Approccio terapeutico invasivo dell’angina instabile senza ST sopraslivellato

Aggiornamento per il medico pratico

PCI (intervento coronarico percutaneo)

a Include l'angioplastica transluminale percutanea con inserimento di stent a indicazioni
• Pazienti con malattia coronarica mono- o bivascolare
• Pazienti con malattia coronarica multivascolare, con anatomia coronarica adatta, con funzione del VS normale e non diabetici
Controindicazioni
• Pazienti asintomatici o con sintomi lievi
• Assenza di stenosi critica (>70%)


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Nefrologia

Aritmie

Efficacia
• Più efficace rispetto alla terapia medica per l'angina; sollievo iniziale dall'angina nel 95% dei pazienti
• Non è stato dimostrato che riduca il rischio di IM o morte nei pazienti con angina stabile cronica
• Ristenosi in circa il 20% dei casi entro 6 mesi dall'esecuzione di PCI con stent metallici non ricoperti: più comune nei pazienti con diabete mellito, arterie di piccolo calibro, dilatazione incompleta della stenosi, vasi occlusi, graft venosi occlusi, dilatazione della coronaria discendente anteriore sinistra e stenosi contenenti trombi
• Ridotta a circa il 5% in caso di stent a eluizione del farmaco
Complicanze
• Dissezione o trombosi del vaso e ischemia non controllata o insufficienza cardiaca congestizia
• Più probabili nei pazienti con lunghe stenosi eccentriche, placche calcificate, donne e in caso di dilatazione di un'arteria che irrora un ampio tratto di miocardio con circolo collaterale inadeguato

Vantaggi rispetto al CABG
• Meno invasivo
• Durata inferiore della degenza in ospedale
• Minore costo iniziale
• Facilmente ripetibile
• Efficace per alleviare i sintomi
 Svantaggi rispetto al CABG
• Ristenosi con necessità di ripetere il PCI
• Questo problema può essere ampiamente superato utilizzando stent a eluizione di farmaco
• Elevata incidenza di rivascolarizzazione incompleta
• Effetto sconosciuto sulla prognosi di pazienti con grave disfunzione del VS
• Limitato a specifici sottogruppi anatomici
• Esiti sfavorevoli in pazienti con malattia coronarica bi- o trivascolare

CABG (bypass coronarico)

Indicazioni
• Malattia coronarica grave (coronaria principale sinistra, malattia trivascolare con funzione compromessa del VS)
• Diabetici con malattia coronarica in 2 vasi o più
• Vasi coronarici o accesso vascolare inadatti al PCI
 Vantaggi rispetto al PCI
• Più efficace nell'alleviare i sintomi ischemia
• Sopravvivenza migliore in alcuni sottogruppi
• Capacità di ottenere una rivascolarizzazione completa
 Svantaggi rispetto al PCI
• Costo superiore
• Rischio maggiore se è necessario ripetere la procedura a causa della chiusura tardiva del graft
• Morbilità e mortalità tipiche della chirurgia maggiore

Trattamento a lungo termine

5 classi di tarmaci evidenziano vantaggi nella terapia a lungo termine
• β-bloccanti
* Rappresentano una terapia anti-ischemica appropriata e possono essere utili per ridurre i fattori scatenanti l'I M
• Statine e ACE-inibitori
+ Stabilizzazione delle placche a lungo termine
• Terapia antipiastrinica
* Oggi si raccomanda l'uso combinato di acido acetilsalicilico e clopidogrel per almeno 9-12 mesi, proseguendo poi con il solo acido acetilsalicilico
Previene o riduce la gravita delle trombosi che fanno seguito alla rottura di una placca

Monitoraggio

Revisionare e ottimizzare il regime terapeutico medico al momento della dimissione, inclusa la terapia intensiva con statine (per es., atorvastatina, 80 mg/die, oppure simvastatina, 80 mg/die)
Follow-up abituale dei pazienti ambulatoriali per monitorare:
• Ricorrenza o progressione dei sintomi
• Modificazione dei fattori di rischio
• Farmaci: necessità di aggiungere, eliminare, aggiustare i dosaggi, effetti collaterali

Complicanze

Recidiva di ACS   Insufficienza cardiaca congestizia

Aritmie  Arresto cardiaco

Prognosi

Sistemi di punteggio clinico per la valutazione del rischio vengono impiegati per:
• Prevedere il rischio di eventi cardiaci ricorrenti
• Identificare i pazienti che possono trarre i maggiori benefici da terapie antitrombotiche nuove e più potenti e da una strategia invasiva precoce
I pazienti con UA/NSTEMI documentata evidenziano un ampio spettro di:
• Rischio precoce (a 30 giorni): circa 2-10%
• Infarto di nuova insorgenza o ricorrente: 3-10%
II "rischio globale" può essere determinato mediante il sistema clinico di punteggio del rischio "Thrombolysis in Myocardial Ischemia" (TIMI)
• Sette fattori di rischio indipendenti + Età 65 anni
 Più di 3 fattori di rischio per malattia coronarica
• Cessazione del fumo
• Raggiungimento del peso forma
• Esercizio fisico quotidiano
• Dieta appropriata

 Malattia coronarica documentata mediante cateterismo
* Deviazione del segmento ST >0,5 mm
* Due o più eventi anginosi in 24 ore o meno
* Sviluppo di UA/NSTEMI durante terapia con acido acetilsalicilico
* Marker cardiaci elevati
Elevati livelli dei biomarker di necrosi indicano un rischio maggiore di morte
• Correlazione diretta fra entità dell'aumento delle troponine e mortalità
• Proteina C-reattiva, peptide natriuretico di tipo B e CD-40 ligando
* In corso di studio
+ Risultano correlati, in maniera indipendente, all'aumento della mortalità e degli eventi cardiaci ricorrenti in pazienti con UA/NSTEMI

Prevenzione

Sia la prevenzione primaria sia quella secondaria sono focalizzate sulla modificazione dei fattori di rischio
- Controllo della pressione arteriosa
-  Stretto controllo dell'iperglicemia (per i diabetici)
- Gestione del quadro lipidico, inclusa la terapia intensiva con statine
La prevenzione secondaria è focalizzata anche sui farmaci che apportano vantaggi a lungo termine nella prevenzione delle recidive:
• β-bloccanti
• Statine
• ACE-inibitori
• Acido acetilsalicilico
• Clopidogrel


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