ANTICOAGULANTI ORALI TRADIZIONALI (CUMARINICI) E NUOVI - TAO e NAO

Antiaggreganti, anticoagulanti, questo è il problema

Per alcune patologie come la trombosi venosa profonda (TVP), l'ictus cerebrale, la sostituzione di valvola cardiaca di tipo meccanico e la fibrillazione atriale, sono indicati i cumarinici (warfarin o acenocumarolo), perché più efficaci nella prevenzione trombotica. Gli antiaggreganti piastrinici (il più comune è l'acido acetilsalicilico, cioè l'Aspirina, che ha molti diversi nomi commerciali quali Aspirinetta, Cardioaspirina, Cardirene ed altri) sono indicati dopo un infarto, in pazienti con angina pectoris, per prevenire la chiusura di un "by-pass", in seguito ad angioplastica, attacco ischemico transitorio (TIA). Sono qualche volta indicati, inoltre, in soggetti con più fattori di rischio quali: ipertensione arteriosa, diabete mellito, predisposizione familiare a cardiopatie ischemiche, problemi al microcircolo periferico.

Indicazione alla tao

prevenzione e trattamento di flebotrombosi, embolia polmonare, fibrillazione atriale, occlusione coronarica, dopo sostituzioni di valvole cardiache. Meccanismo d'azione: interferiscono con la sintesi epatica dei fattori della coagulazione vitamina K dipendenti (II, VII, IX e X). Distribuzione: attraversano la placenta ma non entrano nel latte materno. Metabolismo: epatico Emivita: 0,5-3 giorni. Controindicazioni in: gravidanza, sanguinamenti, ferite aperte, ulcera peptica, neoplasie, recenti danni cerebrali, midollari, oculari, chirurgici. Ipertensione severa, malattia epatica severa. Usare con prudenza in: donne che possono rimanere gravide. Storia di epigastralgie o pirosi gastrica (nel dubbio effettuare prima una gastroduodenoscopia) Scarsa compliance del paziente al farmaco o ai controlli di laboratorio. Effetti collaterali: sanguinamenti. Febbre, nausea, crampi, necrosi del derma. Interazioni: farmaci che, associati agli anticoagulanti orali, possono aumentare il rischio di sanguinamento: antiflogistici non steroidei, trombolitici, metronidazolo, chinidina, valproato, androgeni, cloramfenicolo, cefamandolo, cefopera zone, cefotetan, disulfiram, sulfamidici. Farmaci che riducono l'effetto anticoagulante: contraccetivi orali (contenenti estrogeni), alcol, barbiturici.

Dosaggio warfarin sodico

(Coumadin 5 mg cpr) 10 mg/die per 2-4 giorni quindi aggiustare la dose in relazione al tempo di protrombina (PT). La dose usuale è tra i 2 ed i 10 mg. Nei pazienti anziani conviene iniziare con dosi più basse; oppure acenocumarolo (Sintrom cpr l e 4 mg) 4 mg/die per 1-2 giorni quindi aggiustare la dose in relazione al PT (in pratica la dose giornaliera per lo più varia tra 1 e 4 mg). Test di laboratorio: il monitoraggio della terapia anticoagulante orale si effettua inni più con il dosaggio del tempo di protrombina (PT) bensì con quello della sua variante detta Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) che correla la tromboplastina usata nel singolo laboratorio alla tromboplastina usata come standard internazionale consentendo di uniformare i dosaggi effettuati nei vari laboratori. Per attenere uno scoagulamento terapeutico il PT deve essere mantenuto a valori di M 2 volte la norma (20-40%) e l'INR a valori tra 2 e 3. Nel primo periodo tali parametri vanno controllati frequentemente poi i controlli possono essere diradati nel tempo. Periodicamente può essere effettuato il controllo di feci ed urine per sangue occulto. Controllare anche emocromo e funzione epatica.

Sovradosaggio del tao

INR < 5: dimezzare o ridurre la dose il primo giorno; continuare con dose ridotta del 10-20%. Controllo entro 7 giorni, significa riduco di 1-2 mg il dosaggio di 7 giorni di cura e lo ripartisco equamente tra le giornate della settimana, lunedi, martedi, mercoledi ecc. ecc.
INR tra 5 e 6: sospendere la dose il primo giorno; continuare con dose ridotta del 10-20%. Controllo entro 4-7 giorni.
INR > 6: sospendere la dose e somministrare 2 mg di vitamina K1 per os (Konakion 2 gocce). Controllo INR il giorno successivo. Poi riprendere con dose ridotta del 20%.

INR>8: sospendere la dose e somministrare 3-5 mg di vitamina K1 per os (Konakion 3-5 gocce). Controllo INR il giorno successivo. Poi riprendere con dose ridotta.
Istruzioni per il paziente (o per la famiglia): evitare di eccedere con i cibi ricchi di vitamina K quali asparagi, fagioli, broccoli, cavoli, spinaci, latte, formaggi, pesce, yogurt.

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Fibrillazione atriale e NOAC

I dati della Letteratura ci informano che il 25% della popolazione generale svilupperà Fibrillazione Atriale (FA) nell'arco della vita; sappiamo inoltre che i pazienti con FA hanno un elevato rischio di stroke (circa 5 volte la popolazione in ritmo sinusale) che è a sua volta associato ad alto tasso di disabilità e mortalità. Allo stato attuale delle conoscenze, l'unico presidio terapeutico in grado di ridurre sensibilmente questo rischio è rappresentato dalla terapia anticoagulante orale (TAO) con INR target 2.5. è altrettanto noto, anche se molto applicato nella pratica corrente, che la profilassi antitrombotica con acido acetilsalicilico, nella FA, è sostanzialmente poco utile e gravata da un discreto rischio emorragico. L'indicazione al trattamento della FA non valvolare (FANV) con TAO scaturisce dalla valutazione di uno score di rischio embolico il CHA2D2S2-VASc Score (Tabella.1)

NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO o NOAC)

Negli ultimi anni alcuni nuovi anticoagulanti orali hanno iniziato a sostituire i dicumarolici (warfarin ed acenocumarolo) sia pur con limitazioni nelle indicazioni in relazione ai trial effettuati.Tutti questi farmaci hanno un rapido inizio di azione subito dopo la somministrazione (raggiungono il massimo della concentrazione tra le 2 e le 4 ore) e non bisogna aspettare che entrino in range, risultato non di poco conto visto che prima bisognava somministrare l'eparina a basso peso sottocute per ottenere una anticoagulazione in 2 ore e aspettare giorni "embricando" eparina e anticoagulanti per bocca. L'altro grande capitolo è il metabolismo di questi farmaci: il dabigatran viene eliminato per via renale circa all'80%, il rivaroxaban per il 40%, l'apixaban per il 27%. In presenza di insufficienza renale va modificata la posologia: il dosaggio del dabigatran andrà ridotto a 110 mg bid in caso di insufficienza renale moderata, quello di rivaroxaban a 15 mg die se la creatinina clearance è inferiore a 50 mL/min. Non vanno utilizzati in caso di grave compromissione della funzione renale.

Caratteristiche dei nuovi anticoagulanti orali

1. Efficacia nella profilassi e nel trattamento degli episodi tromboembolìci almeno quanto i cumarinici.
2. Significativa riduzione del rischio di sanguinamenti maggiori rispetto ai cumarinici.
3. Controlli della coagulazione non richiesti durante il trattamento.
4. Controindicati nell'insufficienza renale severa (Cr CI < 30 ml/min).
5. Nell'insufficienza renale moderata (Cr CI 30-49 mL/min) rivaroxaban e apixaban vanno somministrati a dosi dimezzate mentre il dabigatran può essere somministrato alla dose di 110 mg x 2.
6. Prima di iniziare un trattamento con NAO è sempre indicato il dosaggio della creatininemia, significa non somministrare nel paziente con insufficienza renale
I NAO parrebbero essere efficaci quanto la TAO con un profilo di sicurezza simile se non sensibilmente migliore, inoltre non richiedono monitoraggi ematici (INR); devono essere a dosaggio fisso e sono gravati da minori interazioni, i loro limiti possono essere individuati, nella mancanza di un antidoto in caso di sanguinamenti o intervento urgente ( ma la vitamina K lo era per la TAO?) e l'assenza di un sistema di monitoraggio per valutare l'aderenza alla terapia e l'efficacia reale dell'anticoagulazione. Per tali ragioni i NAO sono stati indicati da alcuni Autori come anticoagulanti di scelta nei pazienti anziani con FA non valvolare di recente riscontro, con indicazione alla terapia anticoagulante. Ricordiamo, infine, che i NAO non sono, al momento, indicati nei pazienti con FA valvolare o con protesi valvolare.

Dabigatran

 (Pradaxa cpr 110 e 150 mg). Il farmaco è disponibile in due dosaggi efficaci e sicuri: 150 mg due volte al giorno (maggiore efficacia) e 110 mg 2 volte al giorno (maggiore sicurezza). Quest'ultimo dosaggio è indicato nei pazienti di età > 80 anni o con uso concomitante di verapamil o in altri pazienti da valutare singolarmente (età 75-80 anni, insufficienza renale moderata, gastrite o esofagite, aumentato rischio di sanguinamelo) E' risultato efficace e sicuro anche in associazione a clopidogrel e/o ASA. E l'unico NAO efficace e sicuro nella cardioversione. L'emodialisi rimuove il dabigatran in caso overdose. Emivita: 12-15 ore. Meccanismo d'azione: inibizione diretta della trombina. Metabolismo: 80% renale e 20% epatico.

Indicazioni: prevenzione di ictus ed embolia sistemica in adulti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o più dei seguenti fattori di rischio:

- Precedente attacco ischemico transitorio o evento embolico.
- Frazione di eiezione ventricolare sinsitra < 40%.
- Insufficienza cardiaca in classe NYHA > 2.
- Età > 75 anni.
- Età > 65 anni con ipertensione o diabete mellito.
 

Rivaroxaban

 (Xarelto cpr 10 mg). Pos: 10 mg al giorno in unica dose. Emivita: 7-13 ore. Meccanismo d'azione: inibizione diretto del fattore Xa. Metabolismo: 1/3 renale e 2/3 epatico. Il farmaco non è dializzabile. Indicazioni: prevenzione di ictus ed embolia sistemica in adulti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o più dei seguenti fattori di rischio:

- Precedente attacco ischemico transitorio o evento embolico.
- Frazione di eiezione ventricolare sinsitra < 40%
- Insufficienza cardiaca in classe NYHA > 2.
- Età >75 anni.
- Età >65 anni con ipertensione o diabete mellito
Trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e prevenzione della TVP recidivante e dell'embolia polmonare dopo TVP acuta nell'adulto.

Apixaban

 (Eliquis cpr riv 2,5 mg). Pos: 2,5 mg 2 volte al giorno. La dose può essere dimezzata in presenza di due dei seguenti fattori di rischio (età > 80 anni, peso < 60 kg, creatinina > 1,5 mg/dL). Risultato superiore sia all'aspirina che al warfarin. Il farmaco non è dializzabile.

Emivita: 7-13 ore. Meccanismo d'azione: inibizione diretto del fattore Xa. Metabolismo: 25% renale e 75% epatico.

Indicazioni: prevenzione di ictus ed embolia sistemica in adulti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o più dei seguenti fattori di rischio:

- Precedente attacco ischemico transitorio o evento embolico.
- Frazione di eiezione ventricolare sinsitro < 40%.
- Insufficienza cardiaca in classe NYHA > 2.
- Età >75 anni.
- Età >65 anni con ipertensione o diabete mellito o ipertensione.
 

 

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