Quando un paziente giunge alla vs attenzione ( cfr ictus ) per una vasculopatia cerebrale acuta presenta una serie di segni clinici caratteristici, per esempio uno stato confusionale, fino allo stupore ed al coma, un deficit nei movimenti degli arti, quello che tecnicamente definiamo "i segni di lato", cioè le ipostenie laterali, espressioni di un insulto in uno dei due emisferi, quello contro laterale al lato interessato dalla paresi.
Delle manovre molto semplici (cfr Le vie piramidali ) come quella del Mingazzini, possono dare un'idea del deficit riscontrato nel sistema delle vie piramidali. Il paziente, se invitato a tenere le braccia sollevate in avanti, se presenta un deficit motorio, vedrà cadere lentamente il braccio interessato dalla paresi; parimenti la stessa manovra si attua con gli arti inferiori, invitandolo a tenere le gambe sollevate e le cosce flesse, dimodocchè se l'arto inferiore cade ciò è espressione di deficit. Ancora abbiamo movimenti spontanei e movimenti provocati. I movimenti spontanei si possono osservare in tutti i pazienti, eccetto che in quelli in coma profondo. Le gravi convulsioni generalizzate e focali vengono facilmente riconosciute, ma gli episodi convulsivi di minore entità possono passare inosservati. Essi possono consistere in deviazioni occasionali degli occhi o lievi movimenti improvvisi del viso, degli occhi, delle palpebre o espressioni peculiari facciali. Tali movimenti devono essere considerati di natura convulsiva se sono parossistici e se presentano un inizio ben distinto ed una cessazione improvvisa.
Nelle lesioni di origine metabolica e nelle lesioni a vasta diffusione di origine anossica, come nel caso delle complicazioni postanestetiche, è possibile osservare frequentemente spasmi mioclonici diffusi. Anche altri movimenti di origine convulsiva possono assumere la forma di movimenti lenti come la deviazione del capo e degli occhi, ma, a meno che non precedano la fase clonica, possono essere scambiati per movimenti volontari od involontari. Altri movimenti spontanei possono essere interpretati come intenzionali. Quando sono limitati ad un lato del corpo, essi sono suggestivi di una paralisi degli arti controlaterali.
Le risposte motorie agli stimoli possono essere classificate in tre gruppi:
a) Movimenti complessi ben definiti, spesso riconoscibili come intenzionali o
difensivi,
b) Incompleti o rudimentali. A volte, può essere difficile determinare se questi
movimenti siano difensivi, degradati semplicemente dallo stupore piuttosto che
secondari ad una lesione che interessa il sistema motorio. La presenza di
movimenti rudimentali monolaterali, mentre dall'altro lato si riscontrano
movimenti ben formati, è suggestiva di una paresi. Altri movimenti rudimentali
possono essere di natura riflessa,
c) Movimenti riflessi anche spontanei, che si manifestano in assenza di uno
stimolo apparente o che vengono prodotti da uno stimolo.
In realtà, tutti i
movimenti riflessi necessitano di uno stimolo; tuttavia, questo stimolo può
essere di origine endogena o può derivare da rumori ambientali, da vibrazioni,
ecc. Sono di particolare importanza i seguenti tipi di movimenti riflessi: I
movimenti e le posizioni da decorticazione consistono in flessione ed adduzione
delle estremità superiori (compresi polso e dita), ed estensione delle estremità
inferiori con rotazione interna. Queste posizioni fanno pensare ad una emiplegia
spastica cronica e si ritiene che siano il risultato di una lesione delle vie
piramidali subito al di sopra del mesencefalo, con sconnessione degli emisferi
dal peduncolo cerebrale superiore. Quando sono presenti, questi movimenti sono
suggestivi di una vasta lesione che di solito interessa la capsula interna o il
peduncolo cerebrale rostrale controlaterale. Spesso possono essere interessati
il talamo e le strutture adiacenti. I movimenti e le posizioni da decerebrazione
consistono in adduzione, estensione e pronazione di tutte e quattro le
estremità. Lo stato decerebrato, quando è ben sviluppato, comprende anche
l'opistotono. Viene di solito considerato come l'esagerazione di una postura
statica. La decerebrazione viene frequentemente osservata nelle lesioni
distruttive o compressive a carico del mesencefalo o nelle lesioni a carico del
ponte superiore. La lesione è localizzata tra il nucleo rosso ed i nuclei
vestibolari, mentre i nuclei vestibolari stessi ed il tratto ed il nucleo
spinali reticolari laterali sono integri. Non è necessario che la disfunzione
sia su base anatomica dato che gli stati di decerebrazione possono manifestarsi
anche nel caso di turbe metaboliche come l'ipoglicemia, l'intossicazione o
l'anossia. Le posizioni di decerebrazione, se unilaterali, sono omolaterali alla
lesione.
Le posizioni decerebrate incomplete hanno lo stesso significato, per quanto
riguarda la localizzazione della lesione, delle posizioni decerebrate a sviluppo
completo.
La retrazione riflessa viene più spesso osservata nelle estremità inferiori ed è
conosciuta come risposta in flessione tripla, in quanto consiste di una
flessione dell'anca, del ginocchio e della caviglia. Essa rappresenta la
retrazione da uno stimolo nocivo ed implica il coinvolgimento della via cortico-spinale. Il
segno di Babinski fa probabilmente parte di questa risposta.
A volte risulta difficile distinguere il riflesso di retrazione da una
retrazione volontaria. Si dovrebbe sospettare un riflesso di retrazione quando:
a) il movimento si manifesta chiaramente solo in seguito ad applicazione di uno
stimolo nocivo,
b) i movimenti spontanei sono minimi od assenti
c) esistono prove di un deficit delle vie piramidali quali il segno di Babinski
o iperreflessia dell'arto colpito.
I riflessi tendinei sono di solito depressi dopo un episodio cerebrale acuto che
abbia condotto al coma. Così, per un periodo di ore o di giorni i riflessi da
stiramento possono essere diminuiti dal lato paralizzato. Nel periodo di
transizione tra iporeflessia ed iperreflessia si possono riscontrare dei reperti
apparentemente contrastanti, iperreflessia nell'estremità superiore ed
iporeflessia nell'estremità inferiore. I riflessi patologici, come il segno di
Babinski, rivestono lo stesso significato che hanno nelle altre malattie
neurologiche interessanti le vie piramidali e non verranno quindi trattati in
questa sede. Occorre, tuttavia, ricordare che il segno di Babinski può essere
assente o equivoco anche se vengono interessate le vie corticospinali. L'assenza
di riflessi cutanei addominali conferma ulteriormente l'interessamento
piramidale.