Nell'esame Generale si è già notato come il tipo di decubito possa indicare
alcune affezioni del torace e degli organi qui contenuti. Nel primo stadio
della pleurite acuta e della pleuropolmonite il paziente,
tiene di preferenza una giacitura antalgica sul lato sano poiché ogni
compressione sul lato affetto aggrava il dolore. La stessa cosa avviene per le
fratture costali. Se invece è presente un cospicuo versamento pleurico o se
la polmonite è alquanto estesa, il paziente preferisce giacere sul lato affetto,
per favorire le escursuibu respiratorie dal lato del torace indenne.
In tal caso
il decubito
laterale ha lo scopo di alleviare la
dispnea. Ricordiamo anche che il paziente affannato per
scompenso
cardiaco, quello che giunge al pronto soccorso con edemi declivi, e
respiro rantolare, in posizione ortopnoica obbligata, cioè siede con le
gambe gonfie penzoloni. In ciò occorre che il medico presti attenzione fra
l'asma bronchiale e l'asma cardiaco.
A) Linee verticali anteriori.
1) mediana 0 mediosternale dalla fossetta del giugulo all'apofisi
ensiforme. Continuandosi sulla parete addominale con la linea xifopubica forma
la bisettrice dell'angolo epigastrico;
2) marginosternale destra 0 sinistra lungo ciascun margine dello sterno;
3) parasternale (destra o sinistra): 2 cm all'esterno della
marginosternale;
4) emiclaveare (destra o sinistra): discende dal punto di mezzo della clavicola.
B) Linee laterali.
1) ascellare anteriore (destra 0 sinistra): discendete dal vertice dell'angolo
formato
dal margine del muscolo gran pettorale con la parete toracica;
2) ascellare media: discende dal punto più alto del cavo ascellare;
3) ascellare esteriore: discende dal vertice dell'angolo, formato dal margine
del muscolo gran dorsale con la parete toracica.
C) Linee posteriori.
1) mediana 0 delle apofisi spinose;
2) paravertebrale: 2-3 cm di lato alla mediana;
3) marginale del muscolo spinale: lungo il margine laterale di questo muscolo. Il pollice qui premuto
in direzione di ciascun forame intervertebrale può rivelare una sensibilità
elettiva, della radice posteriore in caso di neuralgia segmentaria.
4) angoloscapolare: passa per l'angolo inferiore della scapola
I maggiori punti topografici sono:
1) L'angolo di Louis formato, dall'unione del
manubrio col corpo dello sterno, dove s'inserisce su
ciascun lato la seconda costa;
2) L'apofisi spinosa della settima vertebra cervicale detta prominente . Reperita
questa con l'ispezione e con la palpazione, diventa semplice reperire le altre
sopra e sottostanti;
3) l'angolo inferiore della scapola: corrispondente, con le braccia rilasciate, al settimo spazio intercostale
o all'ottava costa.
La mobilità del torace va osservata durante la respirazione tranquilla e poi facendo compiere inspirazioni profonde. Una gabbia toracica ipomobile ed in posizione inspiratoria forzata è propria dell'enfisema diffuso cronico. L'ipomobilità di un emitorace ha due cause piuttosto frequenti nella pleurite essudativa e nel pneumotorace iperteso, con segni di percussione opposti. Un emitorace marcatamente ipomobile con retrazione degli spazi intercostali si nota in presenza di un polmone atelettasico per ostruzione neoplastica del bronco principale. Il turgore delle vene toraciche sottocutanee è indicativo di un circolo collaterale, come avviene per compressione della vena cava superiore e/o dei tronchi brachiocefalici per processi espansivi che hanno sede nel mediastino. Nei casi più avanzati di sindrome mediastinica il turgore delle vene si associa a cianosi nei distretti tributari, della cava superiore; e coesiste l'edema a mantellina se è difficoltoso anche lo scarico dei collettori linfatici terminali. Quando l'ostruzione coinvolge lo sbocco dell'azygos è facile la comparsa del versamento pleurico. L'enfisema sottocutaneo si rivela per, una diffusa tumefazione che dal torace può estendersi al colo ed al viso, talvolta anche all'addome. Esso è consecutivo a lacerazioni traumatiche pleuropolmonari e presenta una maggiore gravità quando si associa a segni di compressione gassosa del mediastino; nel qual caso l'aria che si espande in profondità dalla rottura del polmone comprime la vena cava superiore ei tronchi brachiocefalici con turgore venoso e cianosi. Aggravandosi la tensione metastatica si aggiunge ai ai segni suddetti l'edema polmonare; così che la gravità della sintomatologia, sia in rapporto diretto con la quantità di aria racchiusa nel mediastino anzichè con l'enfisema sottocutaneo.
Oggi tale palpazione è in disuso, specie tra i giovani colleghi, ma consente di ottenere preziose informazioni. Per l'apprezzamento del fremito vocale tattile il palmo della mano viene appoggiata alla parete toracica di ciascun polmone procedendo dalla regione apicale verso la base del polmone, mentre il paziente è invitato a pronunciare una parola che generi una vibrazione dalla laringe verso le vie aeree: la parola classica è "trentatrè". Il fremito vocale tattile o FVT diminuisce fino a scomparire in presenza di un versamento pleurico. Una sua diminuizione o abolizione può anche denunciare i diversi gradi dett'atelettasia. Nella polmonite franca lobare l'addensamento parenchuimale della fase dell'epatizzazione, purché l'albero bronchiale sia pervio,si traduce in rinforzo del fremito vocale tattile, al quale nell'ascoltazione e nella percussione corrispondono il soffio tubarico e l'ipofonesi timpanica. Il fremito scompare in presenza di un polmone collassato da pneumotorace, quando l'ascoltazione non consente di percepire il murmure vescicolare e la percussione dà una iperfonesi come segno di raccolta d'aria interposta tra il polmone e la parete toracica.
Introdotta da Auenbrugger come metodo di esplorazione clinica nella seconda metà
del Settecento, perfezionata nel secolo scorso dallo studio delle sue leggi
fisiche e presto seguita dall' ascoltazione, la percussione del torace apre la via alla
medicina moderna.
Per eseguire una percussione topografica o delimitante, il dito in funzione di
plessimetro deve essere in posizione parallela rispetto al margine della zona
da esplorare.
è detto suono chiaro polmonare quello che
normalmente si ottiene con una percussione di media forza su tutto l'ambito
polmonare. Sono per altro da tenere presenti le variazioni corrispondenti alla
norma,
in rapporto con la presenza di organi diversi, privi d'aria e situati nella
contiguità dei polmoni.
Con la percussione superficiale, che evita una risonanza polmonare profonda, si
delimita l'area di ottusità assoluta, ossia la parte di organo contiguo non
coperta dal polmone.
Con la percussione profonda, che oltrepassa lo strato di polmone interposto tra
la parete toracica e l'organo ad esso contiguo, si delimita l'ottusità
relativa, ossia la reale proiezione dell'organo, per quanto estesa possa essere
la zona di polmone che lo copre.
S'intende per ipofonesi lo smorzamento parziale del suono polmonare come
accade quando in un'area più o meno estesa di polmone riduce l'aerazione.
Infiltrati polmonari di varia natura e l'edema endoalveolare sono cause di
smorzamento plessico in grado variabile. L'ipofonesi timpanica è segno
caratteristico di quello stadio della polmonite fibrinosa, con estensione per
lo più lobare, che corrisponde all'epatizzazione. L'ipofonesi da atelettasia si
fa tanto più marcata quanto più si riduce l'aria negli alveoli e nei bronchioli
per ostruzione di un bronco principale o lobare o segmentario.
Si parla di suono ottuso quando lo smorzamento plessico e pressoché completo. Le ottusità marcate si osservano in
presenza di versamenti pleurici cospicui, per
cui la percussione plessica si estingue nello
spessore del liquido senza raggiungere il polmone. Il liquido di un versamento libero (ossia non saccato) nel cavo si raccoglie inizialmente nei seni costofrenici. Ad una falda discreta, può già corrispondere
il segno plessico dell'ottusità basilare. Via via che il versamento si accresce, il polmone
si allontana dalla parete, ma ciò avviene in misura
decrescente verso l'alto. Il limite superiore del versamento non è orizzontale, avendo un decorso
curvilineo con la convessità verso l'alto. Capillarità e pressione negativa endopleurica
opera
maggiormente in corrispondenza della linea ascellare posteriore (o della media): di conseguenza,
il limite superiore del versamento, partendo dalla linea delle apofisi spinose, si porta con andamento
obliquo, in alto e in fuori, fino alle linee ascellari, poi
ridiscende in avanti. Viene così a descriversi la
menzionata linea curva a convessità superiore, con
punto più elevato in corrispondenza della linea ascellare
posteriore, nota come linea di Damoiseau-éllis.
L'ottusità massiva delle zone inferiori si muta gradualmente in ipofonesi dove
lo spessore del versamento diminuisce.
Il giudizio d'iperfonesi, come già quello d'ipofonesi, non può che farsi
per confronto col normale suono chiaro polmonare. Il pneumotorace è causa d'iperfonesi tanto
più mancata ed estesa quanto maggiore è la quantità d'aria nel cavo
pleurico; e massima è l'altezza del suono in presenza di un
pneumotorace iperteso. L'iperfonesi dell'enfisema polmonare sostanziale è
presente su tutto l'ambito dei polmoni in presenza di un enfisema distrettuale
ostruttivo.
Il suono timpanico è facilmente riproducibile con la percussione del
collo sulla trachea o sul laringe: allora il suo tono si fa tanto più alto
quanto più si apre la bocca.
Nel 1804 il venticinquenne Laennec presenta come tesi di laurea alla Scuola
Medica di Parigi le sue Proposizioni sulla dottrina d'Ippocrate relativamente
alla medicina pratica. Poco dopo Laennec inventerà l'ascoltazione mediata con lo
stetoscopio. Il murmure vescicolare è normalmente udibile nelle due fasi, inspiratoria
ed espiratoria. La durata del murmure inspiratorio sta a quella del murmure
espiratorio come tre sta a uno.
Si noti che i tempi respiratori acustici non corrispondono ai tempi respiratori
reali. Di norma l'inspirazione dura meno dell'espirazione, con rappporto di
quattro a cinque, poiché la inspirazione richiede l'impiego attivo della muscolatura
respiratoria, mentre la seconda si compie passivamente, con una più lenta
emissione dell'aria inspirata: per questa ragione il murmure espiratorio è più
debole e più breve. L'indebolimento del murmure vescicolare può aversi per causa molto diverse:
a) diminuita capacità ventilatoria di. uno o di entrambi gli emitoraci (per
atteggiamento antalgico, paralisi frenica, meteorismo che solleva il diaframma,
ecc.); b) atelettasia da ostruzione, stenosi bronchiali; c) enfisema
sostanziale; d) infiltrati polmonari di varia natura; e) ispessimenti
pleurici; f) versamenti endopleurici, g) pneumotorace.
Il rinforzo del murmure vescicolare si osserva per ventilazione aumentata, come
avviene in certi stati dispnoici, oppure quando un territorio polmonare
compensa con respirazione vicariante la riduzione funzionale di altre parti.
L'espirazione prolungata denota una condizione di ostacolo al passaggio
dell'aria. Quando è sintomatica di asma bronchiale si accompagnano sibili e
ronchi indicativi della costrizione spastica bronchiolare. Il prolungamento
espiratorio può anche essera un segno sia di stenosi (cicatriziale o
neoplastica) sia di ostruzione (raramente da corpo estraneo, più spesso da
adenoma o carcinoma bronchiale), quando la stenosi o l'ostruzione agiscono con
meccanismo a valvola. Anche in tal caso sonò di regola presenti i rumori di
stenosi, in prevalenza o esclusivamente espiratori, che si sostituiscono al
murmure vescicolare.
Il soffio bronchiale fu così chiamato da Laennec, nell'ipotesi di una sua
origine dall'attrito della colonna d'aria contro la parete dei bronchi. In
realtà esso si genera al passaggio dell'aria attraverso la rima della glottide,
fisiologica strettura della, via aerea, così che di norma si ode appoggiando lo
stetoscopio sul laringe o sulla porzione cervicale di trachea accessibile
all'ascoltazione e assume toni più alti quando, la respirazione, viene interamente compiuta per la via della bocca. Questo
reperto stetosopico può presentarsi anche all'ascoltazione del torace quando vi
siano condizioni polmonari sfavorevoli alla genesi del
respiro vescicolare e tali da permettere la trasmissione del soffio di
provenienza laringea,
solitamente più marcato nella fase espiratoria.
Nella polmonite franca il soffio bronchiale è un tipico segno dello stadio di
epatizzazione.
In presenza di un versamento pleurico, quando dalle zone di silenzio
respiratorio lo stetoscopio sale al limite superiore della raccolta liquida, può
comparire un rumore di soffio dolce e lontano.
Il soffio anforico può. considerarsi una varietà del soffio bronchiale, dal
quale si distingue per il particolare timbro, paragonabile a quello che si
ottiene soffiando in un vasoa larga apertura. Si nota in presenza di ampi
spazi cavitari (caverne tubercolari, ascessi, bronchiettasici comunicanti
direttamentecon i bronchi.
I ronchi sono prodotti del passaggio dell'aria attraverso lumi bronchiali
occupati da secreto tenace, o ristretti, per spasmo della muscolatura liscia
per cause varie (infiammatorie o cicatriziali, o neoplastiche).
In rapporto con i diversi modi di formazione dei ronchi e con il vario calibro
comprende la varietà dei caratteri acustici: sibilanti, russanti, di sonarità
alta o bassa.
Nell'asma bronchiale, per la contrazione spastica dei medi, e piccoli bronchi,
per l'edema della mucosa bronchiale, per la presenza di una tenace secrezione la
respirazione è difficile in entrambe le sue fasi ma specialmente prolungata
nella fase espiratoria, poiché manca l'azione dei muscoli ausiliari; e in
questa fase i ronchi sibilanti, che si producono nei bronchi di minor calibro e
più intensamente spastici, sono anche di maggior durata.
I ronchi fissi in un punto, dell'ambito, respiratorio rappresentano un segno di
focolaio (infettivo o neoplastico), non diversamente dai rantoli fissi.
I rantoli si producono per passaggio dell'aria attraverso un liquido contenuto
nelle vie respiratorie. In rapporto con la grandezza del reperto acustico si
distinguono rantoli a piccole, medie e grosse bolle. In genere si odono meglio
nella fase inspiratoria, essendo il passaggio dell'aria più rapido che
nella fase espiratoria. I rantoli più fini sono anche detti sottocrepitanti per
la loro, somiglianza acustica ai rumori di crepitazione.
I rantoli a piccole bolle si odono nei processi
essudativi broncoalveolari, nell'edema polmonare, nell'infarto polmonare;
a bolle medie e maggiori, sono comuni del catarro bronchiale, spesso
associati ai ronchi.
La persistenza di rantoli limitati ad un di-stretto polmonare è un segno di
focolaio.
La crepitazione è legata a particolari condizioni patologiche del tessuto
polmonare. Sebbene simile ai rantoli subcrepitanti se ne distingue per la genesi
e per le peculirità acustiche, che la rendono paragonabile al
rumore di capelli stropicciati in prossimità dell'orecchio. Prevale nella fase inspiratoria,
spesso manca nella fase espiratoria. Si ode nella polmonite fibrinosa al primo
stadio quando l'easudato endoalveoiare è ancora fluido (crepitatio indux.
Al termine dell'epatizzazione, quando si colliqua la fibrina e con la
ricomparsa dell'essudato fluido subentra lo stadio di risoluzione, allora la crepitazione
ricompare (crepitatio redux).
Il rumore di sfregamento pleurico compare nell'inspirio come nell'espirio
quando le due superfìci sierose diventano ruvide per essudazione fibrinosa o
per infiltrazione neoplastica. E' paragonabile, se lieve, ad un
fruscio di seta, se rude ad uno scricchiolio di cuoio nuovo. Può accentuarsi o rivelarsi quando lo
stetoscopio preme in sua corrispondenza; ma questa manovra è da evitare quando
aggrava il dolore pleurico. Con la formazione del versamento lo sfregamento
cessa; ma può ricomparire e perdurare, a lungo quando il versamento si
riassorbe e le due superfici sierose ritornano a contatto.