Le ferite, che fare, come curare?
Definizione.
Quando una fonte di calore o una sostanza chimica o un agente fisico viene
applicata sul corpo senza che questi sia in grado di attuare i suoi meccanismi
di difesa (es. sudorazione, dispersione del calore con la circolazione ecc.,
difesa tramite gli strati cutanei) si determina una lesione dei tegumenti. La
profondità del tessuto e l'estensione della superficie corporea colpita
determinano la gravità dell'ustione, che tanto più la temperatura è stata
intensa, tanto più si approfondisce e si estende ai tessuti.
Per questa ragione, a seconda della profondità, le ustioni si dividono in:
ustioni superficiali, cioè di primo e secondo grado non approfondita:
ustioni profonde, cioè di secondo grado profonde e terzo grado:
- epidermiche o di I grado, interessano solo l'epidermide. Macroscopicamente sono
caratterizzate da edema ed eritema diffuso; a livello microscopico si osservano
picnosi cellulare e congestione del derma, che tendono a scomparire in pochi
giorni, dando desquamazione dell'epidermide.
- dermiche o di II grado, interessano l'epidermide e il derma. Le ustioni di II
grado sono caratterizzate dalla formazione di flittene (raccolte di essudato fra
epidermide e derma).
Si suddividono a loro volta in:
Superficiali, se interessano la parte superficiale del derma (dolorose,
guariscono senza esiti cicatriziali)
Profonde, quando interessano la zona profonda del derma che contiene i follicoli
piliferi e le ghiandole sudoripare. Queste non sono dolorose e guariscono spesso
con cicatrici ipertrofiche.
a tutto spessore o di III e IV grado, interessano l'epidermide, il derma, il
tessuto sottocutaneo e a volte il tessuto muscolare, i tendini e le ossa. Il
processo patologico alla base di questo tipo di ustioni è la necrosi. Ancora
l'agente che provoca la lesione può essere differente, così avremo:
1) termiche, es. ustione da raggi UV da esposizione eccessiva al sole,
radiazioni oppure, al contrario, da basse temperature per congelamento; 2)
chimiche, es soda caustica, acido solforico delle batterie delle auto
3) elettriche.
Problematiche connesse all'ustione e regole pratiche.
Altra regola pratica importante è l'estensione di una ustione.
Per calcolarla si applica la regola del 9%, cioè il corpo di suddivide
idealmente in aree che costituiscono una porzione del 9%, per esempio ogni arto
vale 9%, mentre ogni gamba vale 18% della superficie corporea e così la parte
anteriore o posteriore del tronco; alla parte genitale viene assegnato l'1%.
Inoltre è importante tener conto anche della profondità dell'ustione, dell'età,
della sede e della tipologia del trauma. Fino al 18% -25% la prognosi è buona,
ma quando l'ustione è più estesa possono subentrare i problemi di infezione, la
perdita di liquidi e proteine e la pronosi quoad vitam si fa sempre più
aleatoria. In ogni caso oltre il 15% è sempre opportuno il ricovero in ospedale.
Problemi correlati:
-inalazioni di fumo che si sprigionano dopo combustione di legna o do prodotti
sintetici; chi vi scrive d'inverno si imbatte in vecchietti con carbomonossiemoglobina, cioè intossicazione da fumo di stufa a legna e braciere!
Con quadri di asfissia conclamata ed edeme delle prime vie respiratorie.
- lesioni da esplosione, in questi casi si liberano gas, le vittime possono
essere proiettate a distanza e quindi oltre ai danni dell'ustione possono
riportare traumi.
La sintomatologia può essere suddivisa in locale e generale. La sintomatologia
locale si manifesta in relazione al grado di ustione:
-nel I grado si ha la presenza di eritema
-nel II grado si hanno grandi bolle caratteristiche, dette flittene, dovute all'
edema, per l'interessamento del tessuto sottocutaneo
-nel III grado si ha la presenza di tessuto necrotico senza circolazione
sanguigna
-nel IV grado si ha una vera e propria carbonizzazione dei tessuti .
La sintomatologia generale può manifestarsi con febbre, oliguria, perdita di
liquidi elettroliti e proteine, sostanze che se non reintegrate, determinano un
quadro di shock ipovolemico relativo che può portare il soggetto al decesso. Si
verifica nelle prime ore dopo l'infortunio, quando il passaggio di plasma dai
vasi all'interstizio provoca disidratazione e ipoprotidemia. In seguito
all'ipovolemia si verifica una vasocostrizione compensatoria, in particolare a
livello cutaneo e renale.
Classicamente l'infezione: è la più frequente ed è dovuta alla grave
immunodepressione ed al difetto della protezione cutanea. Complicanze
gastrointestinali: nei pazienti con ustioni maggiori del 25% della superficie
corporea totale si verifica sempre un ileo paralitico. La sepsi e/o l'ipovolemia
possono produrre modificazioni ischemiche a carico della mucosa o dell'intera
parete per tutto il tratto gastro-intestinale, che determinano ulcerazioni
focolai e mucose (che possono tradursi in vere e proprie ulcere da stress
(ulcere di Curling) cicatrizzazioni murali e perforazioni.
Complicanze respiratorie: broncopolmoniti, pleuriti, ecc. Bronchi e polmoni
possono essere coinvolti sia direttamente in seguito all'inalazione di vapori
tossici o aria calda, sia indirettamente, con il quadro di "polmone da shock",
causa di grave insufficienza respiratoria che si realizza entro le 24/72 ore dal
trauma. Complicanze renali: oliguria ed anuria sono giustificati dallo stato ipovolemico, dallo shock, da sostanze tossiche endogene, dall'infezione, dai
farmaci somministrati.
(cfr anche terapia delle ustioni)
Nelle ustioni di I e II grado la terapia è essenzialmente locale e si basa su
due principi:
-raffreddare la zona colpita per arrestare l'infiammazione; a questo scopo è
sufficiente l'acqua corrente;
-prevenire l'infezione detergendo la zona ustionata e coprendola se possibile
con garze sterili.
Solo nelle ustioni di I grado è possibile ricorrere a pomate da banco, prese in
farmacia, es. gentamicina e cortisone o a base di benzocaina che attenuano il
dolore. Nelle ustioni di II grado, mai procedere togliendo le bolle, poiché
l'epidermide che le ricopre protegge il derma da ulteriori danni. Se queste si
aprono spontaneamente, vanno medicate con garze vaselinate contenenti
antibiotici e quindi coperte da fasciature non compressive. Nelle ustioni di III
e IV grado è necessario l'immediato ricovero in ospedale. Se la superficie
corporea colpita è superiore al 15%, il paziente deve essere indirizzato ad un
centro per ustionati. Fondamentale in questi casi è la terapia delle
complicanze. In particolare:
- allontanare la vittima dalla fonte di calore, spegnere le fiamme,rimuovere
indumenti in preda alla combustione. Le fiamme addosso alla vittima si possono
spegnere con acqua, con estintori o per soffocamento mediante coperte. Sulle
zone ustionate si pone del ghiaccio per lenire il dolore,non si applicano pomate
o unguenti ,si lavano con soluzione sterile o acqua semplice, non si rompono le
bolle, ne si toccano le zone lese con le mani sporche. Per quanto riguarda le
condizioni generali si deve evitare di fare scioccare il paziente quindi si in
cannula una vena, si monitorano le funzioni vitali e se è necessario si fa la
rianimazione. valutare le funzioni vitali e, se necessario, eseguire manovre di
rianimazione cardiorespiratoria;
- effettuare la terapia dello shock ed infondere liquidi endovena o colloidi ad
alto peso molecolare;
- coprire le parti ustionate con teli sterili per prevenire le infezioni e
limitare la perdita di plasma;
- immobilizzare i segmenti interessati.
- incaso di lesioni da sostanze chimiche, sostante caustiche , quali
acidi(cloridrico, solforico, nitrico) basi (soda, potassa ecc.) sali, essenze,
rimuovere l'agente, lavare abbondantemente la zona interessata usare una
sostanza neutralizzante. Nel caso della soda o della calce non bisogna usare
l'acqua perchè si fa più danno , ma allontanare a secco la sostanza.
E' inoltre spesso necessaria la profilassi antitetanica, oltre ad una terapia
analgesica nelle ustioni estese. Dopo questi primi trattamenti urgenti, si
procede alla terapia locale delle ustioni profonde. In particolare, le piccole
escare possono essere trattate con sostanze che ne favoriscono il distacco come
il nitrato di argento, il polivinilpirrolidone iodico o pomate a base di
argento-sulfadiazina; nelle escare più grandi è invece indicata la toilette
chirurgica . Questo è importante sia per contrastare lo sviluppo di infezioni,
sia per evitare la formazione di cicatrici retraenti o ipertrofiche.
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