La tiroide, nella regione testa-collo, è l'organo che più frequentemente viene
indagato. Quindi è importante conoscerne la sede anatomica (anche con
un'autopalpazione si riesce a percepire). Sappiamo che è una ghiandola
endocrina, in posizione mediana, nella regione anteriore del collo,
anteriormente rispetto alla trachea, è impari.
La struttura della ghiandola è "a
farfalla" o "ad H". Distinguiamo due lobi, disposti ciascuno lateralmente, uniti tra loro da un
istmo, che è nella porzione anteriore e copre appunto la trachea. I lobi
presentano un'altezza di circa 3 cm e una forma conica con uno spessore che
varia da 0,5 cm negli apici e 2 cm nella base. La distanza massima tra i due
margini laterali misura invece 7 cm. In un 15% dei
pazienti può essere presente un terzo lobo che si trova anteriormente e che
viene detto lobo piramidale. Perché è importante ammettere la presenza di questo
lobo?
Per quanto concerne la vascolarizzazione distinguiamo:
- due arterie tiroidee, una superiore e una inferiore; la superiore è ramo della carotide esterna, mentre l'inferiore della succlavia.
I follicoli tiroidei sono delle vescicole chiuse la cui parete, l'epitelio follicolare, è formata dai tireociti o cellule follicolari, le cellule principali della tiroide atte alla produzione degli ormoni tiroidei. All'interno dei follicoli è presente del materiale amorfo, la colloide. Perifericamente ai follicoli, invece, troviamo le cellule parafollicolari responsabili della produzione della calcitonina.
La forma dei follicoli dipende dallo stato funzionale della ghiandola: una tiroide in immissione in circolo di ormoni presenterà follicoli piccoli, quasi svuotati della colloide, con tireociti cilindrici (il microfollicolo); una tiroide in sintesi ormonale, invece, accumulerà molta colloide e avrà follicoli grandi con un epitelio formato da un unico strato di cellule appiattite (il macrofollicolo).
Il primo step è l'ispezione:
Porsi di fronte e di lato al paziente, che può stare in piedi oppure seduto,
con le braccia lungo il corpo e la testa leggermente eretta.
Valutazione di eventuali asimmetrie, pulsazioni o tumefazioni a carico del
collo
Per stabilire se una tumefazione è a carico del collo far deglutire il
paziente: una tumefazione tiroidea si muove verso l'alto con la deglutizione.
Verificare la presenza di lesioni cutanee o di aumento di temperatura
(questo parametro è importante perché se sono presenti cicatrici o
tumefazioni che si trovano anche a distanza dalla tiroide, questo potrebbe
facilitare a farci sospettare una patologia piuttosto che un'altra);
2 step, la palpazione
Con entrambe le mani, una per ciascun lato, appoggiando i pollici sulla nuca,
posteriormente al paziente.
Individuare dall'alto verso il basso l'osso ioide e la cartilagine cricoide
sotto la quale c'è la tiroide (maggiormente apprezzabile se si fa deglutire il
paziente).
Se è presente una tumefazione valutarne:
- sede: se è posta anteriormente alla laringe, nella regione sottoioidea,
oppure se assume una dislocazione che può essere legata a patologie della
tiroide o a neoplasie che interessano altre regioni del collo e che quindi
possono provocare una dislocazione della ghiandola;
- dimensioni: esse sono, nell'ambito della patologia tiroidea, estremamente
variabili. In alcuni casi un aumento della tiroide, soprattutto laddove si abbia
il sospetto di piccoli noduli cistici, può essere difficilmente rilevabile; se
invece si hanno delle dimensioni estremamente aumentate, già appena vedete il
paziente vi rendete conto di quale può essere il problema;
- consistenza: può essere parenchimatosa, duro-elastica, lignea (come nel caso
della tiroidite
di Riedel);
- omogeneità della superficie: valutare la superficie, se essa è liscia, omogenea
per consistenza e per margini, se essa è irregolare, ad esempio, oppure
nodulare.
- mobilità sui piani superficiali e profondi: momento importante della
palpazione per apprezzare la mobilità sui piani superficiali e profondi: e
questo va fatto mediante la deglutizione, perché
se la ghiandola scivola o meno, significa che è prova di mobilità e quindi di
non fissa sui piani (segno di lesioni benigne, non infiltrate);
- dolore: è una condizione che nelle neoplasie non c'è, non dovrebbe esserci,
mentre può essere
presente in presenza di noduli e di piccole lesioni di altro tipo;
- fremito parenchimale: questo è importante anche nel 2°step, mediante la palpazione, perché in questo
modo voi potete avere percezione di una parte della tiroide, la tiroide
superiore, che normalmente se il paziente è a riposo e non deglutisce non
potrete mai percepire.
- temperatura: è un altro parametro importante perché sappiamo che quando c'è un
aumento della temperatura spesso a questo aumento corrisponde una condizione
infiammatoria. Quindi se si parla di tiroiditi è chiaro che nei pazienti che
hanno una tiroidite ponendo le mani sulla tiroide si riscontra spesso un aumento della
temperatura importante. Se questo aspetto è accompagnato poi da alterazioni
cutanee (la presenza di rash o altro tipo di lesioni) magari è opportuno
valutare anche sul piano dermatologico, quindi valutare a seconda del caso.
La percussione è un aspetto che nella semeiotica del collo non ha una grande
funzione, però può rivelarsi utile laddove la tiroide dovesse assumere delle
dimensioni talmente importanti da penetrare all'interno della cavità toracica.
Quindi nella cavità toracica sarà possibile palpare i margini inferiori della
tiroide, di conseguenza con la percussione possiamo avere un'idea approssimativa
delle dimensioni della ghiandola stessa.
L'auscultazione è un esame che ci permette di valutare dal punto di vista
vascolare e respiratorio eventuali anomalie. Nel caso della tiroide però i
riscontri di eventuali soffi dovuti a ipervascolarizzazione sono riscontrabili
nel gozzo iperfunzionante; quindi il gozzo è una anomalia in cui si ha un
aumento importante della tiroide, indipendentemente da quelle che sono le cause
che lo hanno determinato. In alcuni casi il gozzo può essere accompagnato da una
vascolarizzazione eccessiva, quindi si ha un aumento del sangue che affluisce in
questa regione e tale aumento può essere talmente importante da essere percepito
col fonendoscopio come se fossero appunto dei soffi proprio perché la pressione
in questa sede è notevolmente aumentata e quindi si creano delle turbolenze che
vengono percepite.
Abbiamo detto che i gozzi sono qualsiasi tipo di aumento della tiroide. Possiamo
vederne i diversi aspetti con una classificazione anatomica, una classificazione
eziopatologica e una classificazione funzionale.
Classificazione anatomica: generalmente si rileva con l'ispezione l'entità del
gozzo ( se si tratta quindi di un gozzo modesto, di un gozzo particolarmente
evidente), la localizzazione (quindi se interessa un lobo o una porzione
differente della tiroide, mentre generalizzato appunto quando il gozzo interessa
tutta la tiroide).
Classificazione eziopatologica: le cause che hanno determinato questo aumento
della ghiandola, quindi da una parte abbiamo gozzi ipertrofici-iperplastici
(ipertrofici: aumento delle dimensioni, ma non del numero; iperplastici: aumento
del numero, ma non delle dimensioni), dall'altra le neoplasie, sia che siano
esse benigne o maligne. Per i gozzi ipertrofici-iperplastici i quattro casi
emblematici e più frequenti sono:
-
Gozzo endemico: spesso si riscontrava nei paesi soprattutto di montagna in cui
non c'erano molte disponibilità alimentari, in cui si mangiavano prodotti
coltivati in terreni scarsi di iodio e di conseguenza l'apporto di iodio era
estremamente esiguo. Da una parte l'organismo registrava la diminuzione degli
ormoni tiroidei, dall'altra, nel tentativo di sopperire a questo tipo di
carenza, induceva una iperstimolazione del TSH, che è l'ormone tireostimolante
che viene rilasciato dall'asse ipotalamo-ipofisario. Quindi si aveva una
iperstimolazione del TSH da una parte, quindi quella che normalmente dovrebbe
portare a un aumento della sintesi degli ormoni, dall'altra però viene a mancare
l'elemento essenziale per la sintesi, lo iodio. Quindi se viene a mancare lo
iodio, ma nello stesso tempo aumenta la richiesta dell'ormone, la ghiandola
aumenta di volume sempre di più; tuttavia la produzione degli ormoni rimane
invariata poiché manca la materia prima per poterli sintetizzare. Adesso questo
quadro non si vede più perché intanto vendono il sale iodato e poi comunque
abbiamo una dieta più varia, che ci permette di mangiare diversi alimenti e che
rende molto difficoltosa la carenza di iodio;
-
Gozzo sporadico: che non vengono per una predisposizione genetica o per altro,
ma sono legati a neoplasie o all'assunzione di farmaci che inducono un aumento
della ghiandola;
- Gozzo basedowiano: nel morbo di Basedow-Graves (è una patologia
immunologica che spesso accomuna più membri della stessa famiglia perché è su
base genetica) in cui si sviluppa un attacco da parte di autoanticorpi per i
recettori del TSH. La funzione normale dei recettori, soprattutto dei recettori
ormonali, è che nel momento in cui questi si legano al proprio ligando, in
questo caso all'ormone, laddove questo ormone dovesse essere aumentato, loro
creano un meccanismo di feedback negativo, quindi, a un aumento della
concentrazione dell'ormone, loro riducono quella
che è la richiesta del TSH, quindi in qualche modo dovrebbero riequilibrare lo
stimolo per evitare una sovrapproduzione. Nel momento in cui però questi
recettori sono non funzionanti viene a mancare il feedback e di conseguenza il
TSH verrà prodotto in maniera assolutamente sregolata e questo determina
l'ipertrofia della ghiandola.
In questo caso (anche se questo riguarda un po' tutte le condizioni di
ipertiroidismo) vi sono dei segni e dei sintomi che un paziente con questo tipo
di patologia ha, e che sono molto evidenti: i più importanti sono tachicardia,
esoftalmo, espressione tragica, oltre a delle patologie legate all'aumento del
metabolismo basale (sono pazienti tachicardici, avranno una diminuzione di peso
spesso importante, saranno pazienti in cui si ha sempre una contrazione
muscolare, sono sempre nervosi e irritati e questo si riflette di conseguenza in
un senso di astenia e stanchezza), vi sono delle ripercussioni a livello della
cute infatti spesso la cute di questi pazienti è molto sottile, sono spesso dei
pazienti sudati, hanno i capelli estremamente sottili e possono essere soggetti
anche a delle patologie tipicamente dermatologiche;
-
Gozzo linfomatoso: nella tiroidite di Hashimoto, è una patologia autoimmune che
spesso si associa ad altre patologie autoimmuni.
Esprime funzionalmente quali sono gli effetti di
una patologia tiroidea. Un
paziente con patologia tiroidea può essere eutiroideo, ipotiroideo o
ipertiroideo.
Eutiroideo: nonostante il gozzo, nonostante questa massa che può essere anche
importante, la funzione della tiroide e quindi la produzione degli ormoni
tiroidei rimane invariata, quindi rispecchia quella che è la funzionalità
dell'organismo;
Ipertiroideo: la funzionalità è aumentata quindi avremo i sintomi e i segni che
abbiamo visto prima per il morbo di Basedow, quindi il paziente con aumentato
metabolismo, magro, con l'espressione che abbiamo visto prima;
Ipotiroideo: si tratta di una condizione opposta, ossia, nonostante la ghiandola
sia molto aumentata di volume, si ha una riduzione della produzione degli ormoni
tiroidei, quindi chiaramente si ha una riduzione del metabolismo, il paziente
aumenta di peso, si sente astenico, è poco motivato, quindi anche sul piano
psicologico si hanno ripercussioni importanti.
Un altro aspetto importante sono le neoplasie che possono essere lesioni benigne
o lesioni maligne. Diversi sono i parametri di riferimento nell'ambito dei
tumori della tiroide, soprattutto per la discriminazione in benigni e maligni; in
generale però possiamo dire che benigni sono quei tumori che non tendono a
metastatizzare quindi a diffondersi verso gli organi contigui o ad allontanarsi
dal sito di origine, mentre i maligni sono quelli che danno metastasi e quindi
si diffondono a distanza e chiaramente sono i più problematici perché possono
determinare un coinvolgimento tale dell'organismo da portare all'exitus del
paziente.
I tumori benigni della tiroide sono i noduli tiroidei che possono essere
singoli, multipli, possono essere localizzati a uno o ad entrambi i lobi della
tiroide, che, con la loro crescita, possono determinare essenzialmente due
effetti: da una parte la condizione di ipertiroidismo, se i noduli
presenti siano dei noduli iperfunzionanti, che quindi incrementano la produzione
dell'ormone; in altri casi si determinano disturbi da compressione meccanica, infatti è chiaro che se
si ha una crescita importante, possono essere compromesse le regioni anatomiche
circostanti (la tiroide è estremamene vicina alla trachea e all'esofago o anche
ai vasi).
Di conseguenza spesso, soprattutto nelle condizioni paradosso, apparentemente
non si ha un gozzo eclatante, però in realtà la crescita avviene verso i piani
profondi, verso l'interno e quindi avremo dei fenomeni compressivi. Quindi,
quando all'ispezione non vediamo dei gozzi particolarmente aumentati, il paziente può non riferire alcun tipo di sintomo di pertinenza tiroidea,
piuttosto però può riferire il segno di un coinvolgimento della trachea o
dell'esofago, quindi disturbi respiratori soprattutto quando è disteso, oppure
nel momento in cui mangia non riesce a deglutire facilmente; tutto questo è in
rapporto alle dimensioni della tiroide e al grado di compressione che la tiroide
esercita sulle strutture adiacenti. Poi eventualmente, anche se questa è una
condizione meno frequente, può andare ad interessare i vasi disposti
lateralmente e creare disturbi per quanto riguarda la pressione e il circolo.
Oltre a quello
che è l'esame obiettivo, basandosi sulla palpazione, è necessario in questo
caso, come in ogni altro, approfondire con l'esame ecografico, che può darci
delle risposte certe e indirizzarci verso una forma piuttosto che un'altra. In
generale vi sono dei criteri di benignità e dei criteri di malignità. I criteri
di benignità che possono essere riscontrati prima all'esame obiettivo e poi
all'esame ecografico sono:
Aspetto cistico, ossia riscontrare la presenza di questi noduli: i noduli
devono essere lisci, devono avere una consistenza che chiaramente si discosta da
quella normale della tiroide, ma non devono essere aumentati di consistenza;
Assenza di microcalcificazioni, perché queste si correlano con lo sviluppo di una neoplasia maligna
(importanti nei tumori alla mammella);
-Regolarità dei margini periferici: se i margini di una lesione nodulare
sono ben definiti, allora significa che quella lesione è delimitata e
ragionevolmente può essere ascritta ad una lesione benigna, se viceversa vediamo margini mal definiti che
tendono ad infiltrare i tessuti limitrofi, chiaramente questo potrebbe essere invece un
indice di malignità;
-Vascolarizzazione intranodulare: la crescita neoplastica necessariamente si
accompagna ad una crescita vascolare. La funzione dei vasi è dare un supporto
nutritizio al tessuto, quindi se non si ha lo sviluppo dei vasi è impossibile
una crescita tumorale. Nei noduli o nelle banali cisti tale crescita non c'è,
nelle lesioni maligne tale crescita c'è e deve essere anche piuttosto massiccia
infatti si parla di ipervascolarizzazione perché la neoangiogenesi è
proporzionale alla crescita del tumore. Quindi già anche tumore anche di piccole
dimensioni molto vascolarizzato aumenterà nel tempo le dimensioni anche in
maniera importante.
CARATTERISTICHE: - Predilige l'età giovanile
-Plurifocale e bilaterale nel 30-40% dei casi
- Forme occulte (esordio con metastasi linfonodali)
- Tendenzaa metastatizzare per via linfatica
ANATOMIA PATOLOGICA: Macroscopicamente si presenta di colore biancastro, privo
di caspula ma con limiti abbastanza netti.
Microscopicamente presenta formazioni papillari contenute nei follicoli.
CARATTERISTICHE: -picco.di incidenza 30- 40 anni
- tende a metastatizzare per via ematica
- forma capsulata
- forma non capsulata (frequente infiltrazione strutture vascolari)
CARATTERISTICHE: - picco di incidenza età avanzata
- tende a metastatïzzare precocemente
- non produce ormoni né TG
I tumori maligni invece sono sï delle lesioni che tendono a dare metastasi,
quindi per questo si
differenziano dai benigni, però
possono essere sospettati intanto
quando si verificano delle situazioni
opposte rispetto ai criteri di
benignità (quindi avremo
microcalcificazioni,
ipervascolarizzazione, i margini non
saranno uniformi e ben definiti
rispetto al tessuto circostante), un
aumento dei linfonodi soprattutto
quelli cervicali superficiali può, in
concomitanza con un riscontro
tiroideo, può far sospettare una lesione maligna. Un tumore è quanto più benigno quanto più differenziato, ossia quanto
più mantiene le caratteristiche della cellula di partenza, quindi della cellula
sana. In questo caso abbiamo il carcinoma papillifero e il carcinoma follicolare
della tiroide; nel caso del carcinoma papillifero parliamo del 75% di tumori
tiroidei mentre nel caso del carcinoma follicolare del 15% (quindi vediamo come
i tumori, sï maligni, ma comunque associati a una prognosi abbastanza favorevole
rappresentano già da soli oltre il 90% delle neoplasie tiroidee e quindi già
questo è un aspetto positivo), mentre i tumori che rappresentano il 10% sono
quelle neoplasie che non solo non mantengono un grado di differenziazione
adeguato, quindi sono molto lontani da quella che è la cellula fisiologica sana,
ma rispondono peggio alle terapie, hanno una crescita anomala in quanto sono più
simili alle cellule indifferenziate e che quindi chiaramente si associano a una
prognosi decisamente infausta. Iter diagnostico: abbiamo già visto come si
esegue un esame obiettivo, abbiamo visto come bisogna porsi e quali potrebbero
essere i parametri discriminanti tra le forme maligne, benigne, iperplastiche,
ma passiamo all'iter diagnostico:
sono importanti perché possiamo riscontrare una diminuzione
o un aumento degli ormoni tiroidei. Quindi questo ci permette di capire se si
tratta di una condizione di eutiroidismo, ipertiroidismo o ipotiroidismo.
Ecografia: caratteristiche dei margini, vascolarizzazione attraverso la tecnica
del Doppler, rapporti
del nodulo con la ghiandola tiroide e soprattutto il coinvolgimento dei tessuti
circostanti.
TAC e RMN: indagini che vanno eseguite quando ormai si è posta diagnosi di
neoplasia per vedere i
coinvolgimenti di altre strutture ed altri tessuti che sono vicini alla tiroide.
Ago biopsia e Ago aspirato: aspetto importante a cui si ricorre frequentemente
nell'ambito della
tiroide. Viene eseguito ponendo una cannula, quindi un ago a livello della
tiroide e il tutto va fatto
con una sonda ecografica per cercare di evitare i vasi e di compromettere
l'integrità della struttura.
Si prelevano cosï dei campioni di tessuto i quali poi verranno analizzati e si
potrà determinare il tipo
di neoplasia o il tipo di lesione con cui abbiamo a che fare quindi sicuramente
possiamo avere la
conferma del tipo di diagnosi.
La tiroidite è una patologia infiammatoria che interessa la tiroide. Tra le
varie forme, ci sono quattro tipi che sono i più comuni:
Forma acuta: generalmente causata da infezioni batteriche, si risolve in
pochissimo tempo in
relazione alle terapie legate all'infezione;
Forma subacuta di de Quervain: si basa su una eziologia virale;
Tiroidite lignea di Reidel: è una variante piuttosto rara, ma forse è la più
semplice da riconoscere perché i pazienti presentano una tiroide in cui la
consistenza è appunto lignea, estremanente dura; quindi i sintomi sono spesso
legati non tanto alle alterazioni della tiroide in sé e per sé, ma più che altro
ai fenomeni compressivi che questa tiroide esercita a carico dei tessuti
circostanti, quindi abbiamo soprattutto disturbi respiratori, disturbi di
disfagia mediante una compressione di questo tipo. Pochi sono gli effetti invece
a livello tiroideo e limitati agli stadi iniziali. Tiroidite cronica linfatica o
tiroidite di Hashimoto: è una condizione patologica estremamente frequente, gran
parte della popolazione, soprattutto femminile, ne è affetta anche se si tratta
di una patologia con decorso benigno perché né dà una sintomatologia (quantomeno
agli stadi iniziali), né determina degli effetti particolari, né tantomeno è
visibile, quindi spesso non viene nemmeno diagnosticata o comunque viene
diagnosticata per caso. è una patologia autoimmune e quindi come tale spesso si
accompagna ad altre patologie autoimmuni come la celiachia oppure patologie
infiammatorie croniche a carico dell'intestino quindi Crohn e rettocolite
ulcerosa e in questi casi possiamo avere un decorso estremamente vario, ma in
genere è asintomatica. Quando
però presenta una sintomatologia noi possiamo avere due fasi: una fase di
ipertiroidismo, che generalmente è una fase iniziale di durata variabile (ma
spesso l'ipertiroidismo si mantiene a un livello tale che può essere non
percepito dal paziente) e una seconda fase in cui si passa all'ipotiroidismo. In
una prima fase quindi il paziente dimagrisce, il una seconda fase si presenta
astenico e riferisce di avere avuto un calo dell'umore ecc.