Anziano e bronchite cronica

Il paziente geriatrico respiratorio

aggiornamento per il medico pratico

Aspetti demografici dell'invecchiamento.

Nel 2050 si ritiene che gli ultrasessantenni rappresenteranno il 20% della popolazione. L'Europa con il 15;5% della popolazione ultrasessantacinquenne è il continente più vecchio del mondo L'Italia con il 18% di anziani e solo il 14.4% di giovani al di sotto dei 15 anni è la nazione più vecchia con differenze regionali. La Liguria è la regione più vecchia seguita dall'Emilia, Romagna, Toscana ed Umbria . La Campania è la più giovane

Suddivisione dell'età anziana in sottocategorie

• Età Anziana Young old (Giovane vecchio):
• fra i 65 ed i 75 anni Old Old (Vecchi veri e propri):
• fra i 75 e gli 85 anni Oldest Old (Grande Vecchio): età > 85 anni).

Modificazioni dell'apparato Respiratorio legate all' invecchiamento

L’invecchiamento comporta importanti modificazioni a carico dell’apparato respiratorio a:

- Livello Citologico-Biochimico
- Livello strutturale
- Livello funzionale

Caratteristiche citologiche e biochimiche del Polmone Senile

Il fenotipo Citologico e biochimico di soggetti anziani non fumatori ed apparentemente indenni da patologia respiratoria) è il seguente. Nel BAL avremo:

- Aumento dei Neutrofili
- Aumento dell’IL-8
- Aumento dell’anione superossido
- Riduzione del rilascio di anti-ossidanti da parte dei macrofagi alveolari
Questi aspetti citologici e biochimici indicano una flogosi subclinica età-correlata e rendono il Polmone Senile simile al Polmone nella BPCO.
 

Alterazioni quantitative e qualitative dell' interstizio polmonare

Avremo una serie di alterazioni quantitative:
- Riduzione del numero e dello spessore delle fibre elastiche (riduzione del ritorno elastico del polmone)
- Alterazioni qualitative
- Aumento del collagene insolubile

Altre modificazioni dell'apparato respiratorio dell'anziano comprendono alterazioni della struttura muscolare ed ossea della gabbia toracica stessa che compromettono la meccanica respiratoria.
 (Modificazioni Anatomo-Strutturali )
 1. Gabbia Toracica:
• Aumento del diametro antero-posteriore
• Riduzione degli spazi intercostali
• Calcificazione cartilagini costali
• Ridotta motilità fino all'anchilosi delle articolazioni costo-vertebrali e costo sternali
2. Muscoli Respiratori:
• (diaframma, muscoli intercostali, muscoli del collo e della parte superiore del torace, addominali) subiscono processi regressivi che ne riducono • Forza • Resistenza allo sforzo

 3. Vie Respiratorie e Parenchima Polmonare

 4. Albero Vascolare:
• Progressivo ispessimento delle pareti vascolari sia arteriose che venose con conseguente riduzione del calibro vasale ed incremento dei valori pressori.
Polmone Senile (soggetti anziani non fumatori ed apparentemente indenni da patologia respiratoria
L’invecchiamento produce:
Aumento del lavoro respiratorio quale diretta conseguenza della rigidità della gabbia, del ridotto potere di ritorno elastico polmonare, della modificata distribuzione intraparenchimale dei gas che si riflette, insieme alla ridotta funzione della pompa cardiaca, sul modificato rapporto ventilazione-perfusione. Sul piano clinico ne deriva ridotta tolleranza allo sforzo.
Si determinerà allora una modificazione dei Volumi Polmonari Statici:
Riduzione della Capacità Vitale (CV) (a 70 anni ha un valore pari al 75% rispetto a quello di 17 a.)
Aumento del Volume Residuo (VR: Volume di aria che rimane nel polmone dopo una espirazione forzata)

Aumento della Capacità Funzionale Residua (CFR: volume al quale il polmone si ferma alla fine di una normale espirazione)
La Capacità Polmonare Totale (CPT) rimane stazionaria.
Modificazioni Funzionali dell'apparato Respiratorio (Scambi Gassosi)
•  Nellڈanziano risulta alterato il rapporto ventilazione/perfusione. Ciò sarebbe dovuto alla tendenza al collasso durante l'espirazione (interessa preferenzialmente le basi polmonari) ed il conseguente intrappolamento di gas distalmente alla sede di chiusura con conseguente scarso mescolamento dell'aria inspirata;
•  A ciò consegue una diminuita diffusione dei gas a livello alveolare con riduzione della PO2 arteriosa e della saturazione arteriosa di ossiemoglobina. Avremo ancora una riduzione della Capacità di diffusione del Monossido di Carbonio (5% per decade).
•  Costante rimane, per tutto lڈarco della vita, la PaO2 arteriosa che si assesta intorno ai valori di ~ 80 mmHg dai 65 ai 90 a. negli anziani sani.

Meccanismi di difesa

• Clearance muco-ciliare: diminuisce con lڈetà a causa dell'aumento di viscosità del muco ed alle modificazioni  dell'epitelio ciliato; Tosse. Non esiste evidenza che nell'anziano ci sia una minore efficienza del riflesso della tosse. Sistema Immunitario Locale.
• Perdita di efficienza, a carico di quella mucosale delle vie aeree prossimali, a causa di una diminuzione delle IgA Secretorie nel muco, del lisozima e lattoferrina. Rimane conservata la capacità di risposta allo stimolo antigenico.
•  A livello del tratto respiratorio inferiore è compromessa la risposta infiammatoria acuta e lڈimmunità aspecifica (linfociti T e B, Immunoglobuline)
In sintesi
• Con lڈetà i cambiamenti strutturali e funzionali dell'apparato respiratorio, fanno si che l'anziano sia soggetto a:

- aumentato rischio di andare incontro a significative riduzioni dei livelli ematici di O2, in presenza di patologie quali Asma, BPCO, Apnea Ostruttiva Notturna e Fibrosi Polmonare
- di ammalarsi più frequentemente ed in maniera più grave di infezioni respiratorie virali, batteriche o fungine.
- di ricorrere più tardivamente al medico in presenza di disturbi respiratori a causa della ridotta sensibilità a percepire l'insorgenza di broncostruzione;
 

VALUTAZIONE SPIROMETRICA e VALUTAZIONE DEI GAS NEL SANGUE

Negli anziani affetti da patologie croniche bronchiali si ottengono spirometrie di qualità adeguata agli standard internazionali in misura elevata e non diversa dai soggetti di pari età non affetti da malattie polmonari. Vi è un decadimento lineare con lڈetà, fino a75 anni, del valore di PaO2.  Il decadimento della PaO2 all'avanzare degli anni è dovuto ad un progressivo incremento della disomogenità funzionale del polmone. Ne derivano delle manifestazioni sistemiche.

Manifestazioni sistemiche (extrapolmonari) della BPCO nel paziente anziano

• 1. Anoressia
• 2. Calo ponderale
• 3. Riduzione della massa muscolare scheletrica (Sarcopenia)
• 4. Osteopenia e osteoporosi
• 5. Manifestazioni neuropsichiatriche a) Deficit neuro-cognitivo b) Depressione
• 6. Alterazioni del sonno


CURE PER LA BPCO NELL'ANZIANO

• OSSIGENOTERAPIA
• DIURETICI
• CORTISONICI
• ANTIBIOTICI : (MACROLIDI+LEVOFLOXACINA+AMOXICILLINA O CEFTRIAXONE)
• EPARINA
• AEROSOL: SPIRIVA SPRAY, SYMBICORT, ALIFLUS DISKUS, SERETIDE, VENTOLIN
OSSIGENOTERAPIA:
• IN BOMBOLE
• OSSIGENO CENTRALIZZATO
• APPARECCHIO EROGATORE CON
GORGOGLIATORE E FLUSSIMETRO
• VELOCITA' IN L/MIN
• CANNULE NASALI (OCCHIALI) O MASCHERA DI VENTURI
• VENTILATORI

Comorbidità nella BPCO

• 1. Malattie Cardiovascolari a) Cardiopatia Ischemica b) Scompenso Cardiaco (30%) c) Fibrillazione Atriale (F.A.) d) Ipertensione Arteriosa e) Embolia Polmonare (incidenza dal 28 al 51%)
• 2. Aterosclerosi (Vasculopatia periferica arti inferiori)
•3. Diabete Mellito e Sindrome Metabolica

• 4.Osteopenia/Osteoporosi
•5. Tumore Polmonare
•6. Anemia (20%)
•7. Insufficienza Renale (20%)
•8. Depressione/ansia
•9. Deficit cognitivo
In alcuni casi, per particolari condizioni, per es. OSAS ed ipercapnia con ipossiemia, occorre attuare un trattamento specifico con impiego di ventilatori meccanici a pressione positiva o con tecnica bilevel, in particolare si impiega ossigenoterapia secondo il sistema CPAP e BIPAP

Rx torace di paziente anziana con scompenso cardiaco ed ispessimento pleurica a destra per processi pleuritici ricorrenti ed interstiziopatia, a destra lastra prima della cura che ha previsto diuretici, cortisone, duplice antibioticoterapia: a sinistra ripresa di ventilazione alla base e campo medio polmonare destro. Caso personale del dott. Claudio Italiano

Differenza tra CPAP e BiPAP

La pressione positiva delle vie aeree (PAP) è un dispositivo di ventilazione respiratoria, utilizzato per trattare disturbi della respirazione, come apnea del sonno, un disturbo caratterizzato da pause nella respirazione durante il sonno. In secondo luogo, una ventilazione meccanica, CPAP, o Continuous Positive Airway Pressure, è usato per trattare apnea del sonno. è stato sviluppato da un professore australiano, Colin Sullivan nel 1981. D'altra parte, BiPAP o Bilivello Positive Airway Pressure macchina, sviluppato negli anni 1990, è un apparecchio che aiuta le persone inalano più aria nei polmoni. Queste macchine hanno tre componenti. Il generatore di flusso fornisce il flusso d'aria, il tubo collega l'interfaccia al generatore e l'interfaccia, che è solitamente il nasale o la maschera facciale.

Cpap vs Bipap

La macchina CPAP fornisce un predeterminato livello di pressione. Esso rilascia un flusso di aria compressa attraverso un tubo per la maschera nasale e mantiene le vie aeree superiori aperta sotto pressione continua. Questa pressione dell'aria impedisce apnea ostruttiva del sonno, che si verifica come risultato di restringimento delle vie aeree a causa del rilassamento dei muscoli delle vie respiratorie superiori durante il sonno. Questa macchina contribuisce ad aumentare il flusso di ossigeno mantenendo la pervietà delle vie aeree. CPAP, anche se inizialmente usato per trattare apnea del sonno, viene anche utilizzato per pazienti con patologi neuromuscolari e problemi respiratori.

BiPAP

BiPAP, una macchina di ventilazione non invasiva, offre due livelli di pressione. Inspiratoria Positive Airway Pressure (IPAP) è una quantità elevata di pressione, applicata quando il paziente inspira e una bassa pressione positiva espiratoria (EPAP) durante l'espirazione. BiPAP è usato per trattare l'apnea centrale del sonno e grave apnea ostruttiva del sonno. E 'anche prescritto per i pazienti che soffrono di malattie respiratorie e cardiache.

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