BPCO: terapia oggi
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Aggiornamenti in tema di broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Progetto GOLD
Smettere di fumare è in assoluto l'intervento più efficace nel modificare la storia
naturale della BPCO. Gli operatori sanitari dovrebbero incoraggiare tutti i pazienti
che fumano a smettere.
La consulenza rilasciata dai medici e da altri professionisti sanitari aumenta in
modo significativo i tassi di cessazione rispetto alle strategie iniziate in modo
individuale. Anche un breve momento (3 minuti) di consulenza per stimolare un fumatore
a smettere risulta in tassi di cessazione del fumo del 5-10%. La terapia sostitutiva
nicotinica (gomme da masticare, inalatori, spray nasali, cerotti transdermici, compresse
sublinguali e pastiglie) così come la terapia farmacologica con vareniclina, bupropione
oppure nortriptilina aumentano effettivamente i tassi di astinenza da fumo a lungo
termine, e questi trattamenti sono più efficaci in modo significativo rispetto al
placebo. Prevenzione del fumo: Incoraggiare complete politiche di controllo del
tabacco e programmi con messaggi antifumo chiari, coerenti e ripetuti. Collaborare
con i funzionari del governo per approvare leggi per istituire scuole senza fumo,
strutture pubbliche, e ambienti di lavoro, e incoraggiare i pazienti a tenere case
libere da fumo.
Esposizione professionale
.
Dare rilievo alla prevenzione primaria, che viene ottenuta meglio mediante
eliminazione o riduzione delle esposizioni a varie sostanze negli ambienti di lavoro.
È anche importante la prevenzione secondaria, ottenuta attraverso la sorveglianza
e la diagnosi precoce (cfr Linee Guida INAIL per la salubrità degli ambienti
di lavoro). Inquinamento atmosferico interno ed esterno: Implementare
misure per ridurre oppure evitare l'inquinamento atmosferico interno dalla combustione
dei combustibili di biomassa per cucinare e riscaldare abitazioni poco ventilate.
Consigliare i pazienti di prestare attenzione agli avvisi pubblici sulla qualità
dell'aria, e in base alla gravità della loro malattia, evitare sforzi intensi negli
ambienti esterni e restare in casa durante la stagione pollinica. Attività fisica:
Tutti i pazienti con BPCO traggono beneficio dalla regolare attività fisica e dovrebbero
essere continuamente incoraggiati a restare attivi.
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLA BPCO STABILE
La terapia farmacologica consente di alleviare i sintomi, ridurre la frequenza e
la gravità delle riacutizzazioni, migliorare lo stato di salute e la tolleranza
allo sforzo. Ogni regime di trattamento deve essere personalizzato sul paziente,
poiché il rapporto tra la gravità dei sintomi e la gravità della ostruzione bronchiale
è influenzato da altri fattori come la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni,
la presenza di insufficienza respiratoria, le comorbidità (malattie cardiovascolari,
osteoporosi, etc.) e lo stato generale di salute. La scelta all'interno di ogni
classe dipende dalla disponibilità del farmaco e dalla risposta del paziente.
Broncodilatatori.
Questi farmaci svolgono un ruolo centrale nella gestione dei sintomi della BPCO.
• La terapia inalatoria è preferibile.
• La scelta fra β2-agonisti, anticolinergici, teofillinici
o la terapia di combinazione dipende dalla disponibilità dei farmaci e dalla risposta
individuale del paziente in termini di sollievo dai sintomi e di effetti collaterali.
• I broncodilatatori si prescrivono al bisogno oppure in terapia regolare per prevenire
o ridurre i sintomi.
• Nella terapia regolare i broncodilatatori inalatori a lunga durata d'azione sono
più convenienti e più efficaci nel produrre un sollievo prolungato dai sintomi rispetto
ai broncodilatatori a breve durata d'azione.
• I broncodilatatori inalatori a lunga durata d'azione riducono le riacutizzazioni
e i conseguenti ricoveri ospedalieri e migliorano i sintomi e lo stato da salute;
il tiotropio migliora l'efficacia della riabilitazione respiratoria.
• Combinare broncodilatatori di classi farmacologiche diverse può migliorarne l'efficacia
e ridurre il rischio di effetti collaterali rispetto alla strategia di aumentare
la dose di un singolo broncodilatatore.
Corticosteroidi
corticosteroidi inalatori.
Il regolare trattamento con corticosteroidi inalatori migliora la sintomatologia,
la funzionalità polmonare e la qualità di vita e riduce la frequenza delle riacutizzazioni
nei pazienti affetti da BPCO con VEMS <60% del teorico. Il trattamento con corticosteroidi
pervia inalatoria è associato ad un aumentato rischio di polmonite. In alcuni pazienti
l'interruzione del trattamento con corticosteroidi inalatori può portare alla comparsa
di riacutizzazioni. La monoterapia a lungo termine con soli corticosteroidi inalatori
non è raccomandata.
Terapia combinata con corticosteroidi inalatori/broncodilatatori. La combinazione
di un corticosteroide inalatorio con un β2-agonista a lunga durata d'azione è più
efficace rispetto ai singoli componenti nel migliorare la funzione polmonare e lo
stato di salute e nel ridurre le riacutizzazioni in pazienti affetti da BPCO da
moderata a molto grave. La terapia di combinazione è associata a un aumentato rischio
di polmonite. L'aggiunta del tiotropio alla combinazione di β2-agonisti a lunga
durata d'azione e corticosteroidi inalatori sembra offrire ulteriori benefici.
Corticosteroidi orali.
Il trattamento a lungo termine con corticosteroidi orali non è raccomandato.
Inibitori della fosfodiesterasi-4. Nei pazienti con una storia di riacutizzazioni
e bronchite croica, l'inibitore della fosfodiesterasi-4, il roflumilast, è in grado
di ridurre le riacutizzazioni trattate con corticosteroidi orali. Questi effetti
si osservano anche quando il roflumilast è aggiunto a broncodilatatori a lunga durata
d'azione; non ci sono studi di confronto con corticosteroidi per via inalatoria.
Metilxantine.
Le metilxantine sono meno efficaci e meno ben tollerate rispetto ai broncodilatatori
inalatori a lunga durata d'azione e non sono raccomandate se questi farmaci sono
disponibili e convenienti. Esiste evidenza di un modesto effetto broncodilatatore
e di qualche beneficio sintomatico di questi farmaci rispetto al placebo nella BPCO
stabile. L’aggiunta della teofillina al salmeterolo provoca un più grande miglioramento
del VEMS e del sollievo dalla dispnea rispetto al salmeterolo da solo. Bassi dosaggi
di teofillina riducono le riacutizzazioni ma non migliorano la funzionalità polmonare
post-broncodilatatore.
ELENCO DEI PRINCIPI ATTIVI DEI FARMACI PER LA BPCO
β2-agonisti inalatori
A breve durata d'azione
Fenoterolo
Levalbuterolo
Salbutamolo
(albuterolo)
Terbutalina
β2-agonisti inalatori
A lunga durata d'azione
Formoterolo
Arformoterolo
Indacaterolo
Salmeterolo
Tulobuterolo
Xantine
Metilxantine
Aminofillina
Teofillina (SR)
Anticolinergici da inalare
Ipatropio bromuro
Oxitropio bromuro
Corticosteroidi inalatori
Beclometasone
Budesonide
Fluticasone
Combinazione di β2-agonisti /corticosteroidi
a lunga durata d'azione inalatori
Formoterolo/Budesonide
Salmeterolo/Fluticasone
Corticosteroidi sistemici (per os e parenterali)
Prednisone
Metilprednisolone
Inibitori fosfodiesterasi-4 per os
Roflumilast
Altri trattamenti farmacologici
Vaccini.
I vaccini anti-influenzali possono ridurre il rischio di malattie gravi e di morte
in pazienti con BPCO. I vaccini che contengono virus vivi o morti, inattivati, sono
raccomandati e dovrebbero essere somministrati una volta ogni anno. Il vaccino polisaccaridico
anti-pneumococcico è raccomandato in pazienti con BPCO di 65 anni e oltre, ed ha
mostrato di ridurre l'incidenza di polmonite acquisita in comunità nei pazienti
con BPCO più giovani di 65 anni con un VEMS <40% del predetto.
Terapia di aumento della alfa-1 antitripsina.
Non è raccomandata in pazienti con BPCO che non sia dovuta a deficit di alfa1-antitripsina.
Agenti mucolitici. Alcuni pazienti con escreato particolarmente viscoso possono
avere beneficio dai mucolitici (per esempio la carbocisteina), tuttavia i benefici
complessivamente sono molto scarsi.
Sedativi della tosse. Sconsigliati.
Vasodilatatori. L'ossido nitrico è controindicato nella BPCO stabile. L'utilizzo
degli agenti modulatori dell'endotelio per il trattamento dell'ipertensione polmonare
associata alla BPCO non è raccomandato.
ALTRI TRATTAMENTI
Riabilitazione.
I pazienti a tutti i gradi di malattia hanno beneficio dai programmi di allenamento
fisico con miglioramento della tolleranza allo sforzo e dei sintomi di dispnea e
fatica. I benefici possono essere mantenuti anche dopo un singolo programma di riabilitazione
respiratoria. La durata minima di un efficace periodo di riabilitazione è di 6 settimane;
più a lungo continua il programma, più sono efficaci i risultati. I benefici svaniscono
quando il programma di riabilitazione finisce, tuttavia se l'allenamento fisico
viene mantenuto a domicilio lo stato di salute del paziente resta al di sopra dei
livelli pre-riabilitazione.
Ossigenoterapia.
La somministrazione dell'ossigeno a lungo termine (>15 ore al giorno) in pazienti
con insufficienza respiratoria cronica ha mostrato di aumentare la sopravvivenza
in pazienti con grave ipossiemia a riposo. L'ossigeno-terapia a lungo termine è
indicata per pazienti che hanno:
- Pa02 uguale o inferiore a 7.3 KPa (55 mmHg) oppure Saturazione 02 uguale o inferiore
a 88%, con o senza ipercapnia, confermati due volte in un periodo di tre settimane;
oppure
- Pa02 tra 7.3 KPa (55 mmHg) e 8.0 KPa (60 mmHg), oppure Saturazione 02 uguale a
88%, in presenza di ipertensione polmonare, edema periferico suggestivo per scompenso
cardiaco congestizio oppure policitemia (ematocrito >55%).
Supporto ventilatorio. In un sottogruppo selezionato di pazienti, in particolare
in quelli con significativa ipercapnia diurna, può risultare utile la combinazione
della VMNI con l'ossigenoterapia a lungo termine. Può migliorare la sopravvivenza
ma non migliora la qualità di vita. Esistono chiari benefici con l'utilizzo della
ventilazione continua a pressione positiva delle vie aeree (CPAP) sia in termini
di sopravvivenza che di rischio di ricovero ospedaliero.
Antibiotici. Non raccomandati tranne che per trattare le riacutizzazioni
infettive e altre infezioni batteriche.
Farmaci impegati nella cura della BPCO
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