Dal caso clinico al tema svolto.
Un paziente con storia di processi specifici (TBC) e febbre con tosse, giunge
alla ns attenzione presentando emottisi, cioè emissione con colpi di tosse di sangue
vivo, rutilante. Facciamo delle ipotesi di lavoro:
Che sia ripresa la sua vecchia tubercolosi?
Che sia affetto da una neoplasia del polmone?
Che sia affetto da bronchiectasie ?
Decidiamo di percorre un iter diagnostico-terapeutico. Intanto il paziente presenta rialzo dei globuli bianchi, dunque una leucocitosi neutrofila, è anziano, sta dimagrendo.
Effettuiamo un’indagine radiologica del torace che, in effetti, ci dice poco. Decidiamo di eseguire una TAC torace con mdc. Nel frattempo il quadro respiratorio e la febbre si risolvono, come per incanto, con un’associazione di imipenem e levofloxacina. L’indagine TC torace ci toglie ogni dubbio: si tratta di bronchiectasie diffuse, con ristagno di muco e pus ed infezioni recidivanti in paziente con storia di processi specifici. La diagnosi è fatta !
Le bronchiectasie sono delle dilatazioni irreversibili dei bronchi, sacciformi o cilindriche, con ostruzione bronchiale. Esse si localizzano preferibilmente bilateralmente nel 50% dei casi e prevalentemente basali nei lobi inferiori.
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Rx torace, bronchiectasie in paziente con tbc |
a) congenite, ad es. in caso di discinesia ciliare, fibrosi cistica, sindrome
da immunodeficienza
b) acquisite: da infezioni broncopolmonari cronico-recidivanti, bronchite cronica
ostruttiva, stenosi bronchiali (corpi estranei, neoplasie), tubercolosi polmonare,
mucoviscidosi ecc.
Le bronchi ectasie si caratterizzano per espettorazione molto abbondante, soprattutto al mattino e dopo cambiamento di postura con tosse produttiva: escreato a 3 strati (schiuma, muco, pus) maleodorante e dolciastro, con sapore metallico in bocca.
All’auscultazione si repertano rumori umidi bronchiali, in genere ai lobi inferiori del polmone, come di reperto catarrale, con riduzione del murmure vescicolare fisiologico, con scarsa escursione delle basi polmonari. I pazienti sono in genere deperiti, dimagriti ed emaciati, con astenia.
-disturbi ventilatori ostruttivi
-emorragia polmonare (specialmente in caso di formazione di shunt sinistro-destro
fra vasi polmonari e bronchiali)
-infezioni broncopolmonari recidivanti
-ascesso polmonare
-micosi profonde (particolarmente dopo lunga terapia con antibiotici)
-focolai batterici-metastatici (ad es. ascesso cerebrale)
-amiloidosi
-insufficienza respiratoria (unghie a vetrino di orologio, dita a bacchetta di tamburo)
-cuore polmonare
-ritardo d'accrescimento.
La diagnosi si avvale della valutazione anamnestica e della valutazione clinica
del paziente. La prima indagine da effettuare è la radiografia del torace in 2 proiezioni,
che già orienta verso la diagnosi. Buona norma è l’esecuzione di una coltura dell'escreato
con antibiogramma, allo scopo di attuare un trattamento mirato. Ma spesso è solo
una TC consente un'ottima visualizzazione delle bronchiectasie, tanto da rendere
superflua la broncografia ed eventualmente la broncoscopia.
Chirurgica: è la terapia di scelta in caso di bronchiectasie localizzate monolaterali
(segmentotomia o lobectomia), responsabili di recidive infettive, di febbre continua,
di defedamento.
Il trattamento conservativo si attua con una toilette bronchiale, cioè con un’
espettorazione al mattino in decubito genupettorale (posizione di Quinck), ginnastica
respiratoria, massaggio vibratorio ed eventuale terapia con broncodilatatori (
Bronchite cronica), terapia mirata con
antibiotici (eseguire antibiogramma).