L'asma bronchiale è una malattia infiammatoria delle vie respiratorie che causa
ipersensibilità delle vie respiratorie a molteplici stimoli e che si caratterizza
clinicamente per delle crisi di insufficienza respiratoria causate da una broncocostrizione
reversibile.
Circa il 5% della popolazione soffre di asma e circa il 15% soffre di ipersensibilità
bronchiale aspecifica. Il 10% dei bimbi è affetto da asma, che, prima dei 10 anni
di età, è solitamente di origine esogeno-allergica, mentre, dopo i 20 anni, è di
origine endogena non allergica.
Dal punto di vista patogenetico, si distinguono due forme di asma bronchiale che
hanno una prognosi e che richiedono terapie diverse:
• l'asma esogeno-allergico (estrinseco) che solitamente colpisce i bambini e i giovani,
legato ad un'esposizione ad allergeni;
• l'asma endogeno, idiopatico (intrinseco) che di solito appare in età adulta e
che non riconosce una chiara relazione con allergeni.
La causa dell'Ipersensibilità aspecifica delle vie respiratorie, comune a tutte le forme asmatiche, non è chiara. Nell'asma allergico sono stati identificati fattori di influenza genetica. Gli agenti scatenanti, molto diversi tra loro, provocano la liberazione di mediatori infiammatori dai mastociti, leucociti basofili e dai macrofagi, che causano lesioni epiteliali, contrazione della muscolatura bronchiale, edema mucoso e secrezioni dense. Di seguito vengono citati alcuni dei diversi fattori scatenanti e delle possibili cause.
Nell'asma allergico gli attacchi acuti sono solitamente scatenati da allergeni
inalanti o più raramente alimentari. Tra gli allergeni inalanti sono la polvere
domestica, le piume, il pelo di animali, rammenti di insetti, le imbottiture dei
mobili, le sport li funghi e i pollini di diverse piante. Gli allergeni alimentarì,
come il latte di mucca, il pesce, le uova, diversi frutti secchi, il cioccolato,
le fragole e i pomodori, partecipano con minor frequenza allo scatenamento degli
attacchi acuti di asma.
Gli allergeni possono avere tra loro un effetto congiunto addizionale o sinergico
e il loro effetto può essere molto variabile, sia nelle stessa persona che In I
tersone diverse.
Esistono molte sostanze irritanti che, quando vengono inalate, possono provocare
o aggravare attacchi di asma come il fumo di sigaretta, contaminanti dell'aria,
i gas dell'automobili o i gas industriali e sostanze volatili come lacche
e benzine. Anche alcuni prodotti chimici,come il toluene diisocianato, o alcuni
metalli, come iI nichel e il platino, possono agire da agenti scatenanti.
Le infezioni da virus, batteri e funghi non agiscono solo come fattori scatenanti
dell'asma infettivo ma possono anche partecipare nelle forme di asma esogeno-allergico.
Anche un "semplice" raffreddore può scatenare un attacco di asma. Le infezioni virali
spontanee del tratto respiratorio rinforzano l'effetto broncocostrittore degli irritanti
inalanti i ielle sostanze colinergiche.
Possono provocare un attacco di asma sii per un effetto farmacologico (per esempio
i beta-bloccanti) sia per una reazione allergica (per esempio le penicilline o alcuni
vaccini).
Se esiste una precedente sensibilità, gli sforzi fisici e le tensioni psicologiche
possono scatenare attacchi di asma. Anche inalare aria fredda, i bruschi cambi di
temperatura e l'umidità, così come lo sforzo fisico, incluse le risate, possono
provocati broncospasmi acuti.
Marcate lesioni patologiche compaiono quasi esclusivamente nei casi gravi di asma
o in corso di stato asmatico. Tuttavia, lesioni patologiche sono state osservate,
talvolta, anche in quadri più lievi o transitori.
Quadro microscopico. A livello bronchiale e bronchiolare la mucosa e la sottomucosa
presentano una infiammazione edematosa, ma in alcuni casi si può rilevare un'intensa
infiltrazione di leucociti. Le ghiandole mucose non presentano un'ipertrofia tanto
marcata come nei casi di bronchite cronica, anche se producono una maggior quantità
di secrezioni mucose dense. La membrana basale è ispessita e ialinizzata, specialmente
nei bronchi periferici. In alcune aree, talvolta molto estese, il rivestimento epiteliale
può essere completamente assente. Nei bronchi periferici, più frequentemente che
in quelli centrali, si trova una metaplasia delle cellule caliciformi, tipica dell'asma.
Dal momento che la muscolatura liscia, iperplasica ed in parte anche ipertrofica,
è contratta, la superficie epiteliale presenta delle pliche. Nel lume dei bronchi
si ritrovano zaffi di muco che contengono una sostanza amorfa PAS-positiva. Al loro
interno si repellano anche granulociti neutrofili, eosinofili, cristalli di Charcot-Leyden
(prodotto di decomposizione dei granuli degli eosinofili), detriti cellulari (in
forma di raggruppamenti di cellule ciliate) e le cosiddette spirali di Curschmann.
Queste ultime sono minuscole strutture di muco, attorcigliate a spirale, che formano
uno stampo nei bronchioli.
Quadro macroscopico. I polmoni sono chiari ed in parte sovradistesi. Oltre
a zone di parenchima iperinsufflato, esistono aree di atelettasia che, considerata
l'ostruzione dei bronchi da parte di secrezioni abbondanti e dense, non si riempiono
di aria. Nei casi di disidratazione clinicamente manifesta, gli zaffi di muco hanno
una consistenza estremamente densa, aderiscono alla parete bronchiale e ostruiscono
il lume. Diversamente dall'enfisema polmonare, le pareti alveolari non sono distrutte.
Di tutte le lesioni patologiche citate, le seguenti rivestono una particolare importanza:
• spasmi ed iperplasia muscolare;
• infiammazione edematosa della mucosa;
• aumento di produzione di secrezioni dense.
Il rilevante restringimento progressivo dei brandii prodotto da queste alterazioni,
che può progredire fino alla completa ostruzione, provoca un'aumentata resistenza
ai flussi d'aria nelle vie respiratorie. Questo ostacola il passaggio dell'aria
soprattutto durarle la fase espiratoria.
Alla base del processo fisiopatologico vi è l'attivazione e degranulazione dei mastociti,
le cellule responsabili dell'attacco asmatico. Quanto un allergene si lega con queste
cellule vengono liberate le sostanze vasoattive responsabile della broncostenosi.
Tale legame è possibile perchè intervengono, a mo' di ponte, delle immunoglobuline
o reagine del tipo IgE, che legano appunto l'allergene e col frammento Fc si fissano,
a loro volta, ai recettori presenti sulla superficie dei mastociti.
Il legame a ponte (o cross-linking) tra l'allergene, e almeno due molecole di IgE legate ai recettori per lo IgE ad alta affinità (FcɛRI) dei mastociti induce l'attivazione di diverse vie citosoliche e metaboliche che conducono alla cosiddetta "degranulazione anafilattica", che comporta il rilascio di mediatori chimici preformati quali istamina e citochine (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4 e IL-5, fattori stimolanti le colonie di granulociti e macrofagi IFN-7, TNF); inoltre, essa avvia la sintesi dei metaboliti dell'acido arachidonico. Il ruolo vitale dei mastociti nella infiammazione allergica acuta e cronica si basa sulla loro capacità di rilasciare queste citochine.
Le IgE sono sintetizzate dalle plasmacellule principalmente nella lamina propria delle respiratorie e del tratto gastrointestinale (Gl) e nei tessutii linfatici associati. La produzione di IgE è stimolata dai linfociti T e dalle loro citochine, nonchè dalla interleuchina-6 (IL-6) prodotta dai fibroblasti e dai monociti. Una volta formati, gli anticorpi IgE circolano nel sangue e si legano, infine ai recettori ad alta affinità (Fc αRI), presenti su istiociti e sui basofili, e ai recettori a bassa affinità (FcαRII) presenti su eosinofili, piastrine, monociti-macrofagi, cellule dendritiche cutanee, neutrofili e linfociti (1). In alcuni di questi tipi cellulari l'espressione dei recettori è indotta da citochine.
All'inizio dell'attacco, e nei casi lievi, l'ostruzione al flusso di aria non è rilevabile: non appena il processo si estende ad altre aree dell'albero bronchiale, la resistenza delle vie respiratorie aumenta sensibilmente. è fondamentale localizzare l'ostruzione. Nelle vie respiratorie più periferiche di un polmone sano, che costituiscono un'area proporzionalmente molto grande, si produce solo il 20% della resistenza totale delle vie respiratorie; pertanto ostruzioni anche estese delle vie respiratorio minori possono restare clinicamente impercettibili. Dal momento che quando i polmoni si svuotano li vie respiratorie si chiudono, l'aumento delle resistenze appare molto più marcato in espirazione piuttosto che In inspirazione. Inoltre, dato il maggior lavoro respiratorio richiesto durante l'espirazione, non è possibile, in questa fase, incrementare il flusso di aria; contrariamente è facile che si produca un collabimento dei bronchi.
La forza di retrazione dei polmoni non è sufficiente per garantire uno svuotamento
completo dei polmoni stessi e, pertanto, i mu-scoli respiratori devono partecipare
attivamente alla fase di espirazione. Nei casi di ostruzione avanzata si ha una
ritenzione di aria e, quindi, un aumento del volti me residuo. Considerato che la
resistenza al flusso di aria non si sviluppa uniformemente in tutto il polmone,
gli alveoli possono ventilare in maniera eterogenea. La conseguenza è una tachipnea
e un accorciamento del ciclo respiratorio, quando invece, per ottenere una ventilazione
sufficiente durante un'ostruzione delle vie respiratorie, sarebbe necessario un
ciclo respiratorio più lungo. Durante un attacco acuto di asma non è più possibile
compensare gli squilibri sopraesposti.