LE ANEMIE AUTOIMMUNI

ANEMIA DA EMOLISI DI AUTO-ANTICORPI

Si dividono nelle seguenti forme:
• Da anticorpi "caldi" (IgG)
• Da anticorpi "freddi" (IgM) (mal. delle agglutinine a freddo)
• Da anticorpi "freddi" IgG (Donath-Landsteiner)
• Da farmaci:
- aptene (es penicilline)
- immunocomplessi (es chinino)
- autoanticorpi (es metildopa)


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ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI (AEAI)

Causate da auto-anticorpi IgG (Ab "incompleti" che reagiscono a caldo)

Epidemiologia

Il 70% dei pazienti ha autoanticorpi che reagiscono a caldo.

Eziologia
- idiopatica (45%)
- secondaria:
• linfomi non Hodgkin (compresa la leucemia linfatica cronica = LLC)
• lupus entematoso sistemico (LES)
• AEAI da farmaci: ad es. da penicillina, cefalosporine, alfa-metildopa ecc.
• infezioni virali.
Patogenesi: autoanticorpi caldi del tipo IgG si legano a temperatura corporea agli eritrociti senza provocare emolisi. Gli eritrociti ricoperti da autoanticorpi vengono fagocitati nella milza e nel fegato. Nei casi gravi la vita degli eritrociti è ridotta a pochi giorni. Una anemia si manifesta, con decorso cronico, quando l'eritropoiesi, che può essere aumentata fino a 10 volte la norma, non è più in grado di compensare a perdita degli eritrociti.

Clinica

- anemia emolitica
- evtl. crisi emolitiche
Una VES molto elevata con alterata sedimentazione delle emazie nella provetta, può suggerire la presenza di auto-Ab antiemazie. Si possono riscontrare difficoltà ad eseguire la determinazione del gruppo sanguigno e le prove di compatibilità.

Diagnosi

• Segni clinici (pallore, sub-ittero, splenomegalia)

Dati di laboratorio:
reticolocitosi
- bilirubina indiretta
- LDH
- aptoglobina
- Test di Coombs diretto e indiretto
 - tener presente quanto sopra esposto in caso di caduta inspiegabile dell'emoglobina e in caso di segni indiretti della presenza di eventuali autoanticorpi caldi
 - segni di anemia emolitica
 - test di Coombs diretto positivo.
Con elevato titolo di autoanticorpi - quando tutti gli eritrociti sono ricoperti da autoanticorpi - diventa positivo anche il test di Coombs indiretto.
- esclusione di una AEAI secondaria:
• anamnesi dei farmaci, cessazione dell'emolisi dopo sospensione dei farmaci sospetti
• diagnostica per LES e linfomi non-Hodgkin.
Una AEAI secondaria può precedere per lungo tempo la malattia di base; pertanto sarebbe bene ricontrollare ogni tanto la diagnosi di AEAI idiopatica

Anemie autoimmini causate da auto-anticorpi IgM (agglutinine fredde)

Epidemiologia: il 15% dei pazienti ha agglutinine fredde.

Eziologia

- raramente idiopatiche: come nella "malattia da agglutinine fredde" con aumento di IgM monoclonali (catene k o X)
- secondarie: "sindrome delle agglutinine fredde" (forme più frequenti):
• acuta: dopo infezione da Mycoplasma pneumoniae o mononucleosi, con aumento di IgM policlonali
• cronica: in caso di linfomi non-Hodgkin, con aumento di IgM monoclonali (malattia di Waldenstrom).

Patogenesi

Di solito tutti gli esseri umani possiedono Ab freddi ad un titolo fino a 1:32. Da questo dipende la frequente "pseudo-agglutinazione" riscontrata nella determinazione dei gruppi sanguigni (scompare dopo riscaldamento). Solamente temperature attorno ai 4°C determinano agglutinazione a freddo fisiologica. La "sindrome da agglutinine fredde" comporta titoli anticorpali molto più elevati, fino a 1:1.000. Unitamente all'aumento del titolo, si ha un intervallo termico più ampio. Una diminuzione della temperatura su valori attorno a 20/25°C comporta in questi pazienti una emoagglutinazione; all'esposizione al freddo comparsa di acrocianosi ed emolisi complemento-mediata. Molto rara è la forma congenita da agglutinine fredde che presenta titoli di Ab freddi ancora più elevati (più di 1:1.000). Questi pazienti tollerano solamente un abbassamento di temperatura intravasale fino a 30°C, cosicché un loro soggiorno in un clima freddo provoca sempre una crisi emolitica (febbre, collasso, urina color birra scura per emoglobinuria).

Clinica

Il manifestarsi passeggero di agglutinine fredde policlonali dopo malattie infettive è asintomatico nell'adulto; nel bambino può provocare emolisi transitoria. Agglutinine fredde monoclonali ad alto titolo, quando si ha un abbassamento della temperatura, portano a:
- dolori e colorazione blu delle estremità (acrocianosi) reversibile col riscaldamento
Diagnosi differenziale: nella sindrome di Raynaud vasocostrittiva si ha pallore delle dita
- anemia emolitica
- nella malattia da agglutinine fredde evtl. crisi emolitiche con febbre, collasso, emoglobinuria (urine scure tipo birra), ittero
- sintomi indiretti: difficoltà nel prelievo del sangue (agglutinazione degli eritrociti nell'ago), difficoltà nella conta degli eritrociti, nella preparazione di uno striscio ematico e nel test di compatibilità.
VES a temperatura ambiente molto aumentata, a 37°C (termostato) VES normale!
 

Diagnosi

- anamnesi/clinica
- segni di anemia emolitica
- presenza di segni indiretti di autoanticorpi anti-eritrocitari
- dimostrazione di agglutinine fredde: agglutinazione di eritrociti di gruppo 0 con incubazione a 4°C del siero del paziente.

AEAI da emolisina bifasica di tipo IgG
Sinonimo: emoglobinuria parossistica a frigore. Epidemiologia: molto rara.
Eziologia: idiopatica, postinfettiva (lue, da virus).
Diagnosi: test di Donath-Landsteiner: le emolisine bifasiche si legano alle basse temperature (frigorifero) con il complemento agli eritrociti causando l'emolisi con l'aumento della temperatura (37°C).

Terapia delle AEAI


A. Causale
1. sospensione dei farmaci scatenanti!
2. trattamento delle malattie causali.
B. Sintomatica

AEAI da autoanticorpi caldi
1. corticosteroidi: remissione temporanea nel 30% dei casi per la durata del trattamento
2. eventuale somministrazione endovenosa di immunoglobuline ad alta dose (blocco transitorio del SRE)
3. splenectomia nell'emolisi prevalentemente splenica (esame con eritrociti marcati "Cr) e decorso cronico.
Successo: 50-75%
4. come ultima ratio, terapia immunosoppressiva.
AEAI da agglutinine fredde
1. protezione dal freddo è la cosa più importante e sufficiente nei casi più leggeri
2. tentativo con alfa-interferone
3. immunosoppressori
4. plasmaferesi
5. evitare trasfusioni di sangue (solo con valori < 7 g/dl) e solo con eritrociti lavati; se il test di Cooms indiretto è positivo (autoanticorpi caldi circolanti) è sempre impossibile ottenere delle sacche di sangue compatibili. Prendere in conto la possibilità di trasfondere eritrociti di gruppo Rh-negativo e di somministrare cortisone.

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