In genere l'internista si imbatte con più facilità in casi di ipotiroidismo subclinico più che in pazienti con ipotiroidismo franco o conclamato, per intenderci quei pazienti con voce roca, stridula, bradipsichismo, ipercolesterolemia, obesità, astenia e così via.
E' una condizione questa pericolosa nella gravida, che va corretta con adeguato controllo endocrinologico.
Dati della letteratura danno una prevalenza del 5% nelle donne e del 3% negli uomini che aumenta con l'età. D'altra parte l'ipotiroidismo subclinico è definito dall'aumento del TSH > 10 μU/ml con fT4 e fT3 nella norma, con assenza di sintomi clinici. I pazienti con ipotiroidismo subclinico hanno livelli normali di T4 ed elevati livelli di TSH e sono clinicamente eutiroidei per definizione. L'aumento dei livelli in circolo di TSH riflette gli effetti delle piccole riduzioni della secrezione tiroidea.
Queste riduzioni possono essere causate da una qualsiasi delle
cause di ipotiroidismo; le cause più frequenti sono:
la tiroidite cronica autoimmune, una precedente
terapia con radioiodio per la presenza di tireotossicosi e il deficit di iodio.
Le raccomandazioni se sono concordi nel raccomandare uno screening nella popolazione a maggior prevalenza di tireopatie, sulla utilità di uno screening sulla popolazione generale non c'è accordo:
-Tutti gli adulti dai 35 anni ogni 5 anni in assenza di sintomi o di fattori di
rischio, in caso contrario con frequenze maggiori (Am. Thyroid Association)
-Mantenere una alta sorveglianza clinica e un alto indice di sospetto nelle donne
in menopausa e entro 6 settimane dopo il parto (The Canadian Task Force).
-Tutte le donne dopo i 50 anni (Am. College of Physician)
-Uomini e donne dopo i 60 anni (Am Accademy di Family Physician)
-Nella maggior parte dei casi l'ipotiroidismo subclinico rimane stabile nel tempo
(70-80% a 10 anni),
-in una piccola percentuale può regredire
-ma in percentuali variabili evolve verso l'ipotiroidismo conclamato.
E questa evolutività è più frequente nelle forme autoimmuni (AbTPO positivi)
-La causa principale è la tireopatia autoimmune,
-pregressa terapia con radioiodio
-cause iatrogene:
- sovradosaggio farmaci antitiroidei
- Litio,
- Amiodaronecura delle aritmie)
- Interferone alfa
- Nel setting della Medicina Generale sembra ragionevole proporre di individuare
una popolazione a maggior rischio in cui avere una sorveglianza maggiore:
- pazienti affetti da Sindrome di Down,
- donne nel post-partum (entro 6 mesi)
- donne in menopausa
- pazienti con ipercolesterolemia specie se non sensibile alla dieta
- pazienti con FA o scompenso cardiaco
- pazienti con familiarità per tireopatie, specie se donne
- Pazienti con altre malattie autoimmuni (vitiligine)
- pazienti anziani
- pazienti con diabete mellito di tipo 1
Alcuni di questi pazienti presentano un ingrandimento della tiroide e possono riferire
alcuni sintomi aspecifici caratteristici dell'ipotiroidismo, come la stancabilità
e la perdita delle forze. Possono anche evidenziare un lieve aumento delle concentrazioni
seriche di colesterolo LDL e della creatina chinasi, una riduzione della contrattilità
cardiaca e dell'udito.
In genere l'ipotiroidismo subclinico si associa a segni particolari, ma se è vero che alcuni sintomi dell'ipotiroidismo franco possono esserci, non è stato dimostrato un legame certo tra ipotiroidismo subclinico e obesità, depressione o deficit cognitivi e l'astenia è un sintomo molto aspecifico che è difficile attribuire alla carenza parziale di ormone tiroideo
Ci sono molte situazioni che si imputano a una carenza di ormone tiroideo:
aumento di peso,
-depressione,
-deficit cognitivo negli anziani,
-astenia
Come primo screening richiede il dosaggio degli ormoni tiroidei fT3, fT4 e
TSH . Anche in caso di TSH alterato in pazienti asintomatici un intervallo
di tempo tra il dosaggio del TSH e il completamento diagnostico non comporta cambiamenti
nel management
-RIPETERE IL DOSAGGIO di anticorpi anti tireoperossidasi (AbTPO): anche se il loro
titolo cambia questo non ha significato clinico, dosaggio di Anticorpi
anti-Microsomiali, e Anticorpi contro la tireoglobulina. Gli anticorpi anti-TPO
e anti-microsomiali sono la stessa cosa e gli anticorpi anti-tireoglobulina servono
solo in situazioni particolari (quando serve il dosaggio della Tireoglobulina per
il follow up dei carcinomi differenziati per evidenziare falsi negativi)
Se si conferma l'ipotiroidismo è appropriata la richiesta di una ecografia tiroidea:
l' ecografia può essere nella norma. Più spesso essa ha un pattern ecografico tipico
della tiroidite cronica autoimmune con presenza di setti fibrosi, pseudonoduli e
aree nodulari iperecogene. Questi noduli non richiedono diagnosi citologica su agoaspirato
E' oggetto di controversia. Non è necessario per impedire la comparsa di un ipotiroidismo clinicamente manifesto, in quanto tale progressione è inevitabile ed è molto lenta (pari al 5-20% all'anno).
II trattamento può ridurre l'ingrandimento della tiroide
e la sfumata sintomatologia qualora siano presenti. In studi controllati, condotti
in pazienti sottoposti a terapia con T4, questi sintomi miglioravano maggiormente
durante terapia con Ti rispetto al trattamento con placebo, e lo stesso accadeva
per la contrattilità cardiaca in un altro studio, mentre erano minime le variazioni
delle concentrazioni di colesterolo. Questi risultati dimostrano come sia utile
la terapia con T4 in caso di ipotiroidismo subclinico caratterizzato da ingrandimento
della ghiandola (cfr gozzo) e da sintomi non specifici. Attenzione però poiché i
sovradosaggi di L-Tiroxina che inducono la soppressione del TSH (stato di ipertiroidismo
subclinico iatrogeno) sono stati associati ad aumento della frequenza di FA in soggetti
>60 anni (28% contro 11% con valori di TSH nella norma); inoltre si può avere una
riduzione della massa ossea nelle donne in post-menopausa.
L'ipotiroidismo subclinico di base non richiede terapia, se non:
-IN GRAVIDANZA
-Quando coesiste una iperlipidemia non sensibile alla dieta,
-Quando c'è storia di scompenso cardiaco,
-Quando ci sono segni e sintomi suggestivi per ipotiroidismo (ex iuvantibus)
-La terapia va monitorata per non passare a un sovradosaggio con il TSH e fT4