La valutazione multidimensionale geriatrica

Nella presa in carico di un anziano  dovrebbero essere considerati ai fini della scelta degli obiettivi e delle strategie terapeutiche:
• le comorbilità e la conseguente politerapia
• la valutazione dell'autonomia fisica e psicocognitiva che unitamente definiscono il livello di fragilità e conseguentemente l'aspettativa di vita
• le problematiche sociali e la rete che lo ha in carico.
L'approccio al paziente anziano, pertanto, dovrebbe basarsi su una considerazione complessiva dello stato di salute, incentrato sulla persona e non alla patologia. Questo tipo di approccio è sistematizzato nella cosiddetta valutazione multidimensionale geriatrica (VMG) che il nostro gruppo ha finalizzato alla malattia diabetica.

La VGM o comprehensive geriatrie assessment (CGA) è un processo di identificazione e integrazione di problematiche fisiche, funzionali (disabilità, comorbilità, stato cognitivo), e psicosociali (stato psicologico, ruolo sociale, condizioni economiche e dell'ambiente di riferimento) in un anziano fragile. Tali informazioni permettono di pianificarne l'assistenza sociosanitaria. La VMG per sua natura prevede un approccio interdisciplinare attraverso il quale sono identificati, descritti e "pesati" i molteplici problemi dell'anziano, le sue capacità funzionali residue e sviluppato un piano di diagnosi e trattamento nel quale i differenti interventi siano commisurati ai bisogni e ai problemi rilevati; la sua applicazione sistematica nello stesso individuo consente di verificare l'efficacia degli interventi terapeutico-assistenziali, di identificare precocemente le modificazioni dello stato di salute e di cogliere i primi segni di evoluzione verso la fragilità evidenziando problematiche cliniche misconosciute e, spesso, potenzialmente reversibili. Nell'anziano diabetico, tale metodica ha come fine l'identificazione delle diverse problematiche di cui questi è portatore, nonché quelle subcliniche che necessitano di essere evidenziate e circostanziate (per es. il decadimento cognitivo lieve-moderato, una forma depressiva non ancora strutturata, un iniziale deficit nutrizionale o muscolare predisponente alla caduta) giacché potrebbero vanificare l'intervento clinico esitando in una pseudo-refrattarietà o apparente "incompliance" del paziente nei confronti delle scelte diagnostico-terapeutiche. L'inquadramento delle necessità assistenziali permette di stabilire i target di cura su cui basare le necessarie strategie diagnostico-terapeutiche evitando interventi inutili o potenzialmente dannosi e definisce la capacità di autogestione della terapia antidiabetica compresa quella di riconoscere e gestire le ipoglicemie. Nell'inquadramento clinico di un soggetto anziano devono essere valutate e quantificate alcune variabili fondamentali e fra queste la fragilità, la comorbilità e la disabilità, termini usati, al di fuori della specialistica di pertinenza, spesso in modo improprio. Esse rappresentano tre aspetti clinici correlati ma non coincidenti né concettualmente né da un punto di vista epidemiologico, cui corrispondono risposte terapeutiche differenziate.

L'anziano fragile

Per quanto la definizione non sia univoca, la fragilità implica concettualmente una riduzione delle riserve biologiche (ridotta riserva omeostatica) e funzionali con conseguente ridotta capacità di risposta agli stressors; gli interventi sanitari saranno orientati al trattamento delle sottostanti condizioni quali malnutrizione, sarcopenia, ecc. e alla prevenzione dagli stressors che possano ulteriormente ridurre le capacità di risposta dell'organismo (quali ad esempio l'ospedalizzazione). La fragilità comporta un rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale e un elevato consumo di risorse. Sebbene esistano diversi metodi per definirla, secondo la Fried può essere identificato un fenotipo fisico di fragilità laddove un individuo presenti almeno tre dei seguenti criteri: spossatezza, esauribilità (il soggetto riferisce che tutto quello che esegue costituisce fatica) almeno per 3 giorni la settimana nel mese precedente la valutazione, scarsa attività fisica (valutabile attraverso il questionario MLTA), riduzione della forza di prensione (hand-grip) e diminuzione non intenzionale del peso corporeo di almeno il 5% (4 kg) nell'ultimo anno (massa magra). Clinicamente, la fragilità si estrinseca nella coesistenza di condizioni quali perdita di appetito, calo ponderale, e in particolare di massa magra, debolezza muscolare, rallentamento della marcia, inattività, turbe dell'equilibrio e perdita di massa ossea. Tale concomitanza, più o meno completa, espone a un elevato rischio di caduta e conseguenti traumi, perdita della completa autonomia e dell'indipendenza. Delle diverse dimensioni esplorabili per la definizione di fragilità, la velocità di cammino appare essere il più significativo indice associato alla sopravvivenza. L'individuo fragile è tipicamente, ma non necessariamente, un soggetto di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetto da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabile, in cui gli effetti dell'invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socioeconomico e quindi di spiccata vulnerabilità a eventi avversi e a variazioni repentine di un equilibrio precario. Con il termine di comorbilità si fa riferimento alla condizione medica di coesistenza nello stesso individuo di più patologie associate ma non correlate a una patologia indice (ad esempio, il diabete) non aventi con essa un rapporto di causalità. I due concetti fondamentali in questa definizione sono la simultaneità nella presenza delle patologie e l'indipendenza delle stesse. Questa definizione di comorbilità che ha come focus la cosiddetta patologia indice, cioè l'aspetto clinico giudicato più rilevante, ha un indubbio valore dal punto di vista epidemiologico e risulta sul piano clinico meno utile di quella di multi morbilità nella quale il focus è sulla persona e le diverse patologie presenti assumono concettualmente lo stesso peso.

E' naturale che il concetto di comorbilità assuma un valore centrale nell'invecchiamento, in particolare per l'aumentare nelle fasce di età più avanzate delle prevalenze delle malattie cronico-degenerative, e rappresenta pertanto un indicatore dello stato di salute che correla significativamente con la mortalità (rappresentandone quindi un importante fattore predittivo) nelle decadi di età più avanzate. Tuttavia, a condizionare la complessità dello stato di salute non sono solo il numero delle patologie che coesistono ma anche la loro gravità. Esistono degli indici che quantificano la comorbilità sulla base del numero delle patologie coesistenti e della gravità del danno biologico classificando le malattie in rapporto alla presenza o meno di sintomi e se questi sono adeguatamente o meno controllati dalla terapia farmacologica. Tra i più accettati è l'Indice di comorbilità di Charlson, uno strumento standardizzato che misura il rischio di mortalità a 1 anno in rapporto a uno score, risultante del punteggio pesato (in una scala con punteggio da 1 a 6) attribuito a ciascuna di 19 patologie più frequenti nell'anziano. Si ottengono dei sottogruppi (predittori di sopravvivenza) il cui score da 0 (massima) a 3 (minima) è correlato alla sopravvivenza. Gli indici di comorbilità valutano quindi sia gli effetti di sommazione che gli effetti di interazione delle singole patologie. La disabilità può essere invece definita come la condizione personale di chi, in seguito a una o più menomazioni, manifesta una ridotta capacità d'interazione con l'ambiente, risultando meno autonomo e indipendente nello svolgere le attività essenziali quotidiane e spesso in condizioni di svantaggio nel partecipare alla vita sociale e le strategie a essa rivolte sono di ordine riabilitativo. La disabilità è anche un fattore di rischio per ospedalizzazione, istituzionalizzazione e mortalità.
L'indice ADL misura le differenti abilità del paziente nel prendersi cura di sé e quindi quanto il paziente è funzionale o meno (grado di autosufficienza nelle basilari attività quotidiane). A ciascuno degli item va attribuito un punteggio dicotomico in cui: 0=dipendente e 1=indipendente. La performance varia da 0 (completa dipendenza) a 6 (indipendenza in tutte le funzioni). Un risultato <3 indica una severa dipendenza. La scala delle IADL proposta da Lawton e Brody (1969) valuta la capacità di compiere attività complesse che vengono normalmente svolte anche da soggetti anziani, considerate necessarie per il mantenimento della propria indipendenza. E' costituita da un elenco di otto funzioni complesse che richiedono competenza nell'uso di strumenti (usare il telefono, usare i mezzi di trasporto, prendere le medicine, gestire il denaro, ecc.). La scala è utilizzata nella forma dicotomica originale, che prevede per ogni funzione due punteggi:
• 0=dipendente
• 1=indipendente.
L'assegnazione del punteggio si basa sul grado di indipendenza del paziente. Il punteggio totale viene assegnato come somma delle attività indipendentemente eseguite.
• Dipendenza lieve: perdita di 1 attività
• Dipendenza moderata: perdita di 2-3 attività
• Dipendenza grave: perdita di 4 o più attività
• Autonomia se il soggetto realizza un punteggio uguale o maggiore di 617.
La scala di Barthel o indice di Barthel ADL è una scala ordinale utilizzata per misurare le prestazioni di un soggetto nelle attività della vita quotidiana (activities of daily living, ADL). L'indice analizza dieci variabili che descrivono le attività della vita quotidiana (ad esempio la capacità di alimentarsi, vestirsi, gestire l'igiene personale, lavarsi e altre ancora) e la mobilità (spostarsi dalla sedia al letto, deambulare in piano, salire e scendere le scale). Ad ogni item viene assegnato un punteggio di valore variabile (il punteggio assegnato per ogni funzione può essere 15, 10, 5 o 0) a seconda dell'item stesso e del grado di funzionalità del paziente: piena, ridotta o nessuna funzionalità. Un punteggio globale più elevato è associato ad una maggiore probabilità di essere in grado di vivere a casa con un grado di indipendenza dopo la dimissione dall'ospedale o da un reparto di lungodegenza. La scala è sostanzialmente uno strumento di valutazione della funzione fisica, ed è particolarmente nota in ambito riabilitativo. Per esempio, vengono assegnati 10 punti se il soggetto si alimenta autonomamente e 5 punti se richiede aiuto (per esempio tagliare il cibo). Per il controllo della minzione e defecazione si considera indipendente il paziente che gestisce autonomamente i propri bisogni; con aiuto se richiede l'aiuto (anche parziale) di altri per utilizzare strumenti quali pappagallo o padella; dipendente se usa il catetere o presenta episodi d'incontinenza, anche saltuari. Il punteggio massimo è assegnato solo se il paziente esegue il compito in modo completamente indipendente, senza la presenza di personale d'assistenza.
Il punteggio massimo è 100 e indica l'indipendenza in tutte le attività di base della vita quotidiana.
L'indice di Barthel è ampiamente utilizzato per monitorare i cambiamenti funzionali nei soggetti ricoverati in reparti di degenza e riabilitazione, soprattutto per prevedere l'autonomia funzionale a seguito di un ictus e per gli individui inseriti nelle residenze sanitarie assistenziali per valutarne i progressi riabilitativi e il grado residuo di autonomia18,19.
Lo Short Physical Performance Battery (SPPB) è una breve batteria di test nata per valutare la funzionalità degli arti inferiori costituita da 3 sezioni diverse.
1a valutazione dell'equilibrio in 3 prove:
• mantenimento della posizione a piedi uniti per 10"
• mantenimento della posizione di semi-tandem per 10" (alluce di lato al calcagno)
• il mantenimento della posizione tandem per 10" (alluce dietro al tallone).
Il punteggio varia da un minimo di 0 se il paziente non riesce a mantenere la posizione a piedi uniti per almeno 10" a un massimo di 4 se riesce a compiere tutte e 3 le prove. 2a valutazione del cammino per 4 metri:
• il punteggio della sezione varia sulla base del tempo occorrente per la prova da 0 se incapace, a 4 se riesce ad assolvere il compito in meno di 4".
3a valutazione della forza degli AAII utilizzando la capacità di alzarsi e sedersi da una sedia per 5 volte consecutive, senza utilizzare gli arti superiori (che per la prova devono essere incrociati davanti al petto):
• il punteggio varia da 0 se incapace a 4 se la prova è svolta in meno di 11 ".
Complessivamente il punteggio varia da 0 a 12. Se si ottiene un punteggio da 0 a 4 si è in una condizione di grave compromissione motoria; da 4 a 8 la compromissione è di grado moderato. In queste due condizioni il rischio di caduta e disabilità è piuttosto elevato. Da 8 a 12 Si è in buona condizione motoria e il rischio rientra. Numerosi studi dimostrano l'esistenza di un elevato rischio di demenza e declino cognitivo nel diabetico. Le previsioni sulla prevalenza delle due malattie nei prossimi decenni fanno prevedere un forte incremento per entrambe. Il diabete mellito può influire negativamente sulla funzione cognitiva attraverso molteplici meccanismi quali le alterazioni vascolari o i meccanismi extravascolari come accumulo di prodotti finali avanzati della glicosilazione, l'infiammazione e la formazione di grovigli neurofibrillari. L'insulina inoltre regola la plasticità delle sinapsi nella corteccia e nell'ippocampo ed è un regolatore delle funzioni sinaptiche e di neurotrasmettitori. Il diabetico anziano è a rischio di declino cognitivo sia per diretto effetto tossico del glucosio che esercita un insulto osmotico sui neuroni ed è causa di stress ossidativo, ma anche per l'aumento della concentrazione dei prodotti avanzati della glicazione ossidativa. Al danno contribuiscono inoltre l'aumentato rilascio di citochine prò infiammatorie e la formazione di grovigli neurofibrillari. Particolare importanza va data agli episodi di ipoglicemia: nei pazienti con deterioramento cognitivo. Per quanto attiene alla sfera psicocognitiva, una prima valutazione così come contenuta in una VMG, necessaria a individuare anche disturbi subclinici da indirizzare in seconda istanza a specialisti, prevede l'uso di una testistica "classica" per identificare una demenza o un decadimento cognitivo lieve o forme anche pre-cliniche di depressione. Entrambi questi stati emotivi possono condizionare la maneggevolezza dell'approccio diagnostico-terapeutico alla malattia diabetica.
Il MMSE è un test di facile e rapida somministrazione, attendibile nel determinare il grado del deficit cognitivo e nel monitorarne la progressione in condizioni di demenza. composto da 30 item, in parte verbali, in parte di performance, che esplorano orientamento spazio-temporale, memoria a breve termine, memoria di fissazione, attenzione, calcolo mentale, linguaggio (nelle componenti di comprensione, ripetizione, denominazione, lettura e scrittura), prassia costruttiva. Range: 0-30, a cui vanno performati score di correzione in rapporto all'età e alla scolarizzazione:
• 30-24: nessuna compromissione
• 24-20: sospetta compromissione
• 19-17: compromissione lieve
• 16-10: compromissione moderata
• 09-0: compromissione grave.
Il MMSE dovrebbe essere sempre utilizzato come strumento per suggerire, in caso di punteggi bassi, il ricorso a ulteriori approfondimenti. Non consentendo una valutazione completa delle funzioni cognitive, non è sufficientemente sensibile alle fasi iniziali della demenza, ovvero tende a sottostimare tali casi. Inoltre, non sono presenti item sufficienti per misurare adeguatamente le capacità visuo-spaziali. Un test più rapido e di facile attuazione per la valutazione della sfera cognitiva è lo Short Portable Mental Status Questionnaire32 questo test è stato ideato per rilevare la presenza e l'intensità delle perturbazioni cognitive di origine organica in pazienti anziani. composto da una lista di dieci domande che indagano alcuni aspetti delle capacità cognitive:
• 7 item sono focalizzati sull'orientamento (spazio-temporale, personale e circostante)
• 2 item valutano la memoria a lungo termine (numero di telefono/indirizzo e cognome della madre)
• 1 item valuta la capacità di concentrazione (sottrazione seriale).
Il punteggio al test viene calcolato conteggiando 1 punto per ogni risposta corretta in una scala ordinale da 0 (massimo deficit cognitivo) a 10 (assenza di deficit cognitivo). La capacità di risposta alle domande varia con l'educazione, per cui è necessario indicare il grado di scolarità del paziente. Il punteggio è assegnato in forma dicotomica a ogni risposta:
• 0=sbagliata
• 1 scorretta.
Le risposte devono essere date senza utilizzare aiuti della memoria (calendario, giornale, certificato di nascita o altro).
Per soggetti con scolarità intermedia sono stati proposti i seguenti cut-score:
• 0-2 punti = severo deterioramento cognitivo
• 3-4 punti = moderato deterioramento cognitivo
• 5-7 punti = lieve deterioramento cognitivo
• 8-10 punti = funzioni cognitive intatte.
Una migliore valutazione delle funzioni cognitive esecutivo e visuospaziali si ottiene con la MoCA (Nasreddine et al., 2005). Oltre alle suddette funzioni, la MoCA valuta le aree del linguaggio, memoria, attenzione, astrazione, orientamento; Il test ha il vantaggio di essere breve, con buona validità discriminativa e più alta sensibilità rispetto al MMSE sia per le forme di demenza di Alzheimer (AD) che secondarie a Parkinson (PD) dove però la validazione in quest'ultima è stata effettuata su una piccola popolazione; inoltre il test ha bassa specificità e la correzione del punteggio per scolarità è grossolano. Numerosi studi hanno messo in risalto come la maggior parte dei pazienti depressi non siano correttamente diagnosticati e trattati in modo appropriato. Gli strumenti di screening per valutare la depressione (De) nei pazienti con comorbilità mediche prevedono diverse possibilità. La De è molto diffusa nei diabetici, in particolare negli anziani; ne soffre circa il 30% e di questi il 10% ha la forma maggiore (MDD). Analogamente, i pazienti depressi hanno un rischio di sviluppare il diabete mellito tre volte superiore rispetto ai non depressi. Inoltre, la De è associata con un peggioramento dei valori di glicemia plasmatica e un maggior rischio di complicanze diabetiche; d'altra parte il miglioramento della sintomatologia depressiva si associa a un migliorato controllo glicemico. La coesistenza di queste condizioni è associata ad aumento dei costi di assistenza sanitaria e a esiti negativi per la salute del paziente diabetico come di quello depresso. Infatti, numerose evidenze suggeriscono che questa associazione conduce alla perdita di uno stile di vita salutistico, al peggioramento della qualità della vita con riduzione della attività fisica, minore ricerca di assistenza medica e aderenza ai sistemi di cura, aumento della suscettibilità alla malattia e peggioramento del controllo metabolico. Nei più anziani, inoltre, si assiste a minore mobilità e peggioramento della disabilità funzionale, dello stato di fragilità, delle cosiddette sindromi geriatriche e della mortalità-li Back Depression Inventory (BDI-II), è uno strumento di autoriferimento per monitorare la gravità della De in pazienti già diagnosticati e per rilevarne il rischio nella popolazione normale; è, inoltre, un valido strumento per discriminare pazienti affetti da De clinica rispetto ai pazienti psichiatrici non depressi. strutturato in 21 gruppi di affermazioni da valutare su una scala a quattro punti, attraverso i quali sono esplorate la sfera somatica, affettiva e motivazionale. Il PHQ- 9 (9-items Patient Health Questioinnaire) invece, è un breve questionario autogestito che conferisce i punteggi a ciascuno dei nove criteri del DSM-IV per la De e utilizzabile come strumento diagnostico per la forma maggiore e minore. Il BDI-II e il PHQ-9 sono probabilmente gli ausili di ricerca più potenti e maggiormente utilizzati oltre che per la diagnosi primaria anche per la selezione e il monitoraggio del trattamento. Uno strumento di valutazione breve e affidabile, particolarmente sensibile in grado di identificare anche le varianti subsindromiche e di escludere i soggetti sani è il Mine-lnternational-Neuropsychiatric-lnterview (MINI), basato sui criteri del DSM-IV, è utilizzabile nella pratica clinica e in ambito di ricerca.
Infine, la Center for Epidemiologie Studies-Depression Scale (CES-D) è uno strumento sviluppato per lo studio della prevalenza dei disturbi psichiatrici in una popolazione che comprende 20 item relativi a sei scale che riflettono le principali dimensioni della depressione: sensi di colpa e d'inutilità, sentimenti di impotenza e disperazione, ritardo psicomotorio, perdita dell'appetito e disturbi del sonno. un indicatore grossolano che può essere utilizzato nelle fasi preliminari di uno screening.  Questi strumenti sono utili ed efficaci, identificando con precisione i pazienti affetti da De.

Geriatrie Depression Scale (GDS)

La Geriatrie Depression Scale (GDS; Yesavage et al., 1983) è uno strumento ideato per valutare la presenza di depressione in pazienti anziani, ne minimizza gli aspetti somatici, considerati confondenti e poco specifici nell'anziano e ne approfondisce l'aspetto affettivo. Vengono evitate domande che generalmente in tarda età provocano maggiori meccanismi difensivi (es.: vita sessuale, aspettativa di vita, preoccupazione di morte).
• Soddisfazione per la propria vita (item 1 e 4)
• Modificazione dell'umore (item 2)
• Ansia (item 3)
• Iniziativa/partecipazione sociale (item 5).
La scala è in forma dicotomica e il punteggio viene assegnato in base alle risposte del paziente: • 0=no  • 1=sì.
Anche se questo non vale per l'item 1, che presenta un punteggio rovesciato (1=no, 0=sì). La somma dei punteggi relativi determina il punteggio totale della GDS. La scala deve essere somministrata solo se il paziente non presenta compromissione dello stato cognitivo dai risultati del test precedente (SPMSQ). Le domande sottoposte al soggetto
sono riferite allo stato affettivo avvertito nel corso della settimana precedente l'effettuazione del test. Il punteggio di cut off individuato è 1. Per la somministrazione della scala nei differenti tempi del progetto, i somministratori devono basarsi sul seguente schema:
a) Somministrazione all'ingresso nel reparto/ambulatorio.
b) Follow-up periodico (6 mesi-1 anno) solo se non preso in carico da figure specialistiche.

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