Le ostruzioni delle alte vie escretici urinarie

Le ostruzioni delle alte vie escretrici rappresentano un argomento di grande interesse urologico poiché molte patologie (malformative, infiammatorie, neoplastiche) possono, in ultima istanza, determinare un quadro ostruttivo. L'ostruzione, a sua volta, può compromettere la funzione renale, talora in modo irreversibile. Ne consegue che l'urologo è frequentemente chiamato (in urgenza o in elezione) a risolvere sia l'ostruzione sia le cause che la determinano. Rispetto al passato, grazie ai progressi nel campo dell'endourologia, la maggior parte delle ostruzioni viene oggi trattata con interventi mini-invasivi, come l'applicazione di endoprotesi ureterali e, più raramente, di nefrostomia.

Definizione di ostruzione delle alte vie urinarie

L'ostruzione delle alte vie urinarie è definita come la presenza di un ostacolo al deflusso dell'urina in un punto dell'apparato urinario compreso tra il calice renale superiore e il meato ureterale, con conseguente aumento delle resistenze a monte dell'ostruzione.

Fisiopatologia

Da un punto di vista fisiopatologico, il danno indotto dall'ostruzione si articola in due fasi: iniziale e tardiva.
La fase iniziale comprende le seguenti modificazioni anatomo-funzionali:
- iperperistaltismo, seguito da adattamento tonico-fasico;
- fibrillazione parietale, non sufficiente a favorire la propulsione anterograda dell'urina.
L'aumento della pressione all'interno delle vie escretrici, dovuto all'accumulo di urina, può avere ripercussioni negative sulla funzione renale. In fase precoce la compromissione della funzionalità del rene è soltanto parziale e comunque reversibile:
- dal punto di vista anatomopatologico si riscontra ipertrofia delle fibre muscolari della via escretrice a monte dell'ostruzione.


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Nella fase tardiva si osservano:
- distensione anelastica del bacinetto;
- dilatazione delle cavità escretrici intrarenali.
In quest'ultima fase l'iperpressione endocavitaria diminuisce consentendo una ripresa della funzione renale che, tuttavia, non ritorna a livelli fisiologici. La persistenza di elevati livelli pressori determina, nel tempo, prima appiattimento delle papille renali e successivamente assottigliamento del parenchima stesso. A livello interstiziale, gli aumentati livelli pressori determinano processi flogistici progressivi, che combinati con la perdita di quota parenchimale, concorrono a un peggioramento progressivo della funzione renale.
Si instaura cosi il quadro di nefropatia su base cronica ostruttiva.
Dal punto di vista anatomo-patologico si osserva la sostituzione della componente muscolare della via escretrice ostruita con fibre collagene. Per gli aspetti puramente funzionali si rimanda ai testi di nefrologia.

Classificazione delle ostruzioni delle vie urinarie

Le ostruzioni delle alte vie escretrici possono essere classificate sulla base di:
- eziopatologia;
- lateralità;
- modalità d'esordio.


Classificazioni eziopatologiche

- Ostruzioni congenite/acquisite:

congenite: sono rappresentate da tutte le ostruzioni determinate da cause malfor-mative dell'alta via escretrice. Tra queste si citano, per frequenza, le anomalie del giunto pieloureterale e il megauretere ostruente;
acquisite: sono ostruzioni determinate da una ampia varietà di patologie come calcolosi, masse retroperitoneali, neoplasie ureterali ecc.


- Ostruzioni estrinseche/endoluminali/parietali:
• estrinseche: rientrano in questa categoria tutte le ostruzioni secondarie a una compressione (o infiltrazione) dall'esterno esercitata sulla parete ureterale. Tra le patologie che causano compressione ab estrinseco sono inclusi i tumori del retroperitoneo, le patologie ginecologiche, le neoplasie del retto, gli aneurismi dell'aorta addominale ecc.;
• endoluminali: rientrano in questa categoria le ostruzioni determinate da una patologia che si genera nel lume della via escretrice. Tra queste la più frequente è la litiasi en-doureterale;

• parietali: rientrano in questa categoria le ostruzioni secondarie a una patologia della parete ureterale (o pielocaliceale). In questa categoria sono comprese le neoplasie uroteliali dell'alta via escretrice, le infiammazioni tubercolari stenosanti della parete ureterale e le stenosi secondarie a lesioni iatrogene.

Classificazione in base alla lateralità

L'ostruzione può essere monolaterale e bilaterale.
Le prime coinvolgono una sola via escretrice e sono in genere meno gravi. Merita tuttavia un cenno a parte l'ostruzione nel paziente monorene (congenito o acquisito) che riveste particolare importanza per i rilevanti risvolti clinici.
L'ostruzione bilaterale può essere determinata da numerose patologie fra cui neoplasie della vescica, della prostata, del retto, neoplasie ginecologiche che coinvolgano entrambi gli ureteri o da patologia ostruttiva prostatica con ritenzione cronica di urina.

Classificazione in base alle modalità d'esordio

- Ostruzione a insorgenza acuta: è una condizione clinica che si verifica in caso di ostruzione improvvisa al normale deflusso di urina nel lume ureterale. La più frequente condizione clinica è rappresentata dal passaggio di un calcolo dalla pelvi all'uretere che, dal punto di vista clinico, determina il quadro di colica renale. L'iperpressione "improvvisa" che si crea all'interno della via escretrice è trasmessa al parenchima determinando un repentino arresto della funzione renale. Tutte le indagini (ad es. uro-TC) eseguite in questa fase, infatti, documentano una temporanea esclusione funzionale del rene coinvolto. La funzione renale si ripristina nelle ore successive all'evento acuto grazie all'attivazione di meccanismi di compenso. Tale condizione, come già ricordato, acquista particolare rilevanza clinica nel paziente monorene per il rischio di anuria post-renale.

- Ostruzione a insorgenza progressiva: questa condizione avviene per progressiva ostruzione del lume ureterale da cause prevalentemente estrinseche o parietali, decorre spesso in modo asintomatico e talora coinvolge entrambi gli ureteri. In questa condizione si assiste, dal punto di vista anatomo-funzionale, a una progressiva dilatazione del tratto urinario ostruito (ureteropielocalicectasia) fino all'appiattimento progressivo del parenchima renale (idronefrosi). L'idronefrosi può raggiungere diversi livelli di gravità, in base allo spessore del parenchima renale residuo.

Clinica

La presentazione clinica è variabile e dipende da numerosi fattori. In caso di insorgenza acuta il quadro più frequente è rappresentato dalla colica renale o dalla comparsa di iperpiressia riconducibile a infezione secondaria. Talora il quadro clinico può essere dominato dall'infezione fino a un quadro di sepsi grave o shock settico.
In rari casi (pazienti monorene) si può osservare anuria transitoria e insufficienza renale acuta.
In genere, nei casi a insorgenza acuta, rimosse le cause dell'ostruzione la funzione renale ritorna ai valori basali.
Nei casi a insorgenza progressiva, l'ostruzione decorre in modo asintomatico e il riscontro può essere occasionale o secondario alla sintomatologia correlata alla malattia di base.
Ad esempio, in caso di neoplasia vescicale infiltrante il tratto terminale degli ureteri/meati ureterali, la prima manifestazione può essere l'ematuria.
In queste forme si instaura spesso un danno renale che può determinare un quadro di insufficienza renale cronica; nei casi più gravi e bilaterali il paziente può presentare anuria ostruttiva. Tipico è il caso del cosiddetto congelamento pelvico (anteriore), in cui entrambi gli ureteri vengono coinvolti da un processo neoplastico infiltrante
determinando ostruzione completa bilaterale. Il congelamento pelvico è più spesso sostenuto da carcinoma prostatico localmente avanzato o car-cinoma del collo dell'utero infiltrante.
A differenza dei casi a insorgenza acuta, in questi casi il danno renale può persistere anche dopo il trattamento dell'ostruzione.
Come ricordato, l'infezione è una delle complicanze più frequenti dell'ostruzione e può determinare quadri anche gravi quali la pielonefrite e l'idropionefrosi. Quest'ultima è definita come presenza di urine purulente a monte del tratto di via escretrice ostruita e dilatata.
A causa della gravità di questi quadri, talvolta sono proprio i segni dell'infezione la prima manifestazione clinica di un quadro ostruttivo.

Diagnosi

L'iter diagnostico è volto a identificare l'ostruzione, a ricercare le cause della stessa, a valutare la funzione renale e le eventuali complicanze. L'anamnesi e l'esame obiettivo rappresentano comunque il primo e più importante atto e orientano il medico nell'iter diagnostico. Ad esempio, un'ematuria che preceda una colica depone per una neoplasia dell'alta via e la presenza di coaguli lunghi e sottili, come stampo dell'uretere, per un'origine reno-ureterale del sanguinamento.
Indagini di laboratorio:

- esami ematochimici: indici di funzionalità renale (creatinina sierica, clearance della creatinina calcolata), elettroliti, emocromo, indici di flogosi (PCR);
- esame delle urine e urinocoltura.

Indagini radiologiche

- ecografia reno-vescicale: esame di primo livello, identifica in maniera rapida la presenza di una pielectasia o un'idronefrosi e può orientare nell'identificazione della causa dell'ostruzione (formazioni vescicali infiltranti il meato: calcolosi ureterale ecc.);
- uro-TC: permette l'esatta localizzazione dell'ostruzione, l'identificazione delle cause nonché le possibili complicanze associata (pielonefrite, urinoma, idropionefrosi). Fornisce inoltre informazioni, pur indirette, sull'eventuale alterazione della funzione renale dell'emuntore coinvolto;
- scintigrafia renale dinamica: consente di do cumentare il grado di ostruzione e valutari l'impatto che questa ha sulla funzionalità de rene.

Terapia

Il trattamento delle ostruzioni dell'alta via escretrice varia in base a numerosi fattori fra cu il tipo di presentazione clinica (acuta vs. croni ca), l'eziologia, il grado di compromissione della funzione renale, l'età e le condizioni generali del paziente. In generale si possono configurare due condizioni:

- ostruzione acuta o ostruzione cronica scompensata (con grave compromissione della funzione renale) o complicata da infezione. In questi casi si rende necessario il drenaggio della via escretrice in regime di urgenza a cui seguirà (se possibile), una volta risolto il quadro acuto, la rimozione della causa che ha determinato l'ostruzione. Esempio tipico in tal senso è la calcolosi ureterale complicata da urosepsi: il primo passo è il drenaggio della via escretrice, a risoluzione del quadro settico si procede alla rimozione della litiasi ostruente mediante ureteroscopia operativa;
- ostruzione cronica non scompensata né complicata. Nei casi non gravi può anche essere semplicemente seguita nel tempo. Nei casi in cui vi sia un'iniziale compromissione della funzione renale si valuta la possibilità di effettuare il drenaggio della via escretrice in regime di ele-zione. In altri casi la risoluzione dell'ostruzione è contestuale al trattamento della patologia. Caso tipico è la giuntopatia non complicata in cui l'idronefrosi, secondaria alla stenosi del giunto, non viene elettivamente drenata prima dell'intervento ma viene risolta in corso di pieloplastica.

Brevemente, il drenaggio della via escretrice ostruita può essere effettuato mediante:
- applicazione di endoprotesi ureterale: consiste nell'applicazione, all'interno della via escretrice, di una endoprotesi che "by-passa" l'ostruzione, consentendo il deflusso dell'urina dalla pelvi renale alla vescica.
Tecnica chirurgica: il paziente è posto in posizione litotomica bassa. Si introduce il cistoscopio a livello del meato uretrale esterno e si accede alla vescica. Si identifica il meato ureterale della via escretrice ostruita e vi si introduce un cateterino ureterale che viene fatto progredire per 2-3 cm. Attraverso il cateterino si inietta quindi il mezzo di contrasto (mdc) e si esegue una uretero-pielo-calico-grafia: con essa è possibile documentare il decorso dell'uretere, il livello dell'ostruzione e la dilatazione della via escretrice a monte, qualora sia possibile il passaggio di mdc. Una volta acquisite queste informazioni si fa risalire attraverso il cistoscopio e lungo la via escretrice un filo guida, generalmente idro-filia), che supera l'ostruzione e raggiunge le cavità escretrici intrarenali. Coassialmente al filo guida si fa risalire l'endoprotesi e, quando l'estremo prossimale di questa raggiunge la pelvi (l'endoprotesi è visibile mediante fluoroscopia - scopia Rx) si rimuove il filo guida. Dopo questa manovra le due estremità dell'endoprotesi (craniale e prossimale) si arricciano e si posizionano rispettivamente a livello della pelvi e della vescica. La presenza dei due "riccioli" rende ragione del nome con cui comunemente vengono chiamate le endoprotesi (doppio J). Le urine possono defluire all'interno del doppio J (che è cavo e poli-fenestrato) o fra questo e la parete ureterale; puntura renale con applicazione di nefrostomia: consiste nell'applicazione di un piccolo catetere(detto catetere nefrostomico) del diametro di 8-10 Ch, per via percutanea (ovvero attraverso una puntura in regione lombare) all'interno della via escretrice intrarenale. Questo permette di drenare la via escretrice indipendentemente dalla sede e dall'eziologia dell'ostruzione. In genere tale procedura viene eseguita in caso di fallimento di tentativo di applicazione di doppio J per via endoscopica (detta anche retrograda o ascendente) o nei casi in cui le condizioni cliniche la ritengano necessaria.

Tecnica chirurgica: il paziente viene posto tradizionalmente in posizione prona, anche se oggi diversi autori hanno proposto la posizione supina sia per l'applicazione della nefrostomia sia per le procedure percutanee complesse. Si esegue anestesia locale, a livello della regione lombare, anche se è buona norma l'assistenza dell'anestesista che può intervenire in caso di dolore non controllato. Sotto guida ecografica si valutano la conformazione del rene e l'entità della dilatazione. Successivamente, si procede a puntura del rene mediante ago mandrinato di Chiba (18 Gauge). In genere la puntura avviene a livello del terzo inferiore del rene, l'ago attraversa il parenchima renale ed "entra" nella via escretrice a livello del calice inferiore. Il percorso dell'ago è controllato mediante ecografia e, in parte, mediante fluoroscopia (scopia Rx). Alla rimozione del mandrino la fuoriuscita di urina (limpida o purulenta) dall'ago conferma il corretto accesso alla via escretrice e consente di raccogliere del materiale per esami colturali o citologici. Successivamente, la tecnica ricalca quella descritta da Seldinger per l'accesso vascolare. In breve: attraverso l'ago si fa progredire un filo guida lungo la via escretrice. Poiché il tramite generato dall'ago ha calibro insufficiente al passaggio del catetere nefrostomico si procede a dilatazione progressiva del tramite mediante dilatatori fatti progredire coassialmente al filo guida. Una volta terminata la dilatazione del tramite si applica, sempre coassialmente al filo guida, il catetere nefrostomico. Infine, si rimuove il filo guida e si osserva il corretto drenaggio delle urine dal catetere nefrostomico. Tutte le manovre sono controllate mediante scopia Rx. Al termine della procedura viene applicato, in regione lombare, un sacchetto in materiale plastico che ha lo scopo di raccogliere le urine drenate dal catetere. La procedura, nella maggior parte dei casi, richiede pochi minuti e ha una bassa percentuale di complicanze tra cui si ricorda, poiché l'ago attraversa il parenchima renale, il sanguinamento dal tramite nefrostomico.
Nelle ore successive a una procedura di drenaggio della via escretrice in pazienti con grave insufficienza renale da ostruzione cronica, si può instaurare il quadro di poliuria "post-disostruttiva". Tale quadro, più frequente dopo il trattamento dell'anuria ostruttiva bilaterale (ad es. congelamento pelvico), si caratterizza per spiccata poliuria e squilibrio elettrolitico con grave ipopotassiemia e alterazioni dell'equilibrio acido-base. Per questo motivo il quadro elettrolitico di questi pazienti deve essere monitorato e, se necessario, corretto. Inoltre, nelle forme particolarmente gravi e complicate, non va sottovalutata la possibilità di eseguire trattamento dialitico temporaneo nell'attesa che migliori il quadro funzionale renale e si risolvano le complicanze.

 

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