La psoriasi

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Mi sembrava giusto scrivere qualcosa sulla psoriasi per dare giusta luce ed interpretazione ad un'affezione cutanea così diffusa e fastidiosa, per la quale tanto si è scritto e tanto si è detto a sproposito e per deviare i soggetti colpiti a scopo di lucro verso terapie discutibili.

DEFINIZIONE

Si definisce psoriasi un'affezione della cute ad andamento cronico recidivante, cioè che ha delle fasi di riacutizzazione delle lesioni e che dura nel tempo. Si manifesta con chiazze cutanee eritematose ricoperte da squame asciutte e grigiastre che si localizzano al capillizio, ai gomiti ed alle ginocchia.

EPIDEMIOLOGIA

La malattia è presente in tutto il mondo, in tutte le razze e non ha preferenza per il sesso, anche se si ritiene che in piccola maggiore percentuale ne siano colpite le donne; no gli indiani d'America, poco la razza di colore, dall' 1-3% i soggetti di razza bianca caucasica, specie se i soggetti non prendono sole. Colpiti i bambini già alla nascita, ma talora gli adulti dopo il terzo decennio di vita.

EZIOPATOGENESI

L'eziopatogenesi è ancora dubbia: vi rientrano fattori genetici, infettivi, autoimmuni e genetici, per cui è multifattoriale. La malattia si trasmette sicuramente in maniera ereditaria, cioè se si è ammalato un consanguineo, si può ammalare il parente stretto, es. padre e figlio, il 50% dei figli di una coppia dove entrambi i genitore ne siano affetti. è noto che l'incidenza della psoriasi è aumentata in individui con HLA-B13, HLA-B17, HLA-DR7, HLA-Bw57 anche se la penetranza dei geni sembra essere piuttosto bassa e la loro espressione irregolare. L'associazione più forte con gli antigeni di istocompatibilità di classe I è comunque con HLA-Cw06.

 Nella psoriasi, le cellule immunitarie si spostano dal derma in direzione dell'epidermide, dove stimolano a proliferare le cellule della pelle (i cheratinociti). La psoriasi non sembra essere una vera malattia autoimmune. In una malattia autoimmune infatti il sistema immunitario confonde una proteina del corpo con un antigene esterno e l'attacca. Tuttavia ad oggi non è stato ancora identificato con certezza un antigene esterno che agisca come in una classica malattia autoimmune.

Qualunque sia il fattore scatenante i ricercatori hanno già identificato molte delle cellule immunitarie coinvolte nella psoriasi, così come molte delle sostanze attive e dei segnali chimici ( γ-interferone, linfochine) che le cellule inviano tra loro per coordinare il processo infiammatorio. Al termine di questo processo, le cellule immunitarie, come le cellule dendritiche ed i linfociti T, passano dal derma alla epidermide, continuando a secernere segnali chimici pro-infiammatori, come fattore di necrosi tumorale-α, interleuchina-1β, e interleuchina-6, l'interleuchina-22, che invece causa la proliferazione dei cheratinociti.

 è risaputo anche che la psoriasi (in particolare nelle forma guttata) è spesso preceduta da infezioni sostenute da streptococco α-emolitico, stafilococco aureo ed altri batteri, oppure da infezioni virali (ad esempio da virus di varicella-zoster), candida. A livello cutaneo esistono sostanzialmente tre tipi di cellule (macrofagi tissutali, cellule di Langerhans e cellule dendritiche) aventi la funzione di attaccare le proteine ed inserirne alcuni frammenti (epitopi) nei complessi MHC I e II per "presentarne" gli antigeni ai recettori delle cellule T. è bene ricordare che nei soggetti affetti da psoriasi a livello cutaneo troviamo principalmente linfociti T CD8+ mentre a livello dermico linfociti T CD4+

In particolare si suppone che esista un preciso meccanismo immunopatologico: un fattore scatenante (ad es. una ferita, infezione, stress, ecc.) fa precipitare una cascata di eventi che inizia con l'attivazione di cellule immunitarie innate (cellule dendritiche plasmacitoidi, cellule natural killer e cheratinociti).


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Queste cellule attivate secernono citochine (per esempio, interferone [IFN] α, fattore di necrosi tumorale [TNF] α, interleuchina [IL] -1β e IL-6), che a loro volta attivano le cellule dendritiche mieloidi (DC). Le DC sono fondamentali per il sistema immunitario, fornendo un collegamento tra risposte innate e adattive. La DC mieloide attivata entra nei linfonodi, causando la trasformazione di cellule T naive (T-naive) che si  differenziano in cellule di tipo helper 17 (TH17) e di tipo 1 (TH1) attraverso la presentazione di antigeni e secrezione di IL-12 e IL-23 .

Queste cellule T effettrici migrano poi nel tessuto cutaneo, dove secernono mediatori (ad esempio IL-17A, IL-17F e IL-22 da TH17 / citotossiche T17 [TC17] e IFNγ e TNFα da TH1 / citotossici T1 [TC1 ] cellule) che stimolano l'attivazione e la proliferazione dei cheratinociti, portando alla formazione della placca [12, 13, 20]. I cheratinociti attivati producono peptidi antimicrobici, citochine proinfiammatorie (IL-1β, TNF e IL-6) e varie chemochine che reagiscono al ciclo proinfiammatorio. Questo ciclo di feedback, così come altri che coinvolgono fibroblasti e cellule endoteliali, porta alla progressione immunopatologica della psoriasi.

PATOGENESI

Si evidenzia nel psoriasico un'alterazione del turnover dell'epidermide, cioè del ricambio degli strati della cute, nel senso di un'accelerazione, per cui la cute si riproce più velocemente a livello delle chiazze in soli 2-4 giorni per un'alterata funzione degli oncogeni regolatori preposti al controllo del ciclo cellulare, con conseguente riduzione dei cheratinociti, cioè delle cellule che formano lo strato più esterno, la cheratina della pelle; la chiazza però si forma per fenomeni flogistici, cioè con il meccanismo dell'infiammazione, con attivazione dei linfociti residenti, delle cellule di Langerhans e degli stessi cheratinociti con liberazione di linfochine. Questi fattori determinano edema e vasodilatazione capillare ed afflusso di granulociti neutrofili, con il persistere della flogosi. Nelle zone più sottoposte a traumi compaiono nuove lesioni (segno di Koebner.) Sembra, infine, che nella patogenesi della malattia siano implicati anche infezioni da streptococcus pyogenes nel condizionare episodi eruttivi, specie nel bambino psoriasico, dopo 2-3 settimane di latenza dall''nfezione. Quindi le infezioni streptococciche al faringe possono predisporre alla patologia e così pure l'impiego di farmaci: Beta bloccanti, antimalarici di sintesi, litio ecc.

CLINICA

Le chiazze eritemato-desquamative possono infettarsi e divenire pustolose; talora compaiono lesioni alle unghia delle dita, del tipo puntiforme (onichia puctata). Le lesioni sono appena rilevate sul piano cutaneo da pochi millimetri di dimensioni a decine di centimetri. Il colore è rosso vivo, ma l'eritema può essere mascherato dalle squame biancastre, che vengono asportate col grattamento periodico di Brocq. Segno di Auspitz è il sanguinamento che deriva allo decapitazione delle papille dermiche.

Classificazione della psoriasi

PSORIASI PUSTOLOSA, Aree di pustole sensibili, a contenuto purulento, sterili, limitate alle mani o piedi oppure estese. Le lesioni sono talvolta dolorose e invalidanti. Frequente il coinvolgimento di unghie ed articolazioni.
PSORIASI ERUTTIVA, con lesioni esplosive, specie nei bambini, agli arti al tronco
PSORIASI VOLGARE, manifestazioni estese, al capillizio, ai gomiti, alle ginocchia
PSORIASI INVERTITA, manifestazioni alle pieghe cutanee
PSORIASI ERITRODERMICA, arrossamento generalizzato della cute e lesioni
PSORIASI ARTROPATICA, con interessamento della cute e delle articolazioni, predilige l'età media.

DECORSO

La malattia varia da caso a caso, può manifestarsi negli anni con episodi di recrudescenza e poi sparire, poi persistere cronicamente.

TERAPIA

Farmaci uso locale

E' altamente specialistica, affidata a mani esperte. Prevede nella forma  a placche il calcipotriolo e  farmaci steroidei come il betametasone. I farmaci di prima scelta, nelle forme a estensione limitata, includono preparazioni topiche emollienti come la vaselina, creme idratanti, bagni con sali di magnesio, unguenti contenenti olii essenziali vegetali con scopo lenitivo e di riduzione della secchezza che accompagna l'accumulo di pelle sulle placche psoriasiche. Tra gli agenti cheratolitici l'acido salicilico è probabilmente il più efficace e quello maggiormente in uso. In genere negli unguenti base la concentrazione si aggira intorno al 5%, ma si possono raggiungere titoli di acido salicilico del 10-15%. Anche l'urea a concentrazioni del 10-20% può essere utilizzata con il medesimo significato. Tra gli agenti antiflogistici le sostanze cortisoniche (ad esempio flurandrenolide) si dimostrano spesso efficaci e ad azione rapida ma non prive di effetti indesiderati. Tra gli agenti riduttori si può ricorrere al catrame (vegetale, bituminoso - ittiolo e tumenolo - o coaltar), il quale però può rivelarsi irritante, quindi deve necessariamente applicarsi su cute poco sensibile e per brevi periodi. Un posto di rilievo nel trattamento locale è occupato dalla crisarobina.

Trattamento con fotoesposizione.

La prima forma di fototerapia nella psoriasi è stata certamente l'esposizione della pelle alla luce del sole. La ricerca ha permesso di stabilire che lunghezze d'onda di 311-313 nm sono le più efficaci. Speciali lampade a UVB (radiazione ultravioletta B) a banda stretta sono state sviluppate a questo scopo. Il tempo e l'intensità dell'esposizione deve essere controllata e limitata per evitare un'eccessiva esposizione ed ustioni della pelle. Per questo motivo le moderne attrezzature sono totalmente programmabili nel funzionamento e dotate di spegnimento automatico, una volta trascorso il tempo programmato.
In alternativa si può ricorrere alla PUVA terapia, cioè all'uso in associazione di psoraleni assunti per via orale e delle radiazioni ultraviolette A (UVA). Il meccanismo di azione della terapia PUVA è sconosciuta, ma probabilmente determina l'attivazione degli psoraleni, i quali inibiscono la rapida ed anormalmente riproduzione delle cellule della cute psoriasica.

Trattamento per via sistemica

Il trattamento per via sistemica viene riservato ai soggetti con forme gravi o particolarmente estese, oppure a quei pazienti nei quali i trattamenti topici o fototerapici si sono dimostrati inefficaci. La decisione di iniziare una terapia per via sistemica in un soggetto affetto da psoriasi deve essere considerata con grande attenzione e, in ogni caso, deve essere preceduta dalla esecuzione dei normali esami ematochimici e dal controllo dei test di funzionalità epatica a causa della potenziale tossicità di molti farmaci. I principali agenti attivi nella psoriasi per via sistemica sono il metotrexate, la ciclosporina A ed i retinoidi (acitretina e etretinato).

La ciclosporina A (CsA) è un farmaco immunosoppressore comunemente utilizzato per controllare il rigetto dei trapianti d'organo. Il suo possibile utilizzo nel trattamento della psoriasi fu accidentalmente scoperto alla fine degli anni '70. Quando è utilizzato al dosaggio di 35 mg/kg/die risulta molto attivo ed efficace. Ottenuta la remissione clinica (in genere entro 2 mesi di terapia) è possibile passare a un dosaggio di mantenimento oppure sospendere il trattamento. I cicli di trattamento non dovrebbero superare la durata di 6 mesi, eventualmente ripetibili in caso di recidiva.

Il methotrexate (MTX) è un altro farmaco immunosoppressore che viene utilizzato per via orale, intramuscolare o endovenosa. La maggior parte dei pazienti risponde a dosi comprese tra 7,5 e 15 mg/settimana. Il farmaco risulta mielotossico ed epatotossico, soprattutto a dosaggi elevati.

L'etretinato (E) è indicato in alcuni tipi di psoriasi. Il farmaco viene assunto per via orale ed il dosaggio che permette di ottenere una buona risposta terapeutica in genere è compreso tra 0,75 e 1 mg/kg/die.

Nuovi farmaci, i biologici

I farmaci biologici finora prodotti, ottenuti attraverso le tecniche del DNA ricombinante, agiscono su specifiche molecole attivate nella psoriasi, quali il TNF-alfa o l'interleuchina 12/23, andando a colpire selettivamente uno dei centri vitali della malattia. Questi farmaci sono anticorpi monoclonali privi di tossicità d'organo nel lungo termine. La somministrazione, che in genere avviene tramite iniezioni sottocutanee o infusione endovenosa, può essere adeguatamente diluita nel tempo con intervalli tra i trattamenti che vanno da una settimana a dodici settimane in relazione all'emivita della singola molecola.

Etanercept

L'etanercept è una proteina di fusione ottenuta tramite tecniche di DNA ricombinante del recettore umano p75 del fattore TNF-alfa con la frazione Fc dell'immunoglobulina umana IgG1. La proteina funziona da recettore solubile per il TNF-alfa e possiede un'affinità di legame per il TNF-alfa più alta di quella degli altri recettori solubili. Il farmaco viene somministrato con punture sottocutanee somministrate settimanalmente. L'etanercept, registrato all'EMEA (Agenzia europea per i medicinali), è un farmaco indicato per la psoriasi, l'artrite psoriasica, l'artrite reumatoide e la spondilite anchilosante.

Efalizumab

L'efalizumab è un anticorpo monoclonale umanizzato ricombinante che lega specificatamente un'importante molecola di adesione dei linfociti T, fondamentale in tre processi chiave nella genesi della psoriasi, quali il legame dei linfociti ad altre cellule, la migrazione dal sangue al derma e l'attivazione delle cellule T, che conduce al rilascio delle citochine infiammatorie e alla proliferazione dei cheratinociti.

Infliximab

L'infliximab è un anticorpo monoclonale chimerico che si lega con alta specificità e affinità sia alla forma solubile sia a quella trans-membrana del Tumor Necrosis Factor (TNF-alfa), inibendone l'attività.  Attualmente in Italia è stato approvato nella terapia dell'artrite reumatoide, della malattia di Crohn, della spondilite anchilosante, per l'artrite psoriasica e per la psoriasi. La somministrazione del farmaco avviene per via endovenosa.

Adalimumab

L'adalimumab è un anticorpo monoclonale che ha come target il TNF-alfa.

Alefacept

L'alefacept è una proteina di fusione umana LFA-3/IgG1 che agisce bloccando l'interazione tra le cellule che presentano l'antigene e i linfociti T.
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