Paziente geriatrico ed aspetti psichiatrici

Il riscontro di patologie psichiatriche nell'anziano non è un'eccezione ma la regola: infatti poichè l'indice di invecchiamento è in continua crescita ci troviamo di fronte ad anziani sofferenti, spesso emarginati in casa di riposo e scomodi alla società industrializzata dove il vecchio è motivo di dispendio di energie e risorse. Per tali ragioni l'anziamo, specie se demente, è costretto al letto ed a vivere solo ed immobilizzato

SISTEMA NERVOSO E PSICHE DELL'ANZIANO

L’immobilizzazione riduce la possibilità di relazione con il mondo esterno: gli stimoli sensoriali diminuiscono, i processi mentali subiscono un rallentamento e così anche la capacità di orientamento. Frequente è la comparsa di una sindrome depressiva, poiché peggiora la qualità delle relazioni interpersonali e il soggetto si percepisce dipendente, passivo, bisognoso di cure e assistenza.

Quadri psichiatrici

• Demenza senile
• Morbo di Alzheimer
• Depressione reattiva e maggiore
• Psicosi
• Agitazione psicomotoria
• Confusione

Demenza senile

Si parla di demenza quando si verifica un calo di memoria e di almeno un’altra capacità cognitiva che porta al peggioramento della funzionalità sociale o occupazionale. Ci sono oltre 100 cause di demenza, tra cui la malattia di Alzheimer è la più comune. La malattia di Alzheimer comporta la distruzione delle cellule cerebrali e nella fase iniziale è caratterizzata dalla perdita di memoria a breve termine, difficoltà nella ricerca delle parole e cambiamenti della personalità. Al progredire della malattia, si assiste alla perdita graduale delle abilità funzionali e della memoria a lungo termine, come pure alla diminuzione della capacità di leggere, di elaborare pensieri e comunicare

Demenza, epidemiologia

La probabilità di sviluppare una qualsiasi forma di demenza aumenta con l’età, passando da una persona su 1.000 con meno di 65 anni a 20 su mille nella popolazione di ultrasessantacinquenni e oltre. Gli ottantenni o ultraottantenni hanno una possibilità su cinque di sviluppare la malattia, e per gli ottantacinquenni ed oltre il margine si restringe ulteriormente a uno su tre. • Nei prossimi 30-40 anni, ci si attende che la diffusione globale della malattia di Alzheimer triplichi

Demenza e fattori di rischio

• Fattori di rischio
Mentre le cause precise della malattia di Alzheimer sono sconosciute, i fattori di rischio studiati comprendono: l’età, il sesso, l’educazione, i traumi cranici, il fumo, l’alta pressione sanguigna e l’ipercolesterolemia

Distinguiamo: demenze primarie e secondarie

Demenze primarie

— Demenze presenili: a) malattia di Alzheimer-Perusini: b) malattia di Pick
— Demenza senile
— Malattìa di Creutzfeldt-Jakob
— Corea di Huntington
— Altre: morbo di Parkinson, paralisi sopranucleare progress., degenerazione spinocerebellare, complesso demenza-Parkinson di Guam, malattia di Hallovorden-Spatz.

Demenze secondarie

Demenze arteriopatiche (v. arteriosclerosi cerebrale, Bürger, Ipossia cerebrale
Malattie metaboliche: mixedema, ipoglicemia, mal. epatiche cro-niche, uremia, mal. di Wilson, etc.
Malattie nutrizionali: sindrome di Wernicke-Korsakoff, deficienza di vit. B12, pellagra, mal. di Marchiafava-Bignami Alcoolismo)
Intossicazioni da metalli pesanti (piombo, mercurio, manganese)
Intossicazioni da farmaci
Idrocefalo normoteso
Neoplasie
Traumi
Infezioni cerebrali (batteriche, micotiche, luetiche).

Quadri clinici

1) Disturbi dell'attenzione e della concentrazione.
2) Compromissione della memoria, con ridotta capacità di apprendimento, di memorizzazione e di rievocazione degli eventi recenti ed anche passati. Confabulazione.
3) Riduzione del patrimonio ideativo, povertà dei contenuti ideici, ripetitività, compromissione del pensiero.
4) Disturbi del pensiero, perdita delle capacità di aderire alla realtà con sospettività, ideazione a sfondo persecutorio, ipocondria e gelosia.
5) Perdita delle capacità critiche e di giudizio.
6) Aumentata reattività, estrema selettività degli stimoli.Incapacità a valutare, integrare ed analizzare le informazioni ricevute. Tendenza verso reazioni catastrofiche.

Cura della demenza nell'anziano

• Donepezil (aricept, memac): all'inizio, 5 mg 1 volta al giorno la sera, se necessario aumentare a 10 mg al giorno dopo 1 mese; massimo 10 mg al giorno;
Galantamina (reminyl): all'inizio 4 mg 2 volte al giorno per 4 settimane, da aumentare a 8 mg 2 volte al giorno per 4 settimane; dose di mantenimento 8-12 mg 2 volte al giorno;
Rivastigmina (exelon, prometax): per bocca, all'inizio 1,5 mg 2 volte al giorno, aumentando gradualmente di 1,5 mg 2 volte al giorno a intervalli di almeno 2 settimane, se-condo la risposta
e la tolleranza; intervallo abituale, 3-6 mg 2 volte al giorno; massimo 6 mg 2 volte al giorno

Il caso clinico reale.

Un vecchio molto confuso.
• Ricoveriamo un signore anziano di Femminamorta, località sopra Merì e sotto S.Lucia del Mela (Messina). Sappiamo che è confuso. Gli chiediamo: perché si chiama Femminamorta? • Ci risponde che 400 anni fa, dopo il diluvio universale, mentre c’erano i soldati garibaldini a Merì, un soldato vinse una scommessa: sparando col fucile avrebbe ucciso una donna a distanza, appunto nella località Femminamorta, da cui il nome. (sic!)

L’anziano confuso, il disturbo amenziale o demenza senile

• Mancanza di lucidità e chiarezza del campo della coscienza: l'attività percettiva è deficitaria, il malato identifica male gli oggetti del mondo
esterno, non riconosce i presenti e le persone che lo curano. II linguaggio è frammentario ed incoerente.
- Disorientamento temporo-spaziale: il malato non sa dire il giorno, il luogo ove si trova, la data di ingresso.
- Turbe della memoria: riguarda la memoria di fissazione e di rievocazione.
- Delirio onirico: non costante ma assai frequente. È una esperienza allucinatoria delirante onirica. Prevalentemente costituita da allucinazioni visive (immagini caleidoscopiche). Il paziente partecipa attivamente ed intensivamente all'esperienza delirante. Le tematiche più frequenti sono:
a) scene oniriche a tinta terrifica; b) delirio onirico a tonalità affettiva piacevole o esaltata; c) il cosiddetto delirio occupazionale o professionale (il paziente vive una scena del proprio lavoro o è alle prese con le sue abituali occupazioni).

Casi realmente accaduti in reparto di demenza e psicosi

• Un paziente anziano si alza arbitrariamente dal letto alle ore 2,30 della notte, si veste come può e si rivolge al personale dicendo che aspetta l’autobus per Ficarra (Messina) e chiede quando
passa.
• Una paziente, che viene cateterizzata, l’indomani dice ai pazienti che è stata violentata dal medico di turno. i parenti, piu’ pazzi di lei ,vogliono chiamare i carabinieri.e denunciarci per violenze sessuali in reparto!
• Un vecchio, al colloquio anamnestico, ci racconta che i suoi mali derivano dal fatto che è decaduto di rango. che lo Zar Nicola II di Russia lo ha rinnegato come figlio, abbandonandolo in un cesto nel fiume Don. Lui proprio come Mosè è stato salvato dalle acque e cresciuto da plebei ma nonostante tutto egli è pur sempre nobile. che nella vita, però è stato sfortunato: infatti le donne lo allontanano, perché dice :
• La femmina, si sà, sente puzza di soldi: lui non ne possiede e le donne per questo lo lasciano subito.
• Un anziano signore, che si reputa grande letterato ed in possesso del perfetto linguaggio italiano (in realtà parla in maniera sconnessa con eloquio sofferente, ma crede di esprimersi in italiano classico letterario!) ha ricevuto la pensione di accompagnamento per questioni sue di salute mentale ma si indigna: nessuno infatti gli può mandare una pensione, poiché è perfettamente sano di mente:evidentemente si tratta di un errore e la colpa è dei parenti! Decide perciò di risolvere la questione a modo suo: scriverà al sig. Presidente della Repubblica: invia una lettera dove spiega il sopruso ricevuto. Il Prefetto, stante il ricorso avanzato, su incarico della segreteria del Presidente, risponde. Chiede una verifica alla commissione e, nelle more, sospende la pensione del povero demente, in attesa di nuovi elementi in merito alla faccenda. Ora questi è felice.

Farmaci e demenza nell'anziano

• MEMANTINA
La memantina è un antagonista dei recettori dello N-metil-D-aspartato (NMDA) e agisce sulla trasmissione del glutammato; è autorizzata anche in Italia per il trattamento della malattia di Alzheimer da moderata a
grave.
Altre cure
• Trattamento di supporto
In caso di crisi convulsive: fenobarbitale (Luminale cpr 0,10 g). Pos: 1-2 compresse al giorno. difenilidantoina (Dintoina cpr 100 mg). Pos: 2-3 cpr/die.
• In caso di stato di ansia:
buspirone (Buspar cpr 10 mg). Pos: 5-10 mg 3 volte al giorno; oppure oxazepam (Serpax cps 15 e 30 mg mg). Pos: 2-4 cpr/die; oppure alprazolam (Xanax cpr 0,25 e 0,50 mg).Altre cure nuove
• Gli effetti collaterali extrapiramidali sono invece nettamente minori rispetto ai neurolettici radizionali. Risperidone (Risperdal cpr 1-2-3-4 mg).
Pos: iniziare con 0,5 mg 2-3 volte al giorno ed incrementarre lentamente le dosi. Il farmaco non va usato nella demenza multinfartuale perché determina un aumentato rischio di ictus cerebri;
oppure quetiapina (Seroquel cpr 25 e 100 mg). Pos: iniziare con 25 mg 2-3 volte al giorno ed incrementarre lentamente le dosi. In caso di labilità emotiva o di depressione del tono dell'umore: imipramina (Tofranil 25 mg
cpr). Pos: 1-3 compresse al giorno; oppure fluoxetina (Prozac cps 20 mg). Pos: 1 cps/die; La fluoxetina è particolarmente utile nei pazienti obesi o bulimici in quanto ha azione anche anoressizzante; oppure trazodone (Trittico cpr 25 e 50 mg) Pos: 1-2 cpr/die; oppure sertralina (Tatig cps 50 mg). Pos: 1 cps/die.
In caso di agitazione
• agitazione:aloperidolo (Serenase cpr o gocce mg). oppure preferire la promazina (Talofen gocce 4%). Pos: iniziare con 10 gtt due volte al dì incrementando successivamente le dosi fino a
30 gtt due-tre volte al giorno.

indice