Sublinguali, 3 compresse sublinguali di nitroglicerina (0,3-0,6 mg) a distanza di 5 minuti una dall'altra
Per via endovenosa
Indicazioni
Sintomi non risolti completamente con la nitroglicerina sublinguale
Dose
- Nitroglicerina, 5-10µg/min per infusione continua
- Aumentare la velocità di 10 (µg/min ogni 3-5 minuti (titolazione fino a 75-100 µg/min) fino alla scomparsa dei sintomi o alla comparsa di effetti collaterali (cefalea o ipotensione con pressione sistolica <90 mmHg o più del 30% inferiore alla pressione arteriosa media di partenza)
Per via topica od orale
Alternativa accettabile alla terapia endovenosa per i pazienti senza malattia in evoluzione o refrattaria
Iniziare una volta che il dolore si è risolto o il paziente è rimasto libero da dolore per 12-24 ore
Dose
Isosorbide dinitrato a rilascio prolungato: 10-60 mg per os ogni 8 ore + Cerotto transdermico di nitroglicerina: 0,4-1,2 mg/ora per 12-14 ore + lsosorbide-5-mononitrato orale: 20-30 mg per os 2 volte/die + lsosorbide-5-mononitrato orale a rilascio prolungato: 60-240 mg/die
Ipotensione
Uso di sildenafil o altri farmaci della stessa classe nelle 24 ore precedenti
Indicazioni: non-STE ACS, STEMI, angina stabile cronica
Blocco β-adrenergico endovenoso, seguito da blocco p-adrenergico orale fino a
raggiungere una frequenza cardiaca di 50-60 battiti/min
La scelta dell'agente specifico non è importante quanto l'assicurarsi che
i pazienti appropriati assumano un β-bloccante
Se vi sono problemi di intolleranza a causa di una pneumopatia (specialmente asma),
disfunzione ventricolare sinistra, rischio di ipotensione o grave bradicardia, somministrare:
Agente ad azione rapida (per es., propranololo, metoprololo) oppure 4 Agenti ad
azione ultrarapida (per es., esmololo)
Broncostenosi o storia di broncopneumopatia cronica ostruttiva
Un ciclo di un agente ad azione rapida a dosaggio ridotto (per es., metoprololo,
2,5 mg e.v. o 12,5 mg per os, oppure esmololo, 25 µg/kg/min come dose iniziale)
piuttosto che eliminazione completa della terapia con β-bloccanti
Metoprololo
Dose: 5 mg per infusione e.v. lenta (nell'arco di 1-2 minuti) ogni 5-10 minuti,
fino alla dose totale di 15 mg, quindi proseguire dopo 1-2 ore con 25-50 mg per
os
ogni 6 ore. Per un regime molto conservativo, ridurre le dosi iniziali a 1-2
mg
Esmololo
Dose
Dosaggio iniziale di 0,1 mg/kg/min e.v.
Titolare con incrementi di 0,05 mg/kg/min ogni 10-15 minuti in base a quanto
tollerato (valutazione della pressione arteriosa) fino a ottenere la risposta terapeutica
desiderata, o fino alla comparsa di sintomi limitanti o al raggiungimento della
dose di 0,20 mg/kg/min
Una dose di carico opzionale di 0,5 mg/kg può essere somministrata mediante infusione e.v. lenta (2-5 min) per ottenere un effetto più rapido
Pazienti già in terapia con (3-bloccanti
Intervallo PR all'ECG >0,24 secondi
Blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado
Frequenza cardiaca <60 battiti/min
Pressione sistolica <90 mmHg
Insufficienza ventricolare sinistra con scompenso cardiaco congestizio
Grave patologia reattiva delle vie aeree
Indicazioni
Pazienti con sintomi non alleviati dopo 3 compresse seriali sublinguali di nitroglicerina
Pazienti con sintomi ricorrenti nonostante la terapia anti-ischemica adeguata
Dosaggio della morfina solfato
2-5 mg e.v.
La somministrazione può essere ripetuta ogni 5-30 minuti secondo necessità
Controindicazioni: Ipotensione Depressione respiratoria Confusione Ottundimento
Indicazioni
Pazienti con sintomi non alleviati da dosi adeguate di nitrati e β-bloccanti
Pazienti che non tollerano uno o entrambi questi farmaci
Pazienti con angina variante a Diltiazem
Endovenoso
* 0,25 mg/kg in 2 minuti
* Può essere risomministrato dopo 15 minuti
Proseguire con infusione continua a 5-15 mg/ora
Orale
30-60 mg 3 o 4 volte/die
60-120 mg 2 volte/die sotto forma di capsule a rilascio prolungato (sustained-release,
SR)
180-240 mg una volta/die sotto forma di capsule a rilascio ritardato (extended-release,
XR) o a rilascio controllato (controlled-delivery, CD)
Fino a 360 mg/die sotto forma di compresse a lunga durata d'azione (long-acting,
LA)
Verapamil
Endovenoso
* Bolo di 5-10 mg nell'arco di 2 minuti
* Può essere risomministrato (10 mg) 30 minuti dopo la prima somministrazione
Orale
80-120 mg 3 volte/die
Massimo: 480 mg/die
* Rilascio prolungato: 120-480 mg/die
* Dosi inferiori vengono somministrate una volta/die
* Dosi più alte vanno suddivise in 2 somministrazioni
Controindicazioni
Edema polmonare
Evidenza di disfunzione del VS (per diltiazem o verapamil)
Il sanguinamento è l'effetto avverso più importante di questi farmaci. Se i pazienti
hanno una storia di sanguinamento
Effettuare uno screening accurato
Somministrare meno agenti antitrombotici
Terapia antipiastrinica orale
L'associazione di acido acetilsalicilico e clopidogrel è raccomandata per
tutti i pazienti con UA/NSTEMI che non corrono eccessivi rischi di sanguinamento
o di ipersensibilità
* Acido acetilsalicilico
- Dosaggio iniziale: 162-325 mg per os, formulazione non enterica
- Seguito da 75-160 mg/die per os di formulazione enterica o non enterica
* Clopidogrel
- Dose di carico: 300 mg per os
- Dosaggio di mantenimento: 75 mg/die per os
Eparine
Aggiungere ad acido acetilsalicilico e clopidogrel
Eparine a basso peso molecolare
* Enoxaparina
- è l'agente antitrombinico preferito dall'American College of Cardiology e dall'American
Heart Association; superiore all'eparina non frazionata nel ridurre le recidive
di eventi cardiaci
- Dosaggio: 1 mg/kg s.c. ogni 12 ore
- La prima dose può essere preceduta da un bolo e.v. di 30 mg
* Dalteparina
- Dose: 120 Ul/kg s.c. ogni 12 ore
- Massimo: 10000 Ul due volte/die
Eparina non frazionata
Bolo e.v. di 60-70 U/kg (massimo 5000 U)
Seguito da infusione di 12-15 U/kg/ora (massimo iniziale 1000 U/ora) titolato fino
a un tempo di protrombina 1,5-2,5 volte più elevato del valore di controllo
Terapia antipiastrinica endovenosa (inibitori della glicoproteina llb/llla)
Abciximab
Dose: bolo di 0,25 mg/kg
Seguito da infusione di 0,125 mg/kg/min (massimo, 10 mg/min) per 12-24
ore
Eptifibatide
Dose: bolo di 180 µg/kg
Seguito da infusione di 2,0 µg/kg/min per 72-96 ore
Tìrofiban
0,4µg/kg/minuto per 30 minuti
Seguiti da infusione di 0,1 µg/kg/min per 48-96 ore
Eptifibatide e tirofiban apportano benefici nei pazienti ad alto rischio in cui
si intende effettuare un trattamento invasivo
L'abciximab sembra vantaggioso per i pazienti con UA/NSTEMI candidati a PCI