagnostici verranno trattati nei paragrafi successivi.

Diario minzionale

Rappresenta la prima e più semplice raccolta di informazioni relativa alle abitudini e ai disturbi minzionali del paziente. Esso rappresenta inoltre, attraverso la sua ripetizione nel tempo, uno strumento indispensabile per monitorare l'evoluzione clinica della patologia o la risposta a una terapia medica.
Le informazioni registrate durante la sua compilazione sono:

- frequenza minzionale;
- volumi vuotati durante il giorno e la notte (nicturia/poliuria notturna);
- episodi di urgenza minzionale;
- episodi di incontinenza urinaria;
- bilancio entrate/uscite idriche.
In considerazione della grande variabilità intergiornaliera dei parametri raccolti, la compilazione del diario minzionale è raccomandata per almeno quattro giorni consecutivi.

Antigene prostatico specifico

L'antigene prostatico specifico (prostate-specific antigen, PSA) è una serin-proteasi simile alla cal-licreina che viene prodotta quasi esclusivamente dalle cellule epiteliali prostatiche. Questa caratteristica lo rende quindi un ottimo marcatore d'organo, nonostante non sia in grado di discri-minare con esattezza quale patologia prostatica sia alla base di un suo aumento. Un incremento del PSA totale può infatti indicare la presenza di un adenocarcinoma prostatico, ma anche di patologie non tumorali quali ad esempio l'IPB o le condizioni infiammatorie prostatiche.
Un valore di PSA totale inferiore ai 4 ng/ml, specie se associato a rapporto (ratio) tra PSA libero e totale maggiore di 20%, è indicativo di una patologia prostatica benigna.
Diversi studi hanno dimostrato come esista una diretta correlazione tra valore del PSA e volume prostatico (PSA density). Stamey fu il primo, alla fine degli anni Ottanta dello scorso secolo, a mettere in correlazione i valori di PSA sierico e il volume del tessuto prostatico, dimostrando che il contributo al PSA sierico da IPB era di 0,30 ng/ mi per grammo di tessuto prostatico e circa 3,5 ng/ml per ce di tessuto tumorale.
L'utilizzo del PSA verrà diffusamente trattato nell'ambito del capitolo relativo all'adenocarci-noma prostatico.
Esami strumentali
Uno degli esami fondamentali per l'inquadramento dell'ostruzione è l'uroflussometria, rappresentazione grafica dell'atto minzionale su due coordinate cartesiane (tempo-volume) che misura la velocità (in ml/s) con cui viene emessa l'urina durante la minzione volontaria. L'accuratezza del test è maggiore se il volume vuotato è compreso tra i 150 mi e i 400 ml. E il test urodinamico più comunemente eseguito e più facilmente ripetibile in quanto non invasivo. Per eseguire il test il soggetto, che viene lasciato solo per evitare inibizioni psicologiche, deve indirizzare il getto dell'urina in un'apparecchiatura computerizzata a imbuto (uroflussimetro), la quale registra e memorizza elettronicamente le caratteristiche del flusso sia sotto forma di grafico che di dati numerici. Sulla base dei dati ottenuti viene tracciata una curva:
- curva verde: flusso normale, presenta una forma a campana, con un flusso massimo (Qliax) superiore ai 15 ml/s. Si ricordi però che la stessa tipologia di curva può essere riscontrata in pazienti affetti da IPB nella fase iniziale;
- curva rossa: curva irregolare con un flusso massimo inferiore ai 10 ml/s, situazione di forte sospetto per la presenza di una patologia ostruttiva.
Largamente diffusa è anche Yecografia sovrapubico,, che permette una valutazione morfologica della prostata e del relativo adenoma, della vescica e dei rapporti che i due organi contraggono (ad es. la presenza di un lobo prostatico medio improntante il pavimento vescicale o protrudente nel lume). Tale esame consente, inoltre, di documentare l'eventuale presenza di alterazioni anatomiche vescicali, come l'inspessimento del detrusore {cut off 5 mm con distensione vescicale di circa 150 cc) e la presenza di diverticoli o di litiasi endoluminale, condizioni che caratterizzano i quadri ostruttivi di grado elevato.
Altro importante esame strumentale è rappresentato dall'ecografia prostatica transrettale (transrectal ultrasound, TRUS), che può essere eseguita tramite diversi tipi di sonde con l'intento di identificare l'adenoma prostatico (che solitamente si presenta come un nodulo centrale ipoecogeno o disomogeneo) e quantificarne il volume (dato fondamentale per una corretta indicazione terapeutica farmacologica e chirurgica).
L'uro-TC viene impiegata raramente e consente di visualizzare la morfologia della vescica (opacizzata dal mezzo di contrasto), che si può presentare in questi casi con una caratteristica forma a semiluna a causa dell'accrescimento prostatico, improntante la base vescicale. Questa indagine permette inoltre di escludere o accertare l'eventuale concomitanza di altre condizioni patologiche, come ad esempio calcoli renali o ureterali, neoformazioni vescicali o ureterali.
L'uretrocistoscopia flessibile rappresenta un'indagine endoscopica ambulatoriale di facile esecuzione, ben tollerata dal paziente, che dovrebbe essere eseguita nei casi in cui prevalgano LUTS da riempimento o si siano verificati episodi di ematuria, per i quali è d'obbligo escludere una patologia tumorale vescicale (ad es. sindrome ur-genza-frequenza associata a carcinoma vescicale in situ). L'indagine permette inoltre la valutazione dell'intera uretra, utile per escludere stenosi o presenza di litiasi.
In situazioni maggiormente complesse si può ricorrere alla cistometria con uno studio pressione-flusso, un esame di II livello, più invasivo ma utile qualora sia necessario confermare il grado di ostruzione cervico-uretrale ed escludere un'eventuale concomitante ipo- o acontrattilità detrusoriale. Questo tipo di indagine è anche di fondamentale importanza qualora i sintomi minzionali da riempimento siano prevalenti su quelli da svuotamento, rendendo quindi difficile ricondurre la sintomatologia riferita dal paziente a una patologia sicuramente ostruttiva. Inoltre, oggettivare la presenza di una instabilità detru-soriale di derivazione ostruttiva è molto utile per l'impostazione di un'adeguata terapia antimu-scarinica nel postoperatorio.

Diagnosi differenziale

Il corteo di LUTS divisi in disturbi da riempimento e/o svuotamento non si verifica solamente in presenza di IPB, bensì in tutte le condizioni di ostruzione delle basse vie urinarie, come nel caso, ad esempio, di una stenosi o un'ostruzione del meato uretrale esterno da parte di un calcolo. Di fronte a una ostruzione delle basse vie urinarie in cui prevalgano i sintomi da riempimento, nella diagnosi differenziale saranno talora presi in considerazione oltre all'IPB: il carcinoma della vescica (in questi casi la sintomatologia minzionale è spesso associata a un'ematuria ed è di frequente riscontro nei soggetti anziani e fumatori), le infezioni delle basse vie urinarie, la cistite interstiziale, la sclerosi del collo vescicale, la tubercolosi urinaria, la litiasi ureterale e l'iperattività detrusoriale.
In particolare, in quest'ultimo caso si ricorda che un calcolo incuneato nell'uretere terminale potrà dare, alla stregua dell'IPB, pollachiuria, tenesmo vescicale (sensazione di dover urinare a vescica vuota) e bruciore minzionale.
I sintomi da riempimento e da svuotamento sono quindi comuni a gran pane delle patologie delle basse vie urinarie; il compito dello specialista sarà quello di raccordarli attraverso una corretta anamnesi, per formulare un sospetto diagnostico e avvalorarlo con specifici esami strumentali.

 

ARGOMENTI DI NEFRO ED UROLOGIA