Ascesso epatico
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Il fegato svolge la funzione di prima sede di filtraggio dei contenuti luminali
assorbiti ed è particolarmente suscettibile al contatto con antigeni microbici di
tutti i tipi.Oltre che dai virus epatotropi il fegato può essere interessato da:
1) diffusione di infezioni batteriche o parassitarie da sedi esterne al fegato;
2) infezioni primarie da parte di spirochete, protozoi, elminti o miceti oppure
3) conseguenze sistemiche di affezioni batteriche o granulomatose. Gli ascessi epatici
piogenici e americi ed altre infezioni batteriche o da spirochete possono interessare
il fegato; anche le malattie parassitarie (comprese quelle da protozoi ed elminti),
le infezioni fungine con importanti manifestazioni epatiche e le infezioni o le
altre cause di epatopatia granulomatosa.
Ascesso epatico piogenico
Fino a poco tempo fa la maggior parte degli ascessi epatici era una conseguenza
di appendiciti complicate da pileflebiti in pazienti giovani. Questa presentazione
oggi è meno comune per via della diagnosi più precoce e dell'efficacia della terapia
antibiotica. La maggior parte dei casi è attualmente criptogenetica o si verifica
in uomini anziani con sottostanti patologie del tratto biliare.
Patogenesi dell'ascesso epatico
Le infezioni del tratto biliare (per esempio colangiti, colecistiti) rappresentano
la più comune causa identificabile di ascesso epatico. L'infezione del fegato può
verificarsi tramite il dotto biliare, lungo un vaso penetrante o da un focolaio
settico adiacente. L'ascesso epatico piogenico può costituire una complicanza tardiva
della sfinterotomia endoscopica per calcoli del dotto biliare o manifestarsi dopo
3-6 settimane da un intervento di anastomosi biliodigestiva. Gli ascessi epatici
piogenici possono complicare le colangiti piogeniche ricorrenti, che sono più frequenti
nell'Est e nel Sud-Est Asiatico e sono caratterizzate da episodi ricorrenti di colangite,
formazione intraepatica di calcoli e, in molti casi, da infezioni biliari parassitarie.
Meno comunemente l'ascesso epatico rappresenta una complicanza della batteriemia
originante da patologie addominali sottostanti, come le diverticoliti, l'ulcera
peptica perforata o penetrante, i tumori gastrointestinali, le malattie infiammatorie
croniche intestinali o le peritoniti, oppure più raramente dalle endocarditi batteriche.
Occasionalmente un ascesso epatico piogenico può costituire la forma di presentazione
di un carcinoma epatocellulare o della colecisti oppure la complicanza della chemioembolizzazione
di una neoplasia epatica. In circa il 40% dei casi di ascesso epatico piogenico
non può essere identificata una fonte evidente di infezione. La flora batterica
orale è stata proposta come causa potenziale in questi casi, soprattutto nei pazienti
con malattia periodontale severa.
Valutazione microbiologica
La maggior parte degli ascessi piogenici è polimicrobica. I microrganismi
isolati più frequentemente sono Escherichia coli, la Klebsiella, il Proteus, lo
Pseudomonas e le specie di Streptococcus, in particolare lo Streptococcus milleri.
Con il miglioramento dei metodi di coltura e la diagnosi più precoce è aumentato
il numero di casi identificati causati da microrganismi anaerobi. Le specie anaerobiche
più comunemente identificate sono il Bacteroides fragilis, il Fusobacterium necrophorum
e gli streptococchi anaerobi. Gli ascessi piogenici associati con colangiti piogeniche
ricorrenti possono essere causati dalla Salmonella typhi; il Clostridium e le specie
di Actinomyces rappresentano delle cause non comuni di ascesso epatico e rari casi
sono provocati dalla Yersinia enterocolitica, dalla melioidosi settica, dalla Pasteurella
multocida, dall'Haemophilus parainfluenzale e dalle specie di Listeria. Gli ascessi
epatici causati dall'infezione da Staphylococcus aureus sono più comuni nei bambini
e nei pazienti con setticemia o diminuita resistenza alle infezioni. Gli ascessi
fungini possono verificarsi nei pazienti immunocompro-messi, in particolare in quelli
con neoplasie ematologiche.
Microrganismi che possono essere isolati a livello dell'ascesso o del sangue
in caso di ascesso epatico piogenico
Enterococchi, Streptococcus piogene, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes,
(raro) Streptococcus milleri (microaerofilo), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Morganella spp. Proteus spp.,
Salmonella spp., Bacteroides spp., Candida albicans, Fusobacterium spp. Tubercolosi
Streptococchi Peptostreptococcus spp. Peptococcus spp. Prevotella spp. (raro) Clostridium
spp. (raro) Actinomyces spp. (raro) Serratia marcescens (raro) Yersinia spp. (raro)
Burkholderia pseudomallei (raro) Capnocytophaga canimorsus (raro, capnofilico) Pasteurella
multocida (raro)
Diagnosi dell'ascesso epatico
In passato i pazienti con ascessi epatici piogenici si presentavano tipicamente
con febbri acute a picchi, dolore nel quadrante superiore destro e, in molti casi,
shock. Dopo l'introduzione degli antibiotici la presentazione degli ascessi epatici
piogenici è diventata meno acuta, spesso insidiosa e caratterizzata da malessere,
febbricola, calo ponderale e modesto dolore addominale, talvolta esacerbato dai
movimenti. I sintomi possono essere presenti per un mese o più prima che venga effettuata
la diagnosi. Gli ascessi multipli sono tipici dei casi in cui la causa è una malattia
biliare e sono associati a una presentazione sistemica più acuta, spesso con sepsi
e shock, rispetto a quanto accade con gli ascessi isolati. Quando un ascesso è localizzato
vicino alla cupola epatica può essere riferito dolore alla spalla destra oppure
può essere presente tosse derivante dall'irritazione diaframmatica o da atelettasia.
L'esame obiettivo solitamente evidenzia epatomegalia e dolorabilità epatica alla
palpazione, che viene accentuata dai movimenti o dalla percussione. La splenomegalia
non è comune, tranne che negli ascessi cronici. L'ascite è rara e, in assenza di
colangite, l'ittero è presente solo negli stadi tardivi della malattia. L'ipertensione
portale può verificarsi dopo la guarigione se si è verificata una trombosi della
vena porta.
I reperti di laboratorio comprendono l'anemia, la leucocitosi, un'elevata velocità
di eritrosedimentazione e dei test di biochimica epatica alterati, in particolare
dei livelli elevati di fosfatasi alcalina sierica. I campioni di emocoltura possono
identificare il microrganismo in causa nel 50% dei casi. L'ecografia rappresenta
la modalità di imaging iniziale di scelta e può aiutare a distinguere le lesioni
solide da quelle piene di liquido. Essa consente di identificare ascessi di dimensioni
inferiori al centimetro. L'ecografia è economica e accurata e può guidare l'aspirazione
con ago dell'ascesso. I campioni colturali del materiale aspirato danno un risultato
positivo nel 90% dei casi (sebbene la resa sia probabilmente inferiore se il paziente
stava assumendo degli antibiotici). Anche la tomografia computerizzata (TC) è accurata,
con una sensibilità prossima al 100%, ma è più costosa dell'ecografia. Gli ascessi
epatici sono solitamente ipodensi nelle scansioni TC e possono presentare un "orlo"
con maggiore presa di contrasto nel 20% dei casi. La TC rappresenta la procedura
di scelta quando è importante determinare la precisa localizzazione di un ascesso
e i suoi rapporti con le strutture adiacenti. La colangiopancreatografia retrograda
endoscopica è indicata nei pazienti nei quali le tecniche di imaging evidenziano
dei calcoli biliari o un'importante colestasi. La risonanza magnetica e l'arteriografia
possono rivelarsi utili in situazioni cliniche selezionate.
Prevenzione e trattamento
La migliore prevenzione degli ascessi epatici è costituita dall'immediato trattamento
delle infezioni acute biliari e addominali e dall'adeguato drenaggio delle raccolte
intraddominali infette sotto idonea copertura antibiotica. Il trattamento di un
ascesso epatico richiede una terapia antibiotica specifica per il microrganismo/i
in causa e, nella maggior parte dei casi, il drenaggio dell'ascesso, solitamente
per via percutanea sotto guida radiologica. Può essere necessario il posizionamento
nell'ascesso di un catetere di drenaggio a permanenza finché la cavità non si è
richiusa. In caso di ascessi multipli può essere necessario aspirare solo il più
grande di essi; le lesioni più piccole spesso guariscono con la sola terapia antibiotica,
ma in rari casi può essere necessario il drenaggio di ogni lesione. Per un ascesso
piccolo può essere sufficiente la sola terapia antibiotica senza drenaggio. La decompressione
biliare è fondamentale quando un ascesso epatico è associato con ostruzione biliare
e può essere effettuata per via endoscopica o transepatica. Il drenaggio chirurgico
di un ascesso epatico può essere necessario nei pazienti con drenaggio percutaneo
incompleto, persistenza dell'Utero, alterazione della funzionalità renale, ascesso
multiloculato o rottura dell'ascesso. L'approccio laparoscopico può risultare adeguato
in casi selezionati. La copertura antibiotica iniziale, in attesa del risultato
della coltura, dovrebbe essere ad ampio spettro e comprendere l'ampicillina ed un
amino glicoside o una cefalosporina di 3° generazione o il metronidazolo per coprire
gli anaeriobi ( bacteriodes, fusobacterium, streptococchi, peptococco, clostridium).
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