Esame fisico del torace

L'esame fisico del torace viene attuato nei classici quattro tempi:

Ispezione

Nell'esame Generale si è già notato come il tipo di decubito possa indicare alcune affezioni del torace e degli organi qui contenuti. Nel primo stadio della pleurite acuta e della pleuropolmonite il paziente, tiene di preferenza una giacitura antalgica sul lato sano poiché ogni compressione sul lato affetto aggrava il dolore. La stessa cosa avviene per le fratture costali. Se invece è presente un cospicuo versamento pleurico o se la polmonite è alquanto estesa, il paziente preferisce giacere sul lato affetto, per favorire le escursuibu respiratorie dal lato del torace indenne.

In tal caso il decubito laterale ha lo scopo di alleviare la dispnea. Ricordiamo anche che il paziente affannato per scompenso cardiaco, quello che giunge al pronto soccorso con edemi declivi, e respiro rantolare,  in posizione ortopnoica obbligata, cioè siede con le gambe gonfie penzoloni. In ciò occorre che il medico presti attenzione fra l'asma bronchiale e l'asma cardiaco.


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Linee topografiche

A) Linee verticali anteriori.
1) mediana 0 mediosternale dalla fossetta del giugulo all'apofisi ensiforme. Continuandosi sulla parete addominale con la linea xifopubica forma la bisettrice dell'angolo epigastrico;
2) marginosternale destra  0 sinistra lungo ciascun margine dello sterno;
3) parasternale (destra  o sinistra): 2 cm all'esterno della marginosternale;
4) emiclaveare (destra o sinistra): discende dal punto di mezzo della clavicola.

B) Linee laterali.
1) ascellare anteriore (destra 0 sinistra): discendete dal vertice dell'angolo formato dal margine del muscolo gran pettorale con la parete toracica;
2) ascellare media: discende dal punto più alto del cavo ascellare;
3) ascellare esteriore: discende dal vertice dell'angolo, formato dal margine del muscolo gran dorsale con la parete toracica.


C) Linee posteriori.

1) mediana 0 delle apofisi spinose;
2) paravertebrale: 2-3 cm di lato alla mediana;
3) marginale del muscolo spinale: lungo il margine laterale di questo muscolo. Il pollice qui premuto in direzione di ciascun forame intervertebrale può rivelare una sensibilità elettiva, della radice posteriore in caso di neuralgia segmentaria.
4) angoloscapolare: passa per l'angolo inferiore della scapola

I maggiori punti topografici sono:
1) L'angolo di Louis formato, dall'unione del manubrio col corpo dello sterno, dove s'inserisce su ciascun lato la seconda costa;
2) L'apofisi spinosa della settima vertebra cervicale detta prominente . Reperita questa con l'ispezione e con la palpazione, diventa semplice reperire le altre sopra e sottostanti;
3) l'angolo inferiore della scapola: corrispondente, con le braccia rilasciate, al settimo spazio intercostale o all'ottava costa.

La mobilità del torace va osservata durante la respirazione tranquilla e poi facendo compiere inspirazioni profonde. Una gabbia toracica ipomobile ed in posizione inspiratoria forzata è propria dell'enfisema diffuso cronico. L'ipomobilità di un emitorace ha due cause piuttosto frequenti nella pleurite essudativa e nel pneumotorace iperteso, con segni di percussione opposti. Un emitorace marcatamente ipomobile con retrazione degli spazi intercostali si nota in presenza di un polmone atelettasico per ostruzione neoplastica del bronco principale. Il turgore delle vene toraciche sottocutanee è indicativo di un circolo collaterale, come avviene per compressione della vena cava superiore e/o dei tronchi brachiocefalici per processi espansivi che hanno sede  nel mediastino. Nei casi più avanzati di sindrome mediastinica il turgore delle vene si associa a cianosi nei distretti tributari, della cava superiore; e coesiste l'edema a mantellina se è difficoltoso anche lo scarico dei collettori linfatici terminali. Quando l'ostruzione coinvolge lo sbocco dell'azygos è facile la comparsa del versamento pleurico. L'enfisema sottocutaneo si rivela per, una diffusa tumefazione che dal torace può estendersi al colo ed  al viso, talvolta anche all'addome. Esso è consecutivo a lacerazioni traumatiche pleuropolmonari e presenta una maggiore gravità quando si associa a segni di compressione gassosa del mediastino; nel qual caso l'aria che si espande in profondità dalla rottura del polmone comprime la vena cava superiore ei tronchi brachiocefalici con turgore venoso e cianosi. Aggravandosi la tensione metastatica si aggiunge ai ai segni suddetti l'edema polmonare; così che la gravità della sintomatologia, sia in rapporto diretto con la quantità di aria racchiusa nel mediastino anzichè con l'enfisema sottocutaneo.

Palpazione e fremito vocale tattile

Oggi tale palpazione è in disuso, specie tra i giovani colleghi, ma consente di ottenere preziose informazioni. Per l'apprezzamento del fremito vocale tattile il palmo della mano viene appoggiata alla parete toracica di ciascun polmone procedendo dalla regione apicale verso la base del polmone, mentre il paziente è invitato a pronunciare una parola che generi una vibrazione dalla laringe verso le vie aeree: la parola classica è "trentatrè". Il fremito vocale tattile o FVT diminuisce fino a scomparire in presenza di un versamento pleurico. Una sua diminuizione o abolizione può anche denunciare i diversi gradi dett'atelettasia. Nella polmonite franca lobare l'addensamento parenchuimale della fase dell'epatizzazione, purché l'albero bronchiale sia pervio,si traduce in rinforzo del fremito vocale tattile, al quale nell'ascoltazione e nella percussione corrispondono il soffio tubarico e l'ipofonesi timpanica. Il fremito scompare in presenza di un polmone collassato da pneumotorace, quando l'ascoltazione non consente di percepire il murmure vescicolare e la percussione dà una iperfonesi come segno di raccolta d'aria interposta tra il polmone e la parete toracica.

Percussione

Introdotta da Auenbrugger come metodo di esplorazione clinica nella seconda metà del Settecento, perfezionata nel secolo scorso dallo studio delle sue leggi fisiche e presto seguita dall' ascoltazione, la percussione del torace apre la via alla medicina moderna. Per eseguire una percussione topografica o delimitante, il dito in funzione di plessimetro deve essere in posizione parallela rispetto al margine della zona da esplorare. è detto suono chiaro polmonare quello che normalmente si ottiene con una percussione di media forza su tutto l'ambito polmonare. Sono per altro da tenere presenti le variazioni corrispondenti alla norma, in rapporto con la presenza di organi diversi, privi d'aria e situati nella contiguità dei polmoni.
Con la percussione superficiale, che evita una risonanza polmonare profonda, si delimita l'area di ottusità assoluta, ossia la parte di organo contiguo non coperta dal polmone.
Con la percussione profonda, che oltrepassa lo strato di polmone interposto tra la parete toracica e l'organo ad esso contiguo, si delimita l'ottusità relativa, ossia la reale proiezione dell'organo, per quanto estesa possa essere la zona di polmone che lo copre.


S'intende per ipofonesi lo smorzamento parziale del suono polmonare come accade quando in un'area più o meno estesa di polmone riduce l'aerazione. Infiltrati polmonari di varia natura e l'edema endoalveolare sono cause di smorzamento plessico in grado variabile. L'ipofonesi timpanica è segno caratteristico di quello stadio della polmonite fibrinosa, con estensione per lo più lobare, che corrisponde all'epatizzazione. L'ipofonesi da atelettasia si fa tanto più marcata quanto più si riduce l'aria negli alveoli e nei bronchioli per ostruzione di  un bronco principale o lobare o segmentario. Si parla di  suono ottuso quando lo smorzamento plessico e pressoché completo. Le ottusità marcate si osservano in presenza di versamenti pleurici cospicui, per cui la percussione plessica si estingue nello spessore del liquido senza raggiungere il polmone.  Il liquido di un versamento libero (ossia non saccato) nel cavo si raccoglie inizialmente nei seni costofrenici. Ad una falda discreta, può già corrispondere il segno plessico dell'ottusità basilare. Via via che il versamento si accresce, il polmone si allontana dalla parete, ma ciò avviene in misura decrescente verso l'alto. Il limite superiore del versamento non è orizzontale, avendo un decorso curvilineo con la convessità verso l'alto. Capillarità e pressione negativa endopleurica opera maggiormente in corrispondenza della linea ascellare posteriore (o della media): di conseguenza, il limite superiore del versamento, partendo dalla linea delle apofisi spinose, si porta con andamento obliquo, in alto e in fuori, fino alle linee ascellari, poi ridiscende in  avanti. Viene così a descriversi la
menzionata linea curva a convessità superiore, con punto più elevato in corrispondenza della linea ascellare posteriore, nota come linea di Damoiseau-éllis. L'ottusità massiva delle zone inferiori si muta gradualmente in ipofonesi dove lo spessore del versamento diminuisce. Il giudizio d'iperfonesi, come già quello d'ipofonesi, non può che farsi per confronto col normale suono chiaro polmonare. Il pneumotorace è causa d'iperfonesi tanto più mancata ed estesa quanto maggiore è la quantità d'aria nel cavo pleurico; e massima è l'altezza del suono in presenza di un pneumotorace iperteso. L'iperfonesi dell'enfisema polmonare sostanziale è presente su tutto l'ambito dei polmoni in presenza di un enfisema distrettuale ostruttivo. Il suono timpanico è facilmente riproducibile con la percussione del collo sulla trachea o sul laringe: allora il suo tono si fa tanto più alto quanto più si apre la bocca.

Ascoltazione

Nel 1804 il venticinquenne Laennec presenta come tesi di laurea alla Scuola Medica di Parigi le sue  Proposizioni sulla dottrina d'Ippocrate relativamente alla medicina pratica. Poco dopo Laennec inventerà l'ascoltazione mediata con lo stetoscopio. Il murmure vescicolare è normalmente udibile nelle due fasi, inspiratoria ed espiratoria. La durata del murmure inspiratorio sta a quella del murmure espiratorio come tre sta a uno. Si noti che i tempi respiratori acustici non corrispondono ai tempi respiratori reali. Di norma l'inspirazione dura meno dell'espirazione, con rappporto di quattro a cinque, poiché la inspirazione richiede l'impiego attivo della muscolatura respiratoria, mentre la seconda si compie passivamente, con una più lenta emissione dell'aria inspirata: per questa ragione il murmure espiratorio è più debole e più breve. L'indebolimento del murmure vescicolare può aversi per causa molto diverse: a) diminuita capacità ventilatoria  di. uno o di entrambi gli emitoraci (per atteggiamento antalgico, paralisi frenica, meteorismo che solleva il diaframma, ecc.); b) atelettasia da ostruzione,  stenosi bronchiali; c) enfisema sostanziale; d) infiltrati polmonari di varia natura; e) ispessimenti pleurici; f) versamenti endopleurici, g) pneumotorace.
Il rinforzo del murmure vescicolare si osserva per ventilazione aumentata, come avviene in certi stati dispnoici, oppure quando un territorio polmonare compensa con respirazione vicariante la riduzione funzionale di altre parti.
L'espirazione prolungata denota una condizione di ostacolo al passaggio dell'aria. Quando è sintomatica di asma bronchiale si accompagnano sibili e ronchi indicativi della costrizione spastica bronchiolare. Il prolungamento espiratorio può anche essera un segno sia di stenosi (cicatriziale o neoplastica) sia di ostruzione (raramente da corpo estraneo, più spesso da adenoma o carcinoma bronchiale), quando la stenosi o l'ostruzione agiscono con meccanismo a valvola. Anche in tal caso sonò di regola presenti i rumori di stenosi, in prevalenza o esclusivamente espiratori, che si sostituiscono al murmure vescicolare.
Il soffio bronchiale fu così chiamato da Laennec, nell'ipotesi di una sua origine dall'attrito della colonna d'aria contro la parete dei bronchi. In realtà esso si genera al passaggio dell'aria attraverso la rima della glottide, fisiologica strettura della, via aerea, così che di norma si ode appoggiando lo stetoscopio sul laringe o sulla porzione cervicale di trachea accessibile all'ascoltazione e assume toni più alti quando, la respirazione, viene interamente compiuta per la via della bocca. Questo reperto stetosopico può presentarsi anche all'ascoltazione del torace quando vi siano condizioni polmonari sfavorevoli alla genesi del respiro vescicolare e tali da permettere la trasmissione del  soffio di provenienza laringea, solitamente più marcato nella fase espiratoria. Nella polmonite franca il soffio bronchiale è un tipico segno dello stadio di epatizzazione. In presenza di un versamento pleurico, quando dalle zone di silenzio respiratorio lo stetoscopio sale al limite superiore della raccolta liquida, può comparire un rumore di soffio dolce e lontano.
Il soffio anforico può. considerarsi una varietà del soffio bronchiale, dal quale si distingue per il particolare timbro, paragonabile a quello che si ottiene soffiando in un vasoa larga apertura. Si nota in presenza di ampi spazi cavitari (caverne tubercolari, ascessi, bronchiettasici comunicanti direttamentecon i bronchi.
I ronchi sono prodotti del passaggio dell'aria attraverso lumi bronchiali occupati da secreto tenace, o ristretti, per spasmo della muscolatura liscia per cause varie (infiammatorie o cicatriziali, o neoplastiche).
In rapporto con i diversi modi di formazione dei ronchi e con il vario calibro comprende la varietà dei caratteri acustici: sibilanti, russanti, di sonarità alta o bassa.  Nell'asma bronchiale, per la contrazione spastica dei medi, e piccoli bronchi, per l'edema della mucosa bronchiale, per la presenza di una tenace secrezione la respirazione è difficile in entrambe le sue fasi ma specialmente prolungata nella fase espiratoria, poiché manca l'azione dei muscoli ausiliari; e in questa fase i ronchi sibilanti, che  si producono nei bronchi di minor calibro e più intensamente spastici, sono anche di maggior durata. I ronchi fissi in un punto, dell'ambito, respiratorio rappresentano un segno di focolaio (infettivo o neoplastico), non diversamente dai rantoli fissi.
I rantoli si producono per passaggio dell'aria attraverso un liquido contenuto nelle vie respiratorie. In rapporto con la grandezza del reperto acustico si distinguono rantoli a piccole, medie e grosse bolle. In genere si odono meglio nella fase inspiratoria, essendo il passaggio dell'aria più rapido che nella fase espiratoria. I rantoli più fini sono anche detti sottocrepitanti per la loro, somiglianza acustica ai rumori di crepitazione.
I rantoli a piccole bolle si odono nei processi essudativi broncoalveolari, nell'edema polmonare, nell'infarto polmonare;  a bolle medie e maggiori, sono comuni del catarro bronchiale, spesso associati ai ronchi. La persistenza di rantoli limitati ad un di-stretto polmonare è un segno di focolaio.
La crepitazione è legata a particolari condizioni patologiche del tessuto polmonare. Sebbene simile ai rantoli subcrepitanti se ne distingue per la genesi e per le peculirità acustiche, che la rendono paragonabile al
rumore di capelli stropicciati in prossimità dell'orecchio.  Prevale nella fase inspiratoria, spesso manca nella fase espiratoria. Si ode nella polmonite fibrinosa al primo stadio quando l'easudato endoalveoiare è ancora fluido (crepitatio indux. Al termine dell'epatizzazione, quando si colliqua la fibrina e con la ricomparsa dell'essudato fluido subentra lo stadio di risoluzione, allora la crepitazione ricompare (crepitatio redux). Il rumore di sfregamento pleurico compare nell'inspirio come nell'espirio quando le due superfìci sierose diventano ruvide per essudazione fibrinosa o per infiltrazione neoplastica. E' paragonabile, se lieve, ad un fruscio di seta, se rude ad uno scricchiolio di cuoio nuovo. Può accentuarsi o rivelarsi quando lo stetoscopio preme in sua corrispondenza; ma questa manovra è da evitare quando aggrava il dolore pleurico. Con la formazione del versamento lo sfregamento cessa; ma può ricomparire e perdurare, a lungo quando il versamento si riassorbe e le due superfici sierose ritornano a contatto.
 

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