Ascesso epatico

cfr colangite acuta

Il fegato svolge la funzione di prima sede di filtraggio dei contenuti luminali assorbiti ed è particolarmente suscettibile al contatto con antigeni microbici di tutti i tipi.Oltre che dai virus epatotropi il fegato può essere interessato da: 1) diffusione di infezioni batteriche o parassitarie da sedi esterne al fegato; 2) infezioni primarie da parte di spirochete, protozoi, elminti o miceti oppure 3) conseguenze sistemiche di affezioni batteriche o granulomatose. Gli ascessi epatici piogenici e americi ed altre infezioni batteriche o da spirochete possono interessare il fegato; anche le malattie parassitarie (comprese quelle da protozoi ed elminti), le infezioni fungine con importanti manifestazioni epatiche e le infezioni o le altre cause di epatopatia granulomatosa.

Ascesso epatico piogenico

Fino a poco tempo fa la maggior parte degli ascessi epatici era una conseguenza di appendiciti complicate da pileflebiti in pazienti giovani. Questa presentazione oggi è meno comune per via della diagnosi più precoce e dell'efficacia della terapia antibiotica. La maggior parte dei casi è attualmente criptogenetica o si verifica in uomini anziani con sottostanti patologie del tratto biliare.

 

Patogenesi dell'ascesso epatico

Le infezioni del tratto biliare (per esempio colangiti, colecistiti) rappresentano la più comune causa identificabile di ascesso epatico. L'infezione del fegato può verificarsi tramite il dotto biliare, lungo un vaso penetrante o da un focolaio settico adiacente. L'ascesso epatico piogenico può costituire una complicanza tardiva della sfinterotomia endoscopica per calcoli del dotto biliare o manifestarsi dopo 3-6 settimane da un intervento di anastomosi biliodigestiva. Gli ascessi epatici piogenici possono complicare le colangiti piogeniche ricorrenti, che sono più frequenti nell'Est e nel Sud-Est Asiatico e sono caratterizzate da episodi ricorrenti di colangite, formazione intraepatica di calcoli e, in molti casi, da infezioni biliari parassitarie. Meno comunemente l'ascesso epatico rappresenta una complicanza della batteriemia originante da patologie addominali sottostanti, come le diverticoliti, l'ulcera peptica perforata o penetrante, i tumori gastrointestinali, le malattie infiammatorie croniche intestinali o le peritoniti, oppure più raramente dalle endocarditi batteriche. Occasionalmente un ascesso epatico piogenico può costituire la forma di presentazione di un carcinoma epatocellulare o della colecisti oppure la complicanza della chemioembolizzazione di una neoplasia epatica. In circa il 40% dei casi di ascesso epatico piogenico non può essere identificata una fonte evidente di infezione. La flora batterica orale è stata proposta come causa potenziale in questi casi, soprattutto nei pazienti con malattia periodontale severa.

Valutazione microbiologica

La maggior parte degli ascessi piogenici è polimicrobica. I microrganismi isolati più frequentemente sono Escherichia coli, la Klebsiella, il Proteus, lo Pseudomonas e le specie di Streptococcus, in particolare lo Streptococcus milleri. Con il miglioramento dei metodi di coltura e la diagnosi più precoce è aumentato il numero di casi identificati causati da microrganismi anaerobi. Le specie anaerobiche più comunemente identificate sono il Bacteroides fragilis, il Fusobacterium necrophorum e gli streptococchi anaerobi. Gli ascessi piogenici associati con colangiti piogeniche ricorrenti possono essere causati dalla Salmonella typhi; il Clostridium e le specie di Actinomyces rappresentano delle cause non comuni di ascesso epatico e rari casi sono provocati dalla Yersinia enterocolitica, dalla melioidosi settica, dalla Pasteurella multocida, dall'Haemophilus parainfluenzale e dalle specie di Listeria. Gli ascessi epatici causati dall'infezione da Staphylococcus aureus sono più comuni nei bambini e nei pazienti con setticemia o diminuita resistenza alle infezioni. Gli ascessi fungini possono verificarsi nei pazienti immunocompro-messi, in particolare in quelli con neoplasie ematologiche.

Microrganismi che possono essere isolati a livello dell'ascesso o del sangue in caso di ascesso epatico piogenico

Enterococchi, Streptococcus piogene, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes, (raro) Streptococcus milleri (microaerofilo), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Morganella spp. Proteus spp., Salmonella spp., Bacteroides spp., Candida albicans, Fusobacterium spp. Tubercolosi Streptococchi Peptostreptococcus spp. Peptococcus spp. Prevotella spp. (raro) Clostridium spp. (raro) Actinomyces spp. (raro) Serratia marcescens (raro) Yersinia spp. (raro) Burkholderia pseudomallei (raro) Capnocytophaga canimorsus (raro, capnofilico) Pasteurella multocida (raro)

Diagnosi dell'ascesso epatico

In passato i pazienti con ascessi epatici piogenici si presentavano tipicamente con febbri acute a picchi, dolore nel quadrante superiore destro e, in molti casi, shock. Dopo l'introduzione degli antibiotici la presentazione degli ascessi epatici piogenici è diventata meno acuta, spesso insidiosa e caratterizzata da malessere, febbricola, calo ponderale e modesto dolore addominale, talvolta esacerbato dai movimenti. I sintomi possono essere presenti per un mese o più prima che venga effettuata la diagnosi. Gli ascessi multipli sono tipici dei casi in cui la causa è una malattia biliare e sono associati a una presentazione sistemica più acuta, spesso con sepsi e shock, rispetto a quanto accade con gli ascessi isolati. Quando un ascesso è localizzato vicino alla cupola epatica può essere riferito dolore alla spalla destra oppure può essere presente tosse derivante dall'irritazione diaframmatica o da atelettasia.
L'esame obiettivo solitamente evidenzia epatomegalia e dolorabilità epatica alla palpazione, che viene accentuata dai movimenti o dalla percussione. La splenomegalia non è comune, tranne che negli ascessi cronici. L'ascite è rara e, in assenza di colangite, l'ittero è presente solo negli stadi tardivi della malattia. L'ipertensione portale può verificarsi dopo la guarigione se si è verificata una trombosi della vena porta.ascesso epatico
I reperti di laboratorio comprendono l'anemia, la leucocitosi, un'elevata velocità di eritrosedimentazione e dei test di biochimica epatica alterati, in particolare dei livelli elevati di fosfatasi alcalina sierica. I campioni di emocoltura possono identificare il microrganismo in causa nel 50% dei casi. L'ecografia rappresenta la modalità di imaging iniziale di scelta e può aiutare a distinguere le lesioni solide da quelle piene di liquido. Essa consente di identificare ascessi di dimensioni inferiori al centimetro. L'ecografia è economica e accurata e può guidare l'aspirazione con ago dell'ascesso. I campioni colturali del materiale aspirato danno un risultato positivo nel 90% dei casi (sebbene la resa sia probabilmente inferiore se il paziente stava assumendo degli antibiotici). Anche la tomografia computerizzata (TC) è accurata, con una sensibilità prossima al 100%, ma è più costosa dell'ecografia. Gli ascessi epatici sono solitamente ipodensi nelle scansioni TC e possono presentare un "orlo" con maggiore presa di contrasto nel 20% dei casi. La TC rappresenta la procedura di scelta quando è importante determinare la precisa localizzazione di un ascesso e i suoi rapporti con le strutture adiacenti. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica è indicata nei pazienti nei quali le tecniche di imaging evidenziano dei calcoli biliari o un'importante colestasi. La risonanza magnetica e l'arteriografia possono rivelarsi utili in situazioni cliniche selezionate.

Prevenzione e trattamento


La migliore prevenzione degli ascessi epatici è costituita dall'immediato trattamento delle infezioni acute biliari e addominali e dall'adeguato drenaggio delle raccolte intraddominali infette sotto idonea copertura antibiotica. Il trattamento di un ascesso epatico richiede una terapia antibiotica specifica per il microrganismo/i in causa e, nella maggior parte dei casi, il drenaggio dell'ascesso, solitamente per via percutanea sotto guida radiologica. Può essere necessario il posizionamento nell'ascesso di un catetere di drenaggio a permanenza finché la cavità non si è richiusa. In caso di ascessi multipli può essere necessario aspirare solo il più grande di essi; le lesioni più piccole spesso guariscono con la sola terapia antibiotica, ma in rari casi può essere necessario il drenaggio di ogni lesione. Per un ascesso piccolo può essere sufficiente la sola terapia antibiotica senza drenaggio. La decompressione biliare è fondamentale quando un ascesso epatico è associato con ostruzione biliare e può essere effettuata per via endoscopica o transepatica. Il drenaggio chirurgico di un ascesso epatico può essere necessario nei pazienti con drenaggio percutaneo incompleto, persistenza dell'Utero, alterazione della funzionalità renale, ascesso multiloculato o rottura dell'ascesso. L'approccio laparoscopico può risultare adeguato in casi selezionati. La copertura antibiotica iniziale, in attesa del risultato della coltura, dovrebbe essere ad ampio spettro e comprendere l'ampicillina ed un amino glicoside o una cefalosporina di 3° generazione o il metronidazolo per coprire gli anaeriobi ( bacteriodes, fusobacterium, streptococchi, peptococco, clostridium).

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