Semeiotica della tiroide


La tiroide, nella regione testa-collo, è l'organo che più frequentemente viene indagato. Quindi è importante conoscerne la sede anatomica (anche con un'autopalpazione si riesce a percepire). Sappiamo che è una ghiandola endocrina, in posizione mediana, nella regione anteriore del collo, anteriormente rispetto alla trachea, è impari.


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La struttura della ghiandola è "a farfalla" o "ad H". Distinguiamo due lobi, disposti ciascuno lateralmente, uniti tra loro da un istmo, che è nella porzione anteriore e copre appunto la trachea. I lobi presentano un'altezza di circa 3 cm e una forma conica con uno spessore che varia da 0,5 cm negli apici e 2 cm nella base. La distanza massima tra i due margini laterali misura invece 7 cm. In un 15% dei pazienti può essere presente un terzo lobo che si trova anteriormente e che viene detto lobo piramidale. Perché è importante ammettere la presenza di questo lobo? Perché nel momento in cui effettuiamo una palpazione e vediamo questa anomalia, che non dovrebbe essere presente, nella porzione centrale dell'istmo, possiamo avere il sospetto di neoplasia, di noduli tiroidei, di qualsiasi altra patologia mentre in realtà si potrebbe piuttosto trattare di una condizione anatomica fisiologica in alcuni pazienti. La funzione della ghiandola tiroide è produrre gli ormoni tiroidei, T3 e T4, responsabili della regolazione del metabolismo basale, e la calcitonina la cui funzione è diminuire i livelli di calcio in circolo e facilitare l'assorbimento a livello del tessuto osseo (infatti i pazienti ipertiroidei hanno problemi a livello del tessuto osseo).

Per quanto concerne la vascolarizzazione distinguiamo:

- due arterie tiroidee, una superiore e una inferiore; la superiore è ramo della carotide esterna, mentre l'inferiore della succlavia.

Il parenchima della tiroide è organizzato in follicoli.

Follicoli

I follicoli tiroidei sono delle vescicole chiuse la cui parete, l'epitelio follicolare, è formata dai tireociti o cellule follicolari, le cellule principali della tiroide atte alla produzione degli ormoni tiroidei. All'interno dei follicoli è presente del materiale amorfo, la colloide. Perifericamente ai follicoli, invece, troviamo le cellule parafollicolari responsabili della produzione della calcitonina.

La forma dei follicoli dipende dallo stato funzionale della ghiandola: una tiroide in immissione in circolo di ormoni presenterà follicoli piccoli, quasi svuotati della colloide, con tireociti cilindrici (il microfollicolo); una tiroide in sintesi ormonale, invece, accumulerà molta colloide e avrà follicoli grandi con un epitelio formato da un unico strato di cellule appiattite (il macrofollicolo).


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Esame della tiroide

Il primo step è l'ispezione:
• Porsi di fronte e di lato al paziente, che può stare in piedi oppure seduto, con le braccia lungo il corpo e la testa leggermente eretta.
• Valutazione di eventuali asimmetrie, pulsazioni o tumefazioni a carico del collo
• Per stabilire se una tumefazione è a carico del collo far deglutire il paziente: una tumefazione tiroidea si muove verso l'alto con la deglutizione.
Verificare la presenza di lesioni cutanee o di aumento di temperatura (questo parametro è importante perché se sono presenti cicatrici o tumefazioni che si trovano anche a distanza dalla tiroide, questo potrebbe facilitare a farci sospettare una patologia piuttosto che un'altra);
2 step, la palpazione

•  Con entrambe le mani, una per ciascun lato, appoggiando i pollici sulla nuca, posteriormente al paziente.
• Individuare dall'alto verso il basso l'osso ioide e la cartilagine cricoide sotto la quale c'è la tiroide (maggiormente apprezzabile se si fa deglutire il paziente).
•  Se è presente una tumefazione valutarne:
-  sede: se è posta anteriormente alla laringe, nella regione sottoioidea, oppure se assume una dislocazione che può essere legata a patologie della tiroide o a neoplasie che interessano altre regioni del collo e che quindi possono provocare una dislocazione della ghiandola;

- dimensioni: esse sono, nell'ambito della patologia tiroidea, estremamente variabili. In alcuni casi un aumento della tiroide, soprattutto laddove si abbia il sospetto di piccoli noduli cistici, può essere difficilmente rilevabile; se invece si hanno delle dimensioni estremamente aumentate, già appena vedete il paziente vi rendete conto di quale può essere il problema;
- consistenza: può essere parenchimatosa, duro-elastica, lignea (come nel caso della tiroidite di Riedel);
- omogeneità della superficie: valutare la superficie, se essa è liscia, omogenea per consistenza e per margini, se essa è irregolare, ad esempio, oppure nodulare.
- mobilità sui piani superficiali e profondi: momento importante della palpazione per apprezzare la mobilità sui piani superficiali e profondi: e questo va fatto mediante la deglutizione, perché se la ghiandola scivola o meno, significa che è prova di mobilità e quindi di non fissa sui piani (segno di lesioni benigne, non infiltrate);
- dolore: è una condizione che nelle neoplasie non c'è, non dovrebbe esserci, mentre può essere
presente in presenza di noduli e di piccole lesioni di altro tipo;
- fremito parenchimale: questo è importante anche nel 2°step, mediante la palpazione, perché in questo modo voi potete avere percezione di una parte della tiroide, la tiroide superiore, che normalmente se il paziente è a riposo e non deglutisce non potrete mai percepire.

- temperatura: è un altro parametro importante perché sappiamo che quando c'è un aumento della temperatura spesso a questo aumento corrisponde una condizione infiammatoria. Quindi se si parla di tiroiditi è chiaro che nei pazienti che hanno una tiroidite ponendo le mani sulla tiroide si riscontra spesso un aumento della temperatura importante. Se questo aspetto è accompagnato poi da alterazioni cutanee (la presenza di rash o altro tipo di lesioni) magari è opportuno valutare anche sul piano dermatologico, quindi valutare a seconda del caso.
La percussione è un aspetto che nella semeiotica del collo non ha una grande funzione, però può rivelarsi utile laddove la tiroide dovesse assumere delle dimensioni talmente importanti da penetrare all'interno della cavità toracica. Quindi nella cavità toracica sarà possibile palpare i margini inferiori della tiroide, di conseguenza con la percussione possiamo avere un'idea approssimativa delle dimensioni della ghiandola stessa. L'auscultazione è un esame che ci permette di valutare dal punto di vista vascolare e respiratorio eventuali anomalie. Nel caso della tiroide però i riscontri di eventuali soffi dovuti a ipervascolarizzazione sono riscontrabili nel gozzo iperfunzionante; quindi il gozzo è una anomalia in cui si ha un aumento importante della tiroide, indipendentemente da quelle che sono le cause che lo hanno determinato. In alcuni casi il gozzo può essere accompagnato da una vascolarizzazione eccessiva, quindi si ha un aumento del sangue che affluisce in questa regione e tale aumento può essere talmente importante da essere percepito col fonendoscopio come se fossero appunto dei soffi proprio perché la pressione in questa sede è notevolmente aumentata e quindi si creano delle turbolenze che vengono percepite.

Patologie tiroidee

Gozzo è qualsiasi aumento della tiroide che assume una consistenza duro-lignea, in rapporto a ipertrofie, iperplasie e neoplasie della ghiandola. Questo è un esempio eclatante: in questi casi l'interessamento non è localizzato, ma interessa tutta la tiroide e chiaramente rappresenta un caso estremo che difficilmente al giorno d'oggi si riscontra. Un aumento della tiroide come questo, rispetto a quello di prima, è sicuramente minimo. Questi sono i casi che si riscontrano più frequentemente in reparto. Può essere percepibile dal paziente con l'autopalpazione, normalmente riesce a percepirsi.

I gozzi

Abbiamo detto che i gozzi sono qualsiasi tipo di aumento della tiroide. Possiamo vederne i diversi aspetti con una classificazione anatomica, una classificazione eziopatologica e una classificazione funzionale.
Classificazione anatomica: generalmente si rileva con l'ispezione l'entità del gozzo ( se si tratta quindi di un gozzo modesto, di un gozzo particolarmente evidente), la localizzazione (quindi se interessa un lobo o una porzione differente della tiroide, mentre generalizzato appunto quando il gozzo interessa tutta la tiroide).
Classificazione eziopatologica: le cause che hanno determinato questo aumento della ghiandola, quindi da una parte abbiamo gozzi ipertrofici-iperplastici (ipertrofici: aumento delle dimensioni, ma non del numero; iperplastici: aumento del numero, ma non delle dimensioni), dall'altra le neoplasie, sia che siano esse benigne o maligne. Per i gozzi ipertrofici-iperplastici i quattro casi emblematici e più frequenti sono:
- Gozzo endemico: spesso si riscontrava nei paesi soprattutto di montagna in cui non c'erano molte disponibilità alimentari, in cui si mangiavano prodotti coltivati in terreni scarsi di iodio e di conseguenza l'apporto di iodio era estremamente esiguo. Da una parte l'organismo registrava la diminuzione degli ormoni tiroidei, dall'altra, nel tentativo di sopperire a questo tipo di carenza, induceva una iperstimolazione del TSH, che è l'ormone tireostimolante che viene rilasciato dall'asse ipotalamo-ipofisario. Quindi si aveva una iperstimolazione del TSH da una parte, quindi quella che normalmente dovrebbe portare a un aumento della sintesi degli ormoni, dall'altra però viene a mancare l'elemento essenziale per la sintesi, lo iodio. Quindi se viene a mancare lo iodio, ma nello stesso tempo aumenta la richiesta dell'ormone, la ghiandola aumenta di volume sempre di più; tuttavia la produzione degli ormoni rimane invariata poiché manca la materia prima per poterli sintetizzare. Adesso questo quadro non si vede più perché intanto vendono il sale iodato e poi comunque abbiamo una dieta più varia, che ci permette di mangiare diversi alimenti e che rende molto difficoltosa la carenza di iodio;
- Gozzo sporadico: che non vengono per una predisposizione genetica o per altro, ma sono legati a neoplasie o all'assunzione di farmaci che inducono un aumento della ghiandola;

- Gozzo basedowiano: nel morbo di Basedow-Graves (è una patologia immunologica che spesso accomuna più membri della stessa famiglia perché è su base genetica) in cui si sviluppa un attacco da parte di autoanticorpi per i recettori del TSH. La funzione normale dei recettori, soprattutto dei recettori ormonali, è che nel momento in cui questi si legano al proprio ligando, in questo caso all'ormone, laddove questo ormone dovesse essere aumentato, loro creano un meccanismo di feedback negativo, quindi, a un aumento della concentrazione dell'ormone, loro riducono quella che è la richiesta del TSH, quindi in qualche modo dovrebbero riequilibrare lo stimolo per evitare una sovrapproduzione. Nel momento in cui però questi recettori sono non funzionanti viene a mancare il feedback e di conseguenza il TSH verrà prodotto in maniera assolutamente sregolata e questo determina l'ipertrofia della ghiandola. In questo caso (anche se questo riguarda un po' tutte le condizioni di ipertiroidismo) vi sono dei segni e dei sintomi che un paziente con questo tipo di patologia ha, e che sono molto evidenti: i più importanti sono tachicardia, esoftalmo, espressione tragica, oltre a delle patologie legate all'aumento del metabolismo basale (sono pazienti tachicardici, avranno una diminuzione di peso spesso importante, saranno pazienti in cui si ha sempre una contrazione muscolare, sono sempre nervosi e irritati e questo si riflette di conseguenza in un senso di astenia e stanchezza), vi sono delle ripercussioni a livello della cute infatti spesso la cute di questi pazienti è molto sottile, sono spesso dei pazienti sudati, hanno i capelli estremamente sottili e possono essere soggetti anche a delle patologie tipicamente dermatologiche;
- Gozzo linfomatoso: nella tiroidite di Hashimoto, è una patologia autoimmune che spesso si associa ad altre patologie autoimmuni.

Classificazione funzionale

Esprime funzionalmente quali sono gli effetti di una patologia tiroidea. Un paziente con patologia tiroidea può essere eutiroideo, ipotiroideo o ipertiroideo.
Eutiroideo: nonostante il gozzo, nonostante questa massa che può essere anche importante, la funzione della tiroide e quindi la produzione degli ormoni tiroidei rimane invariata, quindi rispecchia quella che è la funzionalità dell'organismo;
Ipertiroideo: la funzionalità è aumentata quindi avremo i sintomi e i segni che abbiamo visto prima per il morbo di Basedow, quindi il paziente con aumentato metabolismo, magro, con l'espressione che abbiamo visto prima;
Ipotiroideo: si tratta di una condizione opposta, ossia, nonostante la ghiandola sia molto aumentata di volume, si ha una riduzione della produzione degli ormoni tiroidei, quindi chiaramente si ha una riduzione del metabolismo, il paziente aumenta di peso, si sente astenico, è poco motivato, quindi anche sul piano psicologico si hanno ripercussioni importanti.
Un altro aspetto importante sono le neoplasie che possono essere lesioni benigne o lesioni maligne. Diversi sono i parametri di riferimento nell'ambito dei tumori della tiroide, soprattutto per la discriminazione in benigni e maligni; in generale però possiamo dire che benigni sono quei tumori che non tendono a metastatizzare quindi a diffondersi verso gli organi contigui o ad allontanarsi dal sito di origine, mentre i maligni sono quelli che danno metastasi e quindi si diffondono a distanza e chiaramente sono i più problematici perché possono determinare un coinvolgimento tale dell'organismo da portare all'exitus del paziente.
I tumori benigni della tiroide sono i noduli tiroidei che possono essere singoli, multipli, possono essere localizzati a uno o ad entrambi i lobi della tiroide, che, con la loro crescita, possono determinare essenzialmente due effetti: da una parte la condizione di ipertiroidismo, se i noduli presenti siano dei noduli iperfunzionanti, che quindi incrementano la produzione dell'ormone; in altri casi si determinano  disturbi da compressione meccanica, infatti è chiaro che se si ha una crescita importante, possono essere compromesse le regioni anatomiche circostanti (la tiroide è estremamene vicina alla trachea e all'esofago o anche ai vasi). Di conseguenza spesso, soprattutto nelle condizioni paradosso, apparentemente non si ha un gozzo eclatante, però in realtà la crescita avviene verso i piani profondi, verso l'interno e quindi avremo dei fenomeni compressivi. Quindi, quando all'ispezione non vediamo dei gozzi particolarmente aumentati, il paziente può non riferire alcun tipo di sintomo di pertinenza tiroidea, piuttosto però può riferire il segno di un coinvolgimento della trachea o dell'esofago, quindi disturbi respiratori soprattutto quando è disteso, oppure nel momento in cui mangia non riesce a deglutire facilmente; tutto questo è in rapporto alle dimensioni della tiroide e al grado di compressione che la tiroide esercita sulle strutture adiacenti. Poi eventualmente, anche se questa è una condizione meno frequente, può andare ad interessare i vasi disposti lateralmente e creare disturbi per quanto riguarda la pressione e il circolo.


Noduli benigni e noduli maligni

 Oltre a quello che è l'esame obiettivo, basandosi sulla palpazione, è necessario in questo caso, come in ogni altro, approfondire con l'esame ecografico, che può darci delle risposte certe e indirizzarci verso una forma piuttosto che un'altra. In generale vi sono dei criteri di benignità e dei criteri di malignità. I criteri di benignità che possono essere riscontrati prima all'esame obiettivo e poi all'esame ecografico sono:
Aspetto cistico, ossia riscontrare la presenza di questi noduli: i noduli devono essere lisci, devono avere una consistenza che chiaramente si discosta da quella normale della tiroide, ma non devono essere aumentati di consistenza;
Assenza di microcalcificazioni, perché queste si correlano con lo sviluppo di una neoplasia maligna (importanti nei tumori alla mammella);
-Regolarità dei margini periferici: se i margini di una lesione nodulare sono ben definiti, allora significa che quella lesione è delimitata e ragionevolmente può essere ascritta ad una lesione benigna, se viceversa vediamo margini mal definiti che tendono ad infiltrare i tessuti limitrofi, chiaramente questo potrebbe essere invece un indice di malignità;
-Vascolarizzazione intranodulare: la crescita neoplastica necessariamente si accompagna ad una crescita vascolare. La funzione dei vasi è dare un supporto nutritizio al tessuto, quindi se non si ha lo sviluppo dei vasi è impossibile una crescita tumorale. Nei noduli o nelle banali cisti tale crescita non c'è, nelle lesioni maligne tale crescita c'è e deve essere anche piuttosto massiccia infatti si parla di ipervascolarizzazione perché la neoangiogenesi è proporzionale alla crescita del tumore. Quindi già anche tumore anche di piccole dimensioni molto vascolarizzato aumenterà nel tempo le dimensioni anche in maniera importante.

CARCINOMA PAPILLIFERO

CARATTERISTICHE: - Predilige l'età giovanile
-Plurifocale e bilaterale nel 30-40% dei casi
- Forme occulte (esordio con metastasi linfonodali)
- Tendenzaa metastatizzare per via linfatica
ANATOMIA PATOLOGICA: Macroscopicamente si presenta di colore biancastro, privo di caspula ma con limiti abbastanza netti. Microscopicamente presenta formazioni papillari contenute nei follicoli.
 

CARCINOMA FOLLICOLARE

CARATTERISTICHE: -picco.di incidenza 30- 40 anni
- tende a metastatizzare per via ematica
- forma capsulata
- forma non capsulata (frequente infiltrazione strutture vascolari)
 

CARCINOMA ANAPLASTICO

CARATTERISTICHE: - picco di incidenza età avanzata
- tende a metastatïzzare precocemente
- non produce ormoni né TG
I tumori maligni invece sono sï delle lesioni che tendono a dare metastasi, quindi per questo si differenziano dai benigni, però possono essere sospettati intanto quando si verificano delle situazioni opposte rispetto ai criteri di benignità (quindi avremo microcalcificazioni, ipervascolarizzazione, i margini non saranno uniformi e ben definiti rispetto al tessuto circostante), un aumento dei linfonodi soprattutto quelli cervicali superficiali può, in concomitanza con un riscontro tiroideo, può far sospettare una lesione maligna. Un tumore è quanto più benigno quanto più differenziato, ossia quanto più mantiene le caratteristiche della cellula di partenza, quindi della cellula sana. In questo caso abbiamo il carcinoma papillifero e il carcinoma follicolare della tiroide; nel caso del carcinoma papillifero parliamo del 75% di tumori tiroidei mentre nel caso del carcinoma follicolare del 15% (quindi vediamo come i tumori, sï maligni, ma comunque associati a una prognosi abbastanza favorevole rappresentano già da soli oltre il 90% delle neoplasie tiroidee e quindi già questo è un aspetto positivo), mentre i tumori che rappresentano il 10% sono quelle neoplasie che non solo non mantengono un grado di differenziazione adeguato, quindi sono molto lontani da quella che è la cellula fisiologica sana, ma rispondono peggio alle terapie, hanno una crescita anomala in quanto sono più simili alle cellule indifferenziate e che quindi chiaramente si associano a una prognosi decisamente infausta. Iter diagnostico: abbiamo già visto come si esegue un esame obiettivo, abbiamo visto come bisogna porsi e quali potrebbero essere i parametri discriminanti tra le forme maligne, benigne, iperplastiche, ma passiamo all'iter diagnostico:
 

Analisi del sangue

 sono importanti perché possiamo riscontrare una diminuzione o un aumento degli ormoni tiroidei. Quindi questo ci permette di capire se si tratta di una condizione di eutiroidismo, ipertiroidismo o ipotiroidismo.
Ecografia: caratteristiche dei margini, vascolarizzazione attraverso la tecnica del Doppler, rapporti del nodulo con la ghiandola tiroide e soprattutto il coinvolgimento dei tessuti circostanti.
TAC e RMN: indagini che vanno eseguite quando ormai si è posta diagnosi di neoplasia per vedere i coinvolgimenti di altre strutture ed altri tessuti che sono vicini alla tiroide.
Ago biopsia e Ago aspirato: aspetto importante a cui si ricorre frequentemente nell'ambito della tiroide. Viene eseguito ponendo una cannula, quindi un ago a livello della tiroide e il tutto va fatto con una sonda ecografica per cercare di evitare i vasi e di compromettere l'integrità della struttura. Si prelevano cosï dei campioni di tessuto i quali poi verranno analizzati e si potrà determinare il tipo di neoplasia o il tipo di lesione con cui abbiamo a che fare quindi sicuramente possiamo avere la conferma del tipo di diagnosi.
La tiroidite è una patologia infiammatoria che interessa la tiroide. Tra le varie forme, ci sono quattro tipi che sono i più comuni:
Forma acuta: generalmente causata da infezioni batteriche, si risolve in pochissimo tempo in relazione alle terapie legate all'infezione;
Forma subacuta di de Quervain: si basa su una eziologia virale;
Tiroidite lignea di Reidel: è una variante piuttosto rara, ma forse è la più semplice da riconoscere perché i pazienti presentano una tiroide in cui la consistenza è appunto lignea, estremanente dura; quindi i sintomi sono spesso legati non tanto alle alterazioni della tiroide in sé e per sé, ma più che altro ai fenomeni compressivi che questa tiroide esercita a carico dei tessuti circostanti, quindi abbiamo soprattutto disturbi respiratori, disturbi di disfagia mediante una compressione di questo tipo. Pochi sono gli effetti invece a livello tiroideo e limitati agli stadi iniziali. Tiroidite cronica linfatica o tiroidite di Hashimoto: è una condizione patologica estremamente frequente, gran parte della popolazione, soprattutto femminile, ne è affetta anche se si tratta di una patologia con decorso benigno perché né dà una sintomatologia (quantomeno agli stadi iniziali), né determina degli effetti particolari, né tantomeno è visibile, quindi spesso non viene nemmeno diagnosticata o comunque viene diagnosticata per caso. è una patologia autoimmune e quindi come tale spesso si accompagna ad altre patologie autoimmuni come la celiachia oppure patologie infiammatorie croniche a carico dell'intestino quindi Crohn e rettocolite ulcerosa e in questi casi possiamo avere un decorso estremamente vario, ma in genere è asintomatica. Quando però presenta una sintomatologia noi possiamo avere due fasi: una fase di ipertiroidismo, che generalmente è una fase iniziale di durata variabile (ma spesso l'ipertiroidismo si mantiene a un livello tale che può essere non percepito dal paziente) e una seconda fase in cui si passa all'ipotiroidismo. In una prima fase quindi il paziente dimagrisce, il una seconda fase si presenta astenico e riferisce di avere avuto un calo dell'umore ecc.


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