Visita pratica dell'apparato osteoarticolare

L'esame dell'apparato articolare di pertinenza internistica comprende:

Visita del paziente ortopedico

La visita osteoarticolare

Artropatie e laboratorio

Semeiotica della colonna

Dolore arto inferiore

Dolore articolare

Dolore al piede

Lombalgia 1

Lombalgia 2

- la raccolta anamnestica mirata (rivolta soprattutto a conoscere la sede ed i caratteri del dolore ed i suoi rapporti con il movimento e con altre circostanze, il tipo di lavoro svolto dal paziente, in quanto capace di predisporre ad alcune osteoartropatie),
- la ricerca di eventuali legami con manifestazioni generali o con manifestazioni locali in altre sedi
- l'esame regionale sistematico delle articolazioni, a mezzo dell'ispezione e della palpazione.


L'indagine deve essere completa, dovendo riguardare la gran maggioranza della articolazioni e non solo quelle sulle quali il paziente ha richiamato l'attenzione dell'esaminatore: occorre cioè valutare lo stato anatomico e funzionale delle diverse articolazioni e delle relative strutture muscolo-tendinee. Va preso in considerazione, anzitutto, lo stato della cute: colorito, temperatura, umidità, spessore e consistenza, eventuale presenza di eruzioni, di cicatrici, di reticolo venoso; la forma e il volume dell'articolazione: tumefazione e deformazione di origine articolare (da ispessimento sinoviale o da versamento), di origine ossea, di origine extraarticolare (tendini, muscoli, noduli, linfonodi, tofi), lo stato dei muscoli adiacenti all'articolazione (trofismo, forza, presenza di spasmi, di fascicolazioni). In caso di versamento di grandi articolazioni facilmente esplorabili, la tumefazione si estende a manicotto attorno all'articolazione ed è spesso possibile con opportuna manovra apprezzare una fluttuazione; l'ispessimento sinoviale da una sensazione di pastosità; la tumefazione di origine ossea ha consistenza ossea. Deformità articolare può aversi per sublussazione o lussazione, aumento di volume dell'osso, anchilosi ossea in posizione abnorme.

L'articolazione che meglio si presta ad essere esplorata, data la sua superficialità, è quella del ginocchio. Caratteristico del versamento di questa articolazione è il ballottamento rotuleo. La sua ricerca si effettua comprimente con il palmo di una mano lo sfondato sottoquadricipitale e con l'altra lo sfondato inferiore; quindi, con l'indice semiflesso si esercita sulla faccia anteriore della rotula una pressione brusca: in caso di idrartro, si apprezzerà l'urto della faccia profonda della rotula contro il femore.

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Occorrono quantità relativamente abbondanti di fluido (cc 10 nell'adulto) perché siano svelate da questa manovra. è utile determinare la circonferenza (con un metro o con il compasso di spessore) di una articolazione interessata per confrontarla con quella dell'articolazione controlaterale e seguirne nel tempo le variazioni. Il dolore, spontaneo o provocato, presente già a riposo o solo con il movimento, ha una importanza fondamentale, essendo il sintomo dominante in campo di malattie articolari. Occorre ricercare se il dolore spontaneo è esacerbato dalla compressione di determinati punti (margine articolare, tendine, muscolo, ecc.) o determinate manovre, onde stabilirne l'origine.

Si procede, quindi, ad un esame della motilità delle singole articolazioni.

La limitazione funzionale, forse ancor più del dolore, fornisce indicazioni preziose circa la compromissione articolare; va quindi ricercata la possibilità di movimento, l'ampiezza e l'eventuale dolorabilità (durante tutto l'arco del movimento o soltanto in alcuni gradi di esso). Il grado di mobilità può venire determinato con l'artrogoniometro, che fornisce dei riferimenti espressi in gradi.

La mobilità articolare si esplora facendo eseguire i movimenti propri delle varie articolazioni e precisamente:

-spalla e arto superiore: flesso-estensione dei polsi, dei gomiti e delle spalle; abduzione ed elevazione delle braccia;
-anca e arto inferiore: flesso-estensione, abduzione, adduzione e rotazione dell'anca; flesso-estensione del ginocchio e del piede;
-colonna vertebrale: flessione, iperestensione in posizione prona, piegamento laterale.

Le condizioni dell'articolazione sacro-iliaca possono venire accertate mediante la compressione sull'ileo; particolari manovre si adottano per esplorare l'articolazione dell'anca e per valutare la distensibilità della colonna vertebrale. La funzionalità delle articolazioni e delle strutture paraarticolari può venire saggiata a mezzo di tests. Così, ad esempio: per l'arto superiore toccarsi con il palmo della mano la nuca o con il dorso della mano la colonna dorsale; per la colonna vertebrale: in flessione massima e ad arti superiori ed inferiori estesi toccarsi con le estremità delle mani la punta del piede; far compiere dei movimenti di destrezza con gli arti, tenendo conto del tempo impiegato. La colonna vertebrale può presentare anomalie del suo profilo: ipercifosi dorsale, iperlordosi lombare, scoliosi. Un attento esame va riservato alle condizioni dei muscoli scheletrici; atrofia muscolare e riduzione della forza sono quasi sempre causate da reumopatie su base infiammatoria. Vanno ancora ricercate eventuali manifestazioni extraarticolari di tipo neurologico. Così, test di Laségue: dolore lungo il decorso dello sciatico sollevando l'arto inferiore esteso dal piano del letto; test di Neri e test di Neri rinforzato, tutte manovre che provocano una trazione sul midollo spinale e sulle radici nervose. Vanno ricercati, infine, i riflessi osteo-tendinei (v. semeiotica sistema nervoso). La limitazione della motilità articolare può essere transitoria: per blocco da corpi liberi articolari, frattura del menisco, per sino vite e versamento intraarticolare, per interessamento delle strutture paraarticolari (spasmo volontario o provocato dal dolore, teno-sinovite, fibrosite periarticolare). La limitazione permanente della motilità può dipendere da anchilosi fibrosa od ossea, ispessimento capsulare, sublussazione, distruzione della superficie articolare, retrazione tendinea. La motilità passiva è rivolta a saggiare l'ampiezza dei movimenti, la presenza di crepitazione (scrosci fini e crepitii grossolani o scroscianti), la mobilità abnorme. Il crepitio articolare non necessariamente si accompagna a dolore o senso di disagio. Il fenomeno "rigidità" viene spesso riferito dal paziente, essendo la rigidità mattutina (morning stiffness), sintomo frequente nelle reumopatie.

 

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