La colangite acuta

cfr Aumento transaminasi

Colestasi

Caso clinico.

Una paziente di 73 anni giunge alla ns attenzione lamentando dolore intenso all’epigastrio, febbre, nausea e vomito. Le prime indagini ematochimiche eseguite documentano un rialzo delle transaminasi X 8 volte la norma.  La bilirubina totale è elevata, a valori di 7 mg/dl, di cui la quota diretta è intorno a 5,5 mg/dl. All’emocromo abbiamo una leucocitosi di 20.100 GB, neutrofili. Una ecografia epatica documenta la via biliare principale dilatata e l’albero biliare epatico molto ben rappresentato. La colecisti non è visualizzabile poiché la paziente a suo tempo era stata già sottoposta a colecistectomia. Prescriviamo digiuno alimentare, pratichiamo per e.v. una sacca nutrizionale del tipo clinimix N9G15 E (attenzione ad impiegare una vena centrale per la somministrazione della nutrizione parenterale ), aggiungiamo in terapia un antibiotico, una cefalosporina di terza generazione (meglio nei casi più complessi l'impiego di un carbapenemico, es imipenem 500 mg x 4 volte/die) e monitoriamo il caso. Aggiungiamo anche del cortisone ev (metilprednisolone)  per ridurre l'edema della papilla di Vater.

Dopo qualche giorno il quadro clinico migliora, l’ittero regredisce, la bilirubina si riduce, segno che di fanghiglia biliare e calcoli impattati nello sfintere di Oddi non ne sono rimasti.

La paziente effettua una colangio RMN, che documenta un’ispessimento dello sfintere dell’Oddi e della fanghiglia biliare nelle vie biliari. Consigliamo una valutazione chirurgica della paziente, ed in elezione, cioè da eseguirsi con programmazione, non in urgenza, un’eventuale ERCP, con l’intendo di bonificare la via biliare, di studiare lo sfintere di Oddi, per escludere lesioni (ampulloma), ampliandone lo  sbocco con sfinterotomia perendoscopica.

La colangite acuta

La colangite acuta deriva dall'incuneamento dei calcoli nel dotto biliare e dall'infezione che sale dall'ostruzione. Se non viene trattato per colangite, un paziente sviluppa rapidamente una progressiva infezione biliare, ittero e sepsi. La terapia per la colangite dovrebbe essere individualizzata per l'ampio spettro della gravità di questa patologia. Si dovrebbe iniziare tempestivamente una terapia antibiotica e un'idratazione endovenosa su base empirica. Circa il 70% dei pazienti risponde appropriatamente; quelli che non rispondono alla terapia empirica entro 24 ore dovrebbero essere sottoposti a una decompressione biliare immediata. Quest'ultima tecnica può essere completata dalla sfinterotomia endoscopica e dalla rimozione del calcolo  incuneato, dall'installazione endoscopica di un tubo di drenaggio nasobiliare, da un drenaggio transepatico percutaneo (radiologia interventistica) o da una colecistectomia associata a un'esplorazione del dotto biliare comune (CBD) o dall'installazione di un tubo a T. La scelta di queste modalità dipende dall'esperienza dello specialista, dalle condizioni del paziente dalla stima del rischio operatorio. In generale, sia il trattamento endoscopico sia quello chirurgico sono raccomandabili. Il posizionamento sotto controllo radiologico di un catetere per il drenaggio è generalmente usato quando l'endoscopia non ha avuto successo. Diversi trial hanno confrontato il ruolo dell'endoscopia d'urgenza con quello della chirurgia precoce. In generale questi studi dimostrano che l'ERCP, eseguita precocemente nel corso di una colangite acuta, è  sicura ed efficace nel controllo della sepsi delle vie biliari.

Non ancora è chiaro se il risultato sia superiore se si associa una precoce ERCP, una sfinterotomia, l'estrazione di un calcolo CBD e il drenaggio dell'albero biliare con la colecistectomia laparoscopica elettiva o se si esegue una colecistectomia d'urgenza insieme a un'esplorazione CBD e all'installazione del tubo a T. Non esiste nessuna valutazione critica circa i costi associati a queste due metodologie.

Alternative chirurgiche per i pazienti con litiasi biliare sintomatica

La colecistectomia elettiva è il trattamento preferito per la colelitiasi sintomatica. Esistono due tecniche di base: la laparotomia a cielo aperto o la laparoscopia. La colecistectomia mediante la laparotomia a cielo aperto ha rappresentato il metodo chirurgico standard fino a poco tempo fa e a esso sono state paragonate tutte le altre metodologie. Nel 1988, Dubio e collaboratori hanno dimostrato che la colecisti poteva essere rimossa in modo sicuro ed efficace con la laparoscopia. Dopo questa esperienza iniziale, la maggior parte dei chirurghi che eseguiva colecistectomie è passata dalla tecnica a cielo aperto a quella laparoscopica e diversi studi hanno comparato i risultati ottenuti con i due metodi. Grace e collaboratori hanno dimostrato un vantaggio significativo per la colecistectomia laparoscopica per ciò che riguarda complicanze, giorni di degenza in ospedale e costi ospedalieri. I vantaggi della colecistectomia laparoscopica comprendono un breve periodo di permanenza in ospedale, un veloce recupero, una più alta accettazione dei pazienti e una bassa percentuale di complicanza. Gli svantaggi sono rappresentati da un rischio più elevato di morbilità (quando l'intervento viene eseguito da chirurghi tecnicamente inesperti), un rischio potenziale di dover trasformare una colecistectomia elettiva in una colecistectomia d'urgenza se si verificano complicanze e un'alta percentuale di gravi danni ai dotti biliari. La colecistectomia a cielo aperto può ancora rappresentate l'approccio chirurgico migliore nel caso di pazienti con una patologia colecistica complessa come l'enfisema, l'infarto, una perforazione che causa una peritonite generalizzata o un ascesso subfrenico, una fistola bilioenterica che provoca un'ostruzione intestinale (calcolo nell'ileo) e la colangite batterica.

 

ERCP operativa, un calcolo viene estratto attraverso l'Oddi con l' impiego del "cestello di Dormia"

L’insidiosa pancreatite litiasica

Anche se l'alcol è la più comune causa di pancreatite, i calcoli biliari sono responsabili del 25-40% dei casi. Un calcolo incuneato nell'ampolla di Vater provoca l'ipertensione nel dotto pancreatico che dà inizio all'infiammazione. L'incuneamento può essere più frequente nei pazienti che hanno una pressione basale alta a livello dello sfintere di Oddi o nei pazienti il cui sfintere non si rilassa in risposta a stimoli fisiologici. Comunque gli elementi clinici che depongono per i calcoli biliari come eziologia della malattia sono: alcune alterazioni significative dei test epatici, la presenza di colelitiasi all'ecografia, i livelli di amilasi > 1500 UI/L o un rapido innalzamento e abbassamento dell'amilasemia. In ogni caso, le caratteristiche cliniche della pancreatite litiasica possono anche non essere distinguibili da quelle di altre forme di pancreatite. Esiste una relazione tra colecistite cronica e carcinoma della colecisti. L'incidenza del carcinoma aumenta con l'età e con la presenza di calcoli di diametro > 3 cm. Circa lo 0.1-3% delle colecisti rimosse per colelitiasi sintomatica o per colecistite, soprattutto in pazienti anziani, contiene adenocarcinomi. Gli indiani Pima, che hanno un'incidenza di litiasi biliare estremamente alta, presentano anche una percentuale più alta di carcinoma della colecisti e un tasso maggiore di mortalità negli Stati Uniti. La presenza di calcoli biliari calcificati (colecisti a porcellana) costituisce un rischio altissimo di sviluppare un carcinoma, la cui probabilità è del 25%. Per la maggior parte si tratta di adenocarcinomi e localmente sono molto aggressivi. Un tumore che oltrepassa la parete della colecisti ha una prognosi infausta.

Trattamento antibiotico della colangite ascendente

La scelta dell'antibiotico è determinata dal tipo di microrganismo associato alla colangite acuta; ci si può trovare di fronte all'Escherichia coli, alla Klebsiella pneumoniae, allo Streptococcus faecalis, allo Pseudomonas aeruginosa e al Bacteroides fragilis. Nel paziente anziano o con un sistema immunologico compromesso è necessaria una copertura anaerobica dal momento che questi pazienti hanno un rischio maggiore di sviluppare una colangite suppurativa. Alcuni schemi terapeutici efficaci comprendono l'ampicillina (o l'amoxicillina) più un aminoglicoside, la piperacillina da sola o il fluorochinolone. Nei casi in cui si sospetta la presenza del Bacteroides si raccomanda di aggiungere il metronidazolo. I sulfamidici e le cefalosporine non sono utilizzati nelle colangiti acute. Occorre ricordare che gli antibiotici vengono considerati come sussidio alla terapia principale, cioè il drenaggio del dotto. La maggior parte dei pazienti con colelitiasi viene trattata con la colecistectomia, ma alcuni di essi possono avere calcoli residui nel dotto biliare. L'incidenza di calcoli incuneati nel dotto biliare aumenta con l'età del paziente ed è più probabile nei soggetti con calcoli biliari multipli. La diagnosi di un calcolo incuneato viene fatta in base alla ricorrenza di coliche biliari, ai test epatici alterati, alle feci acoliche, alle urine scure e alla dilatazione delle vie biliari all'ecografia. Può anche succedere che un calcolo incuneato non sia accompagnato da dilatazione del dotto comune o da alterazione dei test epatici. La diagnosi viene stabilita dalla colangiografia. Il test diagnostico di scelta è l'ERCP poiché un calcolo incuneato può anche essere eliminato facilmente con le stesse modalità.

ERCP negativa per calcolo incuneato e dolore in paziente colecistectomizzato

Circa il 5% dei pazienti che ha subito una colecistectomia può mostrare persistenza o ricomparsa di sintomi aspecifici. Molto spesso questi pazienti lamentano una dispepsia o un dolore addominale superiore. La diagnosi differenziale è piuttosto ampia e comprende la calcolosi recidivante, calcoli incuneati nel dotto cistico o in quello biliare comune, una pancreatite, una colangite, una stenosi papillare o un danno operatorio all'albero biliare. Una volta che sono stati eliminati i fattori anatomici o meccanici, bisogna prendere in considerazione la possibilità di alterazioni della motilità biliare, cioè la discinesia biliare, come possibile causa del dolore. La discinesia biliare è dovuta a un disordine della normale contrazione della colecisti o a un funzionamento alterato dello sfinteredi Oddi. Dopo la rimozione della colecisti, l'unica causa della discinesia biliare è limitata allo sfintere di Oddi. Questa potrebbe essere la causa della sindrome postcolecistectomia nel 5-15% dei pazienti. La diagnosi di disfunzione dello sfintere di Oddi viene posta attraverso misurazioni precise della pressione basale dello sfintere con la manometria biliare durante ERCP. Nei pazienti con pressione basale a livello dello sfintere > 40 mmHg il dolore si attenua dopo la sfinterotomia endoscopica. I soggetti con una pressione basale più bassa non rispondono alla sfinterotomia. Questa tecnica non dovrebbe essere eseguita di routine in tutti i pazienti che presentano dolore dopo la colecistectomia, ma deve essere limitata a coloro nei quali la pressione basale a livello dello sfintere di Oddi è elevata.


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