Terapie specifiche dell’angina instabile senza ST sopraslivellato

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Terapie specifiche per l'angina senza ST sopraslivellato

Nitrati

Sublinguali, 3 compresse sublinguali di nitroglicerina (0,3-0,6 mg) a distanza di 5 minuti una dall'altra
Per via endovenosa
Indicazioni
Sintomi non risolti completamente con la nitroglicerina sublinguale

Dose
- Nitroglicerina, 5-10µg/min per infusione continua
- Aumentare la velocità di 10 (µg/min ogni 3-5 minuti (titolazione fino a 75-100 µg/min) fino alla scomparsa dei sintomi o alla comparsa di effetti collaterali (cefalea o ipotensione con pressione sistolica <90 mmHg o più del 30% inferiore alla pressione arteriosa media di partenza)
Per via topica od orale

Indicazioni

Alternativa accettabile alla terapia endovenosa per i pazienti senza malattia in evoluzione o refrattaria
• Iniziare una volta che il dolore si è risolto o il paziente è rimasto libero da dolore per 12-24 ore
• Dose
Isosorbide dinitrato a rilascio prolungato: 10-60 mg per os ogni 8 ore + Cerotto transdermico di nitroglicerina: 0,4-1,2 mg/ora per 12-14 ore + lsosorbide-5-mononitrato orale: 20-30 mg per os 2 volte/die + lsosorbide-5-mononitrato orale a rilascio prolungato: 60-240 mg/die

Controindicazioni

• Ipotensione
• Uso di sildenafil o altri farmaci della stessa classe nelle 24 ore precedenti

β-bloccanti

Indicazioni: non-STE ACS, STEMI, angina stabile cronica

Obiettivo

• Blocco β-adrenergico endovenoso, seguito da blocco p-adrenergico orale fino a raggiungere una frequenza cardiaca di 50-60 battiti/min
 La scelta dell'agente specifico non è importante quanto l'assicurarsi che i pazienti appropriati assumano un β-bloccante
• Se vi sono problemi di intolleranza a causa di una pneumopatia (specialmente asma), disfunzione ventricolare sinistra, rischio di ipotensione o grave bradicardia, somministrare:
• Agente ad azione rapida (per es., propranololo, metoprololo) oppure 4 Agenti ad azione ultrarapida (per es., esmololo)


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Aritmie

• Broncostenosi o storia di broncopneumopatia cronica ostruttiva
Un ciclo di un agente ad azione rapida a dosaggio ridotto (per es., metoprololo, 2,5 mg e.v. o 12,5 mg per os, oppure esmololo, 25 µg/kg/min come dose iniziale) piuttosto che eliminazione completa della terapia con β-bloccanti
 Metoprololo
• Dose: 5 mg per infusione e.v. lenta (nell'arco di 1-2 minuti) ogni 5-10 minuti, fino alla dose totale di 15 mg, quindi proseguire dopo 1-2 ore con 25-50 mg per os
 ogni 6 ore. Per un regime molto conservativo, ridurre le dosi iniziali a 1-2 mg

Esmololo
 Dose
 Dosaggio iniziale di 0,1 mg/kg/min e.v.
• Titolare con incrementi di 0,05 mg/kg/min ogni 10-15 minuti in base a quanto tollerato (valutazione della pressione arteriosa) fino a ottenere la risposta terapeutica desiderata, o fino alla comparsa di sintomi limitanti o al raggiungimento della dose di 0,20 mg/kg/min
 Una dose di carico opzionale di 0,5 mg/kg può essere somministrata mediante infusione e.v. lenta (2-5 min) per ottenere un effetto più rapido

Controindicazioni
• Pazienti già in terapia con (3-bloccanti
• Intervallo PR all'ECG >0,24 secondi
• Blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado
• Frequenza cardiaca <60 battiti/min
• Pressione sistolica <90 mmHg
• Insufficienza ventricolare sinistra con scompenso cardiaco congestizio
• Grave patologia reattiva delle vie aeree

Morfina solfato

Indicazioni
• Pazienti con sintomi non alleviati dopo 3 compresse seriali sublinguali di nitroglicerina
• Pazienti con sintomi ricorrenti nonostante la terapia anti-ischemica adeguata
 Dosaggio della morfina solfato
• 2-5 mg e.v.
• La somministrazione può essere ripetuta ogni 5-30 minuti secondo necessità
Controindicazioni: • Ipotensione • Depressione respiratoria • Confusione • Ottundimento

Calcio-antagonisti

Indicazioni
• Pazienti con sintomi non alleviati da dosi adeguate di nitrati e β-bloccanti
• Pazienti che non tollerano uno o entrambi questi farmaci
• Pazienti con angina variante a Diltiazem
• Endovenoso
* 0,25 mg/kg in 2 minuti
* Può essere risomministrato dopo 15 minuti
Proseguire con infusione continua a 5-15 mg/ora
• Orale
30-60 mg 3 o 4 volte/die
 60-120 mg 2 volte/die sotto forma di capsule a rilascio prolungato (sustained-release, SR)
 180-240 mg una volta/die sotto forma di capsule a rilascio ritardato (extended-release, XR) o a rilascio controllato (controlled-delivery, CD)
 Fino a 360 mg/die sotto forma di compresse a lunga durata d'azione (long-acting, LA)
 Verapamil
• Endovenoso
* Bolo di 5-10 mg nell'arco di 2 minuti
* Può essere risomministrato (10 mg) 30 minuti dopo la prima somministrazione
• Orale
80-120 mg 3 volte/die
 Massimo: 480 mg/die
* Rilascio prolungato: 120-480 mg/die
* Dosi inferiori vengono somministrate una volta/die
* Dosi più alte vanno suddivise in 2 somministrazioni

 Controindicazioni
• Edema polmonare
• Evidenza di disfunzione del VS (per diltiazem o verapamil)

Terapia antitrombotica

Il sanguinamento è l'effetto avverso più importante di questi farmaci. Se i pazienti hanno una storia di sanguinamento
• Effettuare uno screening accurato
• Somministrare meno agenti antitrombotici
 Terapia antipiastrinica orale
• L'associazione di acido acetilsalicilico e clopidogrel è raccomandata per tutti i pazienti con UA/NSTEMI che non corrono eccessivi rischi di sanguinamento o di ipersensibilità
* Acido acetilsalicilico
- Dosaggio iniziale: 162-325 mg per os, formulazione non enterica
- Seguito da 75-160 mg/die per os di formulazione enterica o non enterica
* Clopidogrel
- Dose di carico: 300 mg per os
- Dosaggio di mantenimento: 75 mg/die per os
 Eparine
• Aggiungere ad acido acetilsalicilico e clopidogrel
• Eparine a basso peso molecolare
* Enoxaparina
- è l'agente antitrombinico preferito dall'American College of Cardiology e dall'American Heart Association; superiore all'eparina non frazionata nel ridurre le recidive di eventi cardiaci
- Dosaggio: 1 mg/kg s.c. ogni 12 ore
- La prima dose può essere preceduta da un bolo e.v. di 30 mg
* Dalteparina
- Dose: 120 Ul/kg s.c. ogni 12 ore
- Massimo: 10000 Ul due volte/die
• Eparina non frazionata
Bolo e.v. di 60-70 U/kg (massimo 5000 U)
Seguito da infusione di 12-15 U/kg/ora (massimo iniziale 1000 U/ora) titolato fino a un tempo di protrombina 1,5-2,5 volte più elevato del valore di controllo

 Terapia antipiastrinica endovenosa (inibitori della glicoproteina llb/llla)
• Abciximab
 Dose: bolo di 0,25 mg/kg
 Seguito da infusione di 0,125 mg/kg/min (massimo, 10 mg/min) per 12-24 ore
• Eptifibatide
• Dose: bolo di 180 µg/kg
Seguito da infusione di 2,0 µg/kg/min per 72-96 ore
• Tìrofiban
 0,4µg/kg/minuto per 30 minuti
Seguiti da infusione di 0,1 µg/kg/min per 48-96 ore
• Eptifibatide e tirofiban apportano benefici nei pazienti ad alto rischio in cui si intende effettuare un trattamento invasivo
• L'abciximab sembra vantaggioso per i pazienti con UA/NSTEMI candidati a PCI

> Angina instabile e NSTEMI 3

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