Un paziente giunge alla ns attenzione con un quadro clinico dubbio: febbre alta, stato soporoso, confusione mentale, disorientamento, scompenso glicometabolico. Consigliamo un primo trattamento antibiotico empirico ad ampio spettro d'azione al suo domicilio.
Per l’appunto impieghiamo una cefalosporina di terza generazione, associata alla levofloxacina e del cortisone a dosaggio pieno, oltre ad impiegare insulina a schema intensivo basal-bolus. Ci troviamo di fronte ad un paziente settico. Il quadro, tuttavia, lungi dal risolversi al domicilio del paziente, si complica via via.
Decidiamo di ricoverare il paziente e prescriviamo le prime indagini strumentali e di laboratorio del caso, fra cui una semplice ecotomografia addominale e delle indagini ematochimiche. Il quadro ecografico ci impensierisce: una lesione ipoecogena, con echi frastagliati di forma ovalare e diametro di 13 cm.
Alla tac il quadro è suggestivo per un ascesso epatico. Il paziente, una volta sfebbrato, viene inviato dal radiologo interventista per il proseguo delle cure specifiche del caso, appunto per attuare un drenaggio dell’ascesso TAC guidato.
Tac addome condotta a livello del lobo destro epatico,
dove le frecce indicano un ascesso epatico
La freccia indica il taglio tac relatico all'ago infisso
in parete addominale ed al drenaggio pig tail nell'ascesso.
Le principali metodiche impiegate per eseguire una biopsia percutanea immagine-guidata sono la fluoroscopia, l'ecografia e la tomografia computerizzata (TAC). Inoltre, la migliore caratterizzazione dei tessuti molli superficiali offerta dalla risonanza magnetica (RMN) ha dato via allo sviluppo di nuovi sistemi per eseguire una biopsia percutanea che sfruttano la risonanza magnetica come guida.
Queste nuove metodiche non sono ancora ampiamente disponibili ma svolgeranno senza dubbio un ruolo importante in futuro. I principali fattori che influenzano la scelta della metodica da impiegale includono:
1) la capacità di visualizzare la lesione da biopsia; e le strutture vitali adiacenti,
2) la via di accesso alla lesione
3) la necessità di eseguire l'esame in un'unità di terapia intensiva.
La TAC, grazie alla migliore risoluzione tissutale, è ideale per un approccio retroperitoneale e per biopsie su piccole lesioni situate in profondità, specialmente se circondate da strutture vascolari o da anse intestinali. La fluoroscopia e l'ecografia offrono la possibilità di eseguire la biopsia con un monitoraggio real-time (in tempo reale), son più rapide e meno costose della TAC e ideali per biopsie su grosse lesioni. Inoltre, la possibilità di spostare l'attrezzatura ecografica è un importante vantaggio quando la biopsia deve essere eseguita in un paziente ricoverato in un’unità di terapia intensiva.
Gli aghi da biopsia sono variabili per dimensioni da 15 a 23 gauge. La scelta dell'ago dipende dall'obiettivo dell'esaminatore, ovvero se intende ottenere un campione tissutale per l'esame istologico oppure se necessita di un agoaspirato per l'esame citologico.
I campioni tissutali si ottengono con aghi di 16-20 gauge, montati su apposita pistola da biopsia. Con questa metodica, generalmente, si ottengono campioni sufficienti per eseguire una corretta diagnosi istologica. Tale prelievo bioptico è indicato in pazienti con tumori primitivi non noti.
Aghi di 15 gauge sono indicati in caso di linfoma clinicamente evidente dato che con questo tipo di ago è possibile ottenere campioni tissutali su cui eseguire una tipizzazione cellulare. L'agoaspirazione si esegue con aghi sottili (21-23 gauge) che consentono di prelevare elementi cellulari dalla massa in questione.
Dai campioni ottenuti è possibile determinare la natura maligna di una lesione anche se la tipizzazione cellulare risulta difficoltosa e richiede molta esperienza da parte del citopatologo. Nei pazienti in cui sia già nota la neoplasia primitiva e si sospetti la presenza di metastasi è in genere sufficiente un'agoaspirazione.
Recentemente è stato dimostrato che sia l'agoaspirazione che la biopsia con aghi di maggior calibro presentano la stessa morbilità. Esistono poche controindicazioni all'esecuzione di una biopsia percutanea. Prima di procedere alla biopsia occorre garantire un decorso corretto e sicuro dell'ago, dalla cute alla sede della lesione, e dovrebbero essere risolte eventuali coagulopatie.
Le complicanze conseguenti all'agobiopsia sono relativamente rare. Il tasso di morbilità oscilla fra lo 0.3 e lo 0.8%; le principali complicanze sono: emorragie, danni a carico degli organi vicini (per esempio pneumotorace), pancreatiti e infezioni cutanee nella sede di accesso. Non si verifica alcuna disseminazione neoplastica lungo la via d'accesso dell'ago.
Qualsiasi processo infiammatorio a carico di un viscere, solido o cavo, può portare allo sviluppo di un ascesso intraddominale. In caso di sospetto ascesso intraddominale la metodica diagnostica di scelta è rappresentata dalla TAC addominopelvica. L'ecografia, in questi casi, presenta alcuni limiti sebbene risulti vantaggiosa nell'indagare pazienti in condizioni severe, ricoverati presso un'unità di terapia intensiva.
- Ascessi intraddominali
- Ascessi in caso di morbo di Crohn
- Ascessi diverticolari
- Ascessi periappendicolari
- Ascessi epatici
- Ascessi renali e perinefrici
- Ascessi pancreatici
- Ascessi splenici
- Malattia pelvica infiammatoria/ascessi pelvici
- Ascessi postoperatori
L'unica controindicazione assoluta al drenaggio percutaneo di un ascesso è rappresentata dalla mancanza di una via di accesso sicura per il posizionamento del catetere di drenaggio. In questi pazienti è indicato un intervento chirurgico. è preferibile eseguire il drenaggio dell'ascesso mediante un approccio transperitoneale; tuttavia, può essere realizzato un accesso transviscerale (per esempio fegato) o transgastrico. Prima di pro cedere al drenaggio dell'ascesso, è indicata una copertura antibiotica a largo spettro per ridurre il rischio di shock settico durante l'intervento.
Oltre l'80% dei pazienti con ascesso intraddominale viene trattato con successo mediami drenaggio percutaneo, che nel 5-10% dei casi rappresenta una procedura temporanea per stabilizzare le condizioni del paziente in attesa di un intervento chirurgico (appendice perforata, diverticolite). Il fallimento del drenaggio percutaneo, quale procedi.:, terapeutica iniziale, o una recidiva si verificano in meno del 5% dei casi. Il trattamento delle fistole enteriche rappresenta una sfida sia per il clinico che per il radiologo d'intervento. I principali momenti terapeutici sono rappresentati dal riposo funzionale intestinale, dalla nutrizione parenterale, dal drenaggio, opzionale, e dalla decompressione del tratto fistoloso. Le procedure percutanee presentano una morbidità e una mortalità inferiori rispetto alle procedure chirurgiche convenzionali. Il posizionamento di un catetere di drenaggio a livello della fistola determina una decompressione e consente la successiva guarigione della lesione. In caso di ampi tramiti fistolosi ciò può richiedere molti mesi. Il successo iniziale del drenaggio percutaneo di un ascesso è preannunciato da una pronta risoluzione dello stato febbrile e dal miglioramento della leucocitosi e della sintomatologia generale. Si considera raggiunto l'obiettivo terapeutico quando il paziente si è clinicamente rimesso, le procedure diagnostiche per immagini dimostrano una completa risoluzione dell'ascesso e il materiale di drenaggio è < 10 ml/die.
Il trattamento elettivo dell'ascesso intraepatico è rappresentato oggi dal drenaggio percutaneo di un ascesso associato a una terapia antibiotica specifica per l'agente infettivo responsabile per via ev. Il drenaggio percutaneo di un ascesso epatico amebico o sostenuto da piogeni ha un tasso di successo > 95%. Una controindicazione relativa al drenaggio percutaneo di un ascesso è rappresentato dalla presenza di una cisti epatica da echinococco, dato che la fuoriuscita di materiale in essa contenuto può condurre a gravi manifestazioni anafilattiche. L'obiettivo terapeutico è lo stesso che nel caso di ascessi intraddominali.