Approccio terapeutico iniziale dell’angina instabile senza ST sopraslivellato

Aggiornamento per il medico pratico

Terapia iniziale per la cura dell'angina instabile

Riposo a letto con monitoraggio ECG continuo per seguire le alterazioni del segmento ST e il ritmo cardiaco. La deambulazione è permessa se:
•Non vi sono segni di ischemia ricorrente (malessere o alterazioni ECG)
•Non si osservano innalzamenti dei biomarker cardiaci a 12-24 ore
Vantazione precoce del rischio (troponina, alterazioni del segmento ST e/o sistema di punteggio del rischio globale)
•Per prevedere il rischio di eventi cardiaci ricorrenti
•Per identificare i pazienti che trarrebbero i maggiori benefici da terapie anti-trombotiche di ultima generazione e da una strategia invasiva precoce il trattamento iniziale deve includere nitrati e β-bloccanti per alleviare il dolore ma se il dolore persiste, è possibile somministrare morfina solfato e deve essere avviata la terapia antitrombotica
• Acido acetilsalicilico
•Clopidogrel

•Eparina
•Inibitori della glicoproteina llb/llla per via endovenosa, se è probabile che il paziente sarà sottoposto a una procedura invasiva

Strategia invasiva e strategia conservativa per l'angina

Strategia invasiva precoce

•Per i pazienti ad alto rischio
•Indicazioni (raccomandazioni di classe 1)
•Angina ricorrente a riposo/basso livello di attività nonostante il trattamento
•Innalzamento, anche lieve, di troponina T o troponina I cardiaca
•Nuova comparsa di depressione del segmento ST
Angina/ischemia ricorrente con sintomi di insufficienza cardiaca congestizia, rantoli, insufficienza mitralica

Frazione di eiezione del VS <0,40
•Instabilità emodinamica o angina a riposo con ipotensione + Tachicardia ventricolare sostenuta


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Aritmie

•Calo della pressione arteriosa
•Intervento coronarico percutaneo nei 6 mesi precedenti o precedente bypass coronarico (coronary artery bypass grafting, CABG)
•Test da stress positivo in pazienti privi delle caratteristiche sopra citate
•Trattare con agenti anti-ischemici e antitrombotici (acido acetilsalicilico ed eparina non frazionata o a basso peso molecolare)
•Arteriografia coronarica entro 48 ore dal ricovero
•Rivascolarizzazione in base all'anatomia coronarica
•Intervento coronarico percutaneo (percutaneous coronary intervention, PCI)
CABG

Strategia conservativa

•Indicazioni: pazienti a basso rischio con angina instabile
•Terapia anti-ischemica e antitrombotica, seguite da un periodo di attenta osservazione
•Arteriografia coronarica in caso di recidiva di:
•Dolore a riposo
•Alterazioni del segmento ST
•Evidenza di ischemia ad alto rischio al test da stress (ischemia allo stadio 1 o 2, depressioni di ST >2 mm a qualsiasi stadio, ipotensione, aritmie ventricolari, edema polmonare acuto)

•Sviluppo di indicazioni per strategie invasive
 

Trattamento a lungo termine

Modificazione dei fattori di rischio
•Simile a quella per l'angina stabile cronica
•Cessazione del fumo
•Raggiungimento del peso forma
•Esercizio fisico quotidiano
•Dieta appropriata
•Controllo della pressione arteriosa
•Stretto controllo dell'iperglicemia per i pazienti diabetici
•Gestione del quadro lipidico

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