BPCO: terapia oggi

 

Aggiornamenti in tema di broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Progetto GOLD

Smettere di fumare è in assoluto l'intervento più efficace nel modificare la storia naturale della BPCO. Gli operatori sanitari dovrebbero incoraggiare tutti i pazienti che fumano a smettere.

La consulenza rilasciata dai medici e da altri professionisti sanitari aumenta in modo significativo i tassi di cessazione rispetto alle strategie iniziate in modo individuale. Anche un breve momento (3 minuti) di consulenza per stimolare un fumatore a smettere risulta in tassi di cessazione del fumo del 5-10%. La terapia sostitutiva nicotinica (gomme da masticare, inalatori, spray nasali, cerotti transdermici, compresse sublinguali e pastiglie) così come la terapia farmacologica con vareniclina, bupropione oppure nortriptilina aumentano effettivamente i tassi di astinenza da fumo a lungo termine, e questi trattamenti sono più efficaci in modo significativo rispetto al placebo. Prevenzione del fumo: Incoraggiare complete politiche di controllo del tabacco e programmi con messaggi antifumo chiari, coerenti e ripetuti. Collaborare con i funzionari del governo per approvare leggi per istituire scuole senza fumo, strutture pubbliche, e ambienti di lavoro, e incoraggiare i pazienti a tenere case libere da fumo.

Esposizione professionale

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Dare rilievo alla prevenzione primaria, che viene ottenuta meglio mediante eliminazione o riduzione delle esposizioni a varie sostanze negli ambienti di lavoro. È anche importante la prevenzione secondaria, ottenuta attraverso la sorveglianza e la diagnosi precoce (cfr Linee Guida INAIL per la salubrità degli ambienti di lavoro). Inquinamento atmosferico interno ed esterno: Implementare misure per ridurre oppure evitare l'inquinamento atmosferico interno dalla combustione dei combustibili di biomassa per cucinare e riscaldare abitazioni poco ventilate. Consigliare i pazienti di prestare attenzione agli avvisi pubblici sulla qualità dell'aria, e in base alla gravità della loro malattia, evitare sforzi intensi negli ambienti esterni e restare in casa durante la stagione pollinica. Attività fisica: Tutti i pazienti con BPCO traggono beneficio dalla regolare attività fisica e dovrebbero essere continuamente incoraggiati a restare attivi. 

 

TERAPIA FARMACOLOGICA DELLA BPCO STABILE


La terapia farmacologica consente di alleviare i sintomi, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo. Ogni regime di trattamento deve essere personalizzato sul paziente, poiché il rapporto tra la gravità dei sintomi e la gravità della ostruzione bronchiale è influenzato da altri fattori come la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, la presenza di insufficienza respiratoria, le comorbidità (malattie cardiovascolari, osteoporosi, etc.) e lo stato generale di salute. La scelta all'interno di ogni classe dipende dalla disponibilità del farmaco e dalla risposta del paziente.
 

Broncodilatatori.

Questi farmaci svolgono un ruolo centrale nella gestione dei sintomi della BPCO.
• La terapia inalatoria è preferibile.
• La scelta fra β2-agonisti, anticolinergici, teofillinici o la terapia di combinazione dipende dalla disponibilità dei farmaci e dalla risposta individuale del paziente in termini di sollievo dai sintomi e di effetti collaterali.
• I broncodilatatori si prescrivono al bisogno oppure in terapia regolare per prevenire o ridurre i sintomi.
• Nella terapia regolare i broncodilatatori inalatori a lunga durata d'azione sono più convenienti e più efficaci nel produrre un sollievo prolungato dai sintomi rispetto ai broncodilatatori a breve durata d'azione.
• I broncodilatatori inalatori a lunga durata d'azione riducono le riacutizzazioni e i conseguenti ricoveri ospedalieri e migliorano i sintomi e lo stato da salute; il tiotropio migliora l'efficacia della riabilitazione respiratoria.
• Combinare broncodilatatori di classi farmacologiche diverse può migliorarne l'efficacia e ridurre il rischio di effetti collaterali rispetto alla strategia di aumentare la dose di un singolo broncodilatatore.

Corticosteroidi

corticosteroidi inalatori.

Il regolare trattamento con corticosteroidi inalatori migliora la sintomatologia, la funzionalità polmonare e la qualità di vita e riduce la frequenza delle riacutizzazioni nei pazienti affetti da BPCO con VEMS <60% del teorico. Il trattamento con corticosteroidi pervia inalatoria è associato ad un aumentato rischio di polmonite. In alcuni pazienti l'interruzione del trattamento con corticosteroidi inalatori può portare alla comparsa di riacutizzazioni. La monoterapia a lungo termine con soli corticosteroidi inalatori non è raccomandata.
Terapia combinata con corticosteroidi inalatori/broncodilatatori. La combinazione di un corticosteroide inalatorio con un β2-agonista a lunga durata d'azione è più efficace rispetto ai singoli componenti nel migliorare la funzione polmonare e lo stato di salute e nel ridurre le riacutizzazioni in pazienti affetti da BPCO da moderata a molto grave. La terapia di combinazione è associata a un aumentato rischio di polmonite. L'aggiunta del tiotropio alla combinazione di β2-agonisti a lunga durata d'azione e corticosteroidi inalatori sembra offrire ulteriori benefici.
 

Corticosteroidi orali.

Il trattamento a lungo termine con corticosteroidi orali non è raccomandato. Inibitori della fosfodiesterasi-4. Nei pazienti con una storia di riacutizzazioni e bronchite cro­ica, l'inibitore della fosfodiesterasi-4, il roflumilast, è in grado di ridurre le riacutizzazioni trattate con corticosteroidi orali. Questi effetti si osservano anche quando il roflumilast è aggiunto a broncodilatatori a lunga durata d'azione; non ci sono studi di confronto con corticosteroidi per via inalatoria.

Metilxantine.

Le metilxantine sono meno efficaci e meno ben tollerate rispetto ai broncodilatatori inalatori a lunga durata d'azione e non sono raccomandate se questi farmaci sono disponibili e convenienti. Esiste evidenza di un modesto effetto broncodilatatore e di qualche beneficio sintomatico di questi farmaci rispetto al placebo nella BPCO stabile. L’aggiunta della teofillina al salmeterolo provoca un più grande miglioramento del VEMS e del sollievo dalla dispnea rispetto al salmeterolo da solo. Bassi dosaggi di teofillina riducono le riacutizzazioni ma non migliorano la funzionalità polmonare post-broncodilatatore.

ELENCO DEI PRINCIPI ATTIVI DEI FARMACI PER LA BPCO

β2-agonisti inalatori

A breve durata d'azione

Fenoterolo
Levalbuterolo
Salbutamolo
(albuterolo)
Terbutalina


β2-agonisti inalatori

A lunga durata d'azione

Formoterolo
Arformoterolo
Indacaterolo
Salmeterolo
Tulobuterolo

Xantine

Metilxantine
Aminofillina
Teofillina (SR)


Anticolinergici da inalare


Ipatropio bromuro
Oxitropio bromuro

Corticosteroidi inalatori

Beclometasone

Budesonide
Fluticasone

Combinazione di β2-agonisti /corticosteroidi
a lunga durata d'azione inalatori

Formoterolo/Budesonide
Salmeterolo/Fluticasone

Corticosteroidi sistemici (per os e parenterali)

Prednisone

Metilprednisolone
Inibitori fosfodiesterasi-4 per os
Roflumilast

 

Altri trattamenti farmacologici

Vaccini.

I vaccini anti-influenzali possono ridurre il rischio di malattie gravi e di morte in pazienti con BPCO. I vaccini che contengono virus vivi o morti, inattivati, sono raccomandati e dovrebbero essere somministrati una volta ogni anno. Il vaccino polisaccaridico anti-pneumococcico è raccomandato in pazienti con BPCO di 65 anni e oltre, ed ha mostrato di ridurre l'incidenza di polmonite acquisita in comunità nei pazienti con BPCO più giovani di 65 anni con un VEMS <40% del predetto.

Terapia di aumento della alfa-1 antitripsina.

Non è raccomandata in pazienti con BPCO che non sia dovuta a deficit di alfa1-antitripsina. Agenti mucolitici. Alcuni pazienti con escreato particolarmente viscoso possono avere beneficio dai mucolitici (per esempio la carbocisteina), tuttavia i benefici complessivamente sono molto scarsi.

Sedativi della tosse. Sconsigliati.

Vasodilatatori. L'ossido nitrico è controindicato nella BPCO stabile. L'utilizzo degli agenti modulatori dell'endotelio per il trattamento dell'ipertensione polmonare associata alla BPCO non è raccomandato.

ALTRI TRATTAMENTI

Riabilitazione.

I pazienti a tutti i gradi di malattia hanno beneficio dai programmi di allenamento fisico con miglioramento della tolleranza allo sforzo e dei sintomi di dispnea e fatica. I benefici possono essere mantenuti anche dopo un singolo programma di riabilitazione respiratoria. La durata minima di un efficace periodo di riabilitazione è di 6 settimane; più a lungo continua il programma, più sono efficaci i risultati. I benefici svaniscono quando il programma di riabilitazione finisce, tuttavia se l'allenamento fisico viene mantenuto a domicilio lo stato di salute del paziente resta al di sopra dei livelli pre-riabilitazione.

Ossigenoterapia.

La somministrazione dell'ossigeno a lungo termine (>15 ore al giorno) in pazienti con insufficienza respiratoria cronica ha mostrato di aumentare la sopravvivenza in pazienti con grave ipossiemia a riposo. L'ossigeno-terapia a lungo termine è indicata per pazienti che hanno:

- Pa02 uguale o inferiore a 7.3 KPa (55 mmHg) oppure Saturazione 02 uguale o inferiore a 88%, con o senza ipercapnia, confermati due volte in un periodo di tre settimane; oppure

- Pa02 tra 7.3 KPa (55 mmHg) e 8.0 KPa (60 mmHg), oppure Saturazione 02 uguale a 88%, in presenza di ipertensione polmonare, edema periferico suggestivo per scompenso cardiaco congestizio oppure policitemia (ematocrito >55%).

Supporto ventilatorio. In un sottogruppo selezionato di pazienti, in particolare in quelli con significativa ipercapnia diurna, può risultare utile la combinazione della VMNI con l'ossigenoterapia a lungo termine. Può migliorare la sopravvivenza ma non migliora la qualità di vita. Esistono chiari benefici con l'utilizzo della ventilazione continua a pressione positiva delle vie aeree (CPAP) sia in termini di sopravvivenza che di rischio di ricovero ospedaliero.

Antibiotici. Non raccomandati tranne che per trattare le riacutizzazioni infettive e altre infezioni batteriche.

Farmaci impegati nella cura della BPCO

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