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Il caso clinico reale.
Un paziente giunge alla nostra osservazione per un trauma cranico e toracico, riportando una frattura della VII costa di destra ed un vasto ematoma al torace destro, senza emotorace, per fortuna. All'ingresso presenta dei valori di creatininemia di 3 mg/dl. Tutto procede per il meglio; le TAC encefalo sono entrambe negative. Le tac escludono focolai emorragici encefalici. Il paziente, a detta dei familiari, non aveva accusato malessere, ma era inciampato sul suo catetere vescicale, poichè deambulava a fatica trascinando con sè la borsa delle urine, essendo portatore di catetere vescicale a permanenza per via della sua insufficienza renale (sic!). In realtà, incuriositi, chiediamo anche la ricerca del PSA, l'antigene prostatico, espressione, in genere, di una prostatite o di cancro della prostata. Il valore è di 600 ng/mL .Qualcosa non quadra! Evidentemente c'è una neoplasia della prostata.
Ripetiamo il gruppo renale e, stavolta, i valori della creatinina impennano a 6 mg/dl, poichè il rene, già malandato, per passaggio in circolo di mioglobina ed altri prodotti formatisi con la "crash syndrome" è andato in ulteriore sofferenza nella sua filtrazione tubulare. Su consiglio del nefrologo, chiediamo una emogas e reidratiamo il paziente, tentando una forzatura della diuresi con furosemide. La creatinina inizia una lenta discesa. Ma l'esame ecotomografo darà la conferma di lesioni neoplastiche della prostata. In questo paziente, le cause "post-renali" ostruttive avevano causato l'impennata dei valori della creatinina, ma anche cause prerenali di sovraccarico di sostanze (mioglobina).
Altre volte la patologia renale risiede invece proprio nel danno renale (glomerulopatie, tubulopatie, interstiziopatie), oppure è pre-renale se nel paziente vi è deficit di pompa (cfr shock cardiogeno con insufficienza renale acuta). In pratica anche il volgo sa bene che un soggetto con " blocco renale", cioè che il paziente che non urina, prima o poi, se non si interviene, può complicare le sue condizioni cliniche fino all'exitus. Pertanto valori elevati di creatinina, per esempio oltre 2 o peggio 6 mg/dl devono impensierire seriamente.
La creatinina si forma nel muscolo per catabolismo del creatinfosfato e viene filtrata
dal glomerulo renale. La concentrazione plasmatica della creatinina non dipende
dall'alimentazione (fatto salvo per un eccessivo apporto di carne) bensì: solo dalla
filtrazione glomerulare (funzione iperbolica ). La creatinina supera i valori normali
(1,1 mg/dl = 97 µmol/l) solo quando la filtrazione glomerulare è diminuita di oltre
il 50%. I valori di creatinina in soggetti con masse muscolari ridotte (bambini,
donne uomini, anziani gracili) sono lievemente inferiori. In caso di lesioni muscolari
e di acromegalia (con aumento della massa mus. lare) la creatininemia aumenta lievemente.
La concentrazione plasmatica di urea dipende da diversi fattori:
• renali: quantità di urea filtrata dal glomerulo e retrodiffusione di urea variane
dal 40% (con diuresi) al 70% (con antidiuresi);
• extrarenali: un maggior apporto proteico esogeno e l'aumento del catabolismi (febbre,
ustioni, cachessia) aumentano i valori dell'urea.
Solo quando il filtrato glomerulare scende al di sotto del 25%, viene superato il
valore normale superiore dell'urea plasmatica pari a 50 mg/dl (= 8,3 mmol/1). L’azotemia
è uguale al valore dell'azoto ureico x 2,14.
Non rappresenta un indice sensibile di insufficienza renale cronica. i valori aumentano in tutti i processi distruttivi e nella gotta.
Clearance: volume plasmatico depurato dal rene da una determinata sostanza in un
determinato intervallo di tempo. Per determinare con precisione il filtrato glomerulare
sono indicate quelle sostanze che sono filtrate nel glomerulo ma non sono secrete
né riassorbite dal tubulo (inulina). La creatinina viene secreta dal tubulo renale
in misura molto limitata, per cui la clearance della creatinina è leggermente più
alta rispetto alla clearance di inulina. L'acido paraaminoippurico (PAI) viene rimosso
dal plasma per oltre il 90% con un "singolo passaggio grazie a filtrazione glomerulare
e secrezione tubulare. Esso è ideale quindi per la determinazione del flusso plasmatico
renale. La determinazione della clearance non è affatto utile per la diagnosi differenziale
delle affezioni renali, perché è solo un indice sensibile di funzionalità renale
globale. Tuttavia si dimostra importante per valutare disturbi lievi della funzione
renale ad uno stadio in cui altri esami possono comunemente fallire.
Misura della filtrazione glomerulare
- Valori normali: 100-150 ml/min clearance della creatinina
Vantaggio: facilmente eseguibile (nessuna infusione di sostanze test). Rivela disturbi
anche lievi della funzionalità renale, essendo già alterata quando la concentrazione
plasmatica della creatinina è ancora normale.
Occorre raccogliere le urine delle 24 h, determinare la concentrazione di creatinina
nel siero e nell'urina raccolta e fare questo calcolo:
Clearance (ml/min) = Concentrazione della creatinina nell’urina X volume delle
urine/concentrazione della creatinina nel sangue x tempo di raccolta in minuti (per
es. 24 ore=1440 minuti)
Con l'aumentare dell'età, la filtrazione glomerulare subisce una diminuzione fisiologica.
Valori normali: maschio > 110 ml/min, femmina > 95 ml/min; questi valori si riferiscono
a soggetti sino al 30° anno di età; successivamente, sottrarre 10 ml/min per ogni
decade.
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