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Aggiornamenti in tema di broncopneumopatia cronica ostruttiva
Progetto GOLD
Generalità.
E’ un’affezione assai frequente dell’apparato respiratorio con la quale è facile
imbattersi ma che richiede conoscenze assai precise circa il trattamento. La BPCO
o Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva è la malattia degli anziani (cfr
bronchite ed anziani), come, come
dice la famosa canzone di Baglioni, sono “pieni di sputi e.. consigli” ! Infatti
il broncopatico cronico, al mattino, quando si alza, inizia ad espettorare, almeno
nelle prime fasi della malattia. Viceversa, quando il processo è ormai avanti nella
sua cronicizzazione, il polmone diviene enfisematoso, cioè fibroso e ripieno di
aria nel suo contesto, in pratica perde la sua elasticità per cui diventa impossibile
l’espulsione di espettorato. E' importante conoscere i fattori di rischio che la
sottendono, primi fa tutti il fumo e gli inquinanti ambientali. La BPCO è, quindi,
una malattia molto comune, prevenibile e trattabile, che è caratterizzata da una
persistente ostruzione bronchiale che è solitamente evolutiva e associata ad una
aumentata risposta infiammatoria cronica delle vie aeree e del polmone a particelle
nocive o gas. Le riacutizzazioni e la presenza di comorbidità contribuiscono alla
gravità complessiva del quadro clinico nel singolo paziente. La BPCO spesso coesiste
con altre malattie (comorbidità) che hanno un significativo impatto sulla prognosi.
Il fumo di sigaretta è di gran lunga il fattore di rischio più comunemente riscontrato
per la BPCO, seguito da importanti i fattori di rischio di BPCO, l'inquinamento
atmosferico esterno, l'inquinamento in ambito professionale e domestico - quest'ultimo
principalmente derivante dalla combustione dei biocombustibili. La diagnosi clinica
di BPCO va presa in considerazione in tutti i pazienti che presentano dispnea, tosse
cronica o catarro e che hanno una storia d'esposizione ai fattori di rischio per
la malattia, in particolare il fumo di sigaretta. La spirometria è indispensabile
per confermare la diagnosi in questo contesto clinico.
La valutazione di gravità della BPCO si basa sui sintomi del paziente, sul rischio
di riacutizzazioni, sulla gravità delle alterazioni spirometriche e sulla identificazione
delle comorbidità. Una terapia farmacologica adeguata può ridurre i sintomi della
BPCO, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, e migliorare lo stato
di salute e la tolleranza allo sforzo. Tutti i pazienti che presentano difficoltà
di respiro quando camminano al proprio passo in piano sembrano trarre beneficio
dalla riabilitazione respiratoria e dal mantenimento dell'attività fisica. Una riacutizzazione
di BPCO è un evento acuto caratterizzato da peggioramento dei sintomi respiratori
del paziente che va oltre le normali variazioni giorno per giorno e porta a un cambiamento
nel trattamento.
Fattori eziopatogenetici della BPCO
In tutto il mondo, il fumo di sigaretta è il fattore di rischio più comunemente
riscontrato per la BPCO. In molti Paesi, sono principali fattori di rischio
di BPCO anche l'inquinamento atmosferico esterno, quello professionale e
quello degli ambienti interni - l'ultimo derivante dalla combustione dei combustibili
di biomassa. Anche i non fumatori possono sviluppare BPCO. Il fattore di
rischio genetico meglio documentato è il deficit ereditario grave di alfa-1 antitripsina,
che offre un modello di come altri fattori di rischio genetici si pensa contribuiscano
alla BPCO.
Il rischio di BPCO è correlato al carico totale di particelle inalate da una persona
durante la propria vita:
· Fumo di tabacco, compresi sigarette, pipa, sigaro e altri tipi di tabacco
diffusi in molti Paesi, tanto quanto il fumo passivo
· Inquinamento degli ambienti interni da combustibili di biomassa utilizzati per
cucinare e riscaldare abitazioni poco ventilate, fattore di rischio importante per
le donne dei Paesi in via di sviluppo
· Polveri e sostanze chimiche professionali (vapori, irritanti e fumi) quando
le esposizioni sono sufficientemente intense o prolungate
• Anche l'inquinamento atmosferico contribuisce al carico totale di particelle
inalate dal polmone, sebbene abbia apparentemente un effetto relativamente piccolo
nel provocare la BPCO
· In aggiunta, qualsiasi fattore che influenzi la crescita polmonare durante la
gestazione e l'infanzia (basso peso alla nascita, infezioni respiratorie, etc.)
ha la capacità di aumentare il rischio individuale di sviluppare la BPCO.
DIAGNOSI DI BPCO
Una diagnosi
clinica di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti che
presentano dispnea, tosse cronica o espettorazione e/o una storia d'esposizione
ai fattori di rischio per la malattia. La spirometria è un’indagine, tuttavia, indispensabile
per porre diagnosi di BPCO. Essa consiste in una misurazione di alcuni parametri
di laboratorio, della capacità vitale di un individuo, della velocità con cui al
primo secondo, o FEV 1, viene emessa l’aria espressa in litri, confrontando questi
parametri con quelli di una persona sana, della stessa età e della stessa corporatura.
La presenza di un rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore <0.70 all'esame spirometrico
conferma la presenza di persistente ostruzione bronchiale, e quindi di BPCO. Tutti
gli operatori sanitari che hanno in cura i pazienti con BPCO dovrebbero essere in
grado di eseguire una spirometria.
Indicatori chiave da considerare per la diagnosi di BPCO
Va presa in considerazione una diagnosi di BPCO e quindi eseguita la spirometria
in presenza di uno dei seguenti indicatori in un individuo di età superiore a 40
anni. Questi indicatori non sono diagnostici di per sé, ma la presenza di uno o
più di questi indicatori chiave aumenta la probabilità della diagnosi di BPCO. La
spirometria rappresenta un esame indispensabile per porre la diagnosi di BPCO.
Pensiamo a BPCO se la dispnea, cioè la fame d’aria, è:
• Evolutiva (peggiora nel tempo)
• Peggiora solitamente con lo sforzo
• Persistente
Se compare una tosse cronica, oltre la dispnea e se:
• la tosse può essere intermittente e può essere non produttiva
· oppure se la tosse si accompagna a produzione cronica di espettorato mucoso:
Storia di esposizione
· Fumo di tabacco (incluse le preparazioni locali generiche) ai fattori di rischio:
· Fumo proveniente da biocombustibili per cucinare e riscaldare
· Polveri e agenti chimici professionali
· Storia familiare di BPCO
LA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)
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La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia comune, prevenibile
e trattabile, che è caratterizzata da una persistente ostruzione bronchiale, di
solito evolutiva, che si associa ad una aumentata risposta infiammatoria cronica
delle vie aeree e del polmone a particelle nocive o gas. Le riacutizzazioni e la
presenza di comorbidità contribuiscono alla gravità complessiva nei singoli pazienti.
Questa definizione non utilizza i termini bronchite cronica ed enfisema ed esclude
l'asma bronchiale (ostruzione bronchiale reversibile).
I sintomi della BPCO comprendono:
• Dispnea
• Tosse cronica
• Produzione cronica di espettorato mucoso
Spesso si verificano episodi di peggioramento acuto di questi sintomi (riacutizzazioni).
Diagnosi differenziale con la BPCO
La principale diagnosi differenziale rispetto alla BPCO è l'asma bronchiale. In
alcuni pazienti con asma cronico, non è possibile fare una chiara distinzione dalla
BPCO, utilizzando le tecniche radiologiche e i test fisiologici attuali. In questi
pazienti, la gestione attuale è simile a quella dell'asma. Altre potenziali diagnosi
sono solitamente più facilmente distinguibili dalla BPCO
Diagnosi - Caratteristiche Distintive
BPCO :
• Esordio in età media
• Sintomi lentamente evolutivi
• Storia di fumo di tabacco o di esposizione ad altri tipi di inquinanti
Asma Bronchiale:
• Esordio precoce (spesso nell'infanzia)
• Sintomatologia variabile a seconda dei giorni
• Frequenti sintomi notturni o nelle prime ore del mattino
• Spesso presenti allergia, rinite e/o eczema
• Storia familiare di asma
Scompenso Cardiaco Congestizio:
• La radiografia del torace mostra aumento dell'ombra cardiaca, edema polmonare
• Le prove di funzionalità respiratoria mostrano una sindrome restrittiva e non
ostruttiva
Bronchiectasie:
• Catarro abbondante e purulento
• Comunemente associate ad infezioni batteriche
• La radiografia/TC del torace mostrano dilatazioni bronchiali, ispessimento delle
pareti bronchiali
Tubercolosi:
• Esordio in qualunque età
• La radiografia del torace mostra un infiltrato polmonare
• Esami microbiologici di conferma
• Elevata prevalenza locale di tubercolosi
Bronchiolite Obliterante:
• Esordio in età giovanile, in soggetti non fumatori
• Può essere presente una storia di artrite reumatoide o esposizione acuta a fumi
• Può essere osservata dopo trapianto di polmone o di midollo osseo
• LaTC del torace in espirium mostra aree ipodense
Panbronchiolite Diffusa:
• Predominante negli Asiatici
• La maggior parte dei pazienti sono maschi e non fumatori
• Quasi tutti i pazienti presentano sinusite cronica
• La radiografia del torace e la HRTC mostrano piccole opacità nodulari centrolobulari
diffuse e iperdistensione
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