I calcoli biliari

Cfr link fegato:

- Aumento transaminasi
- Colestasi
Il caso clinico reale.

Sono stati riscontrati calcoli biliari in una donna di 42 anni mentre veniva sottoposta a un'ecografia addominale per valutare alcune cisti ovariche. La presenza di questi calcoli era asintomatica. Un chirurgo le aveva consigliato di sottoporsi a una colecistectomia laparoscopica. La paziente voleva sapere: "Devo farmi asportare la colecisti?". Noi sappiamo che la maggior parte degli individui che ha calcoli biliari è asintomatico e può rimanere in questo stato per diversi anni. Uno studio sulla storia naturale dei calcoli biliari veramente asintomatici indica che soltanto il 20% di questo tipo di pazienti, seguito per più di 25 anni può accusare sintomi. Tuttavia è frequente l'associazione tra calcolosi della colecisti e vie biliari e pancreatite acuta. Infatti la paziente dopo qualche anno, in preda a dolore epigastrico, sviluppò una pancreatite acuta.

Epidemiologia della litiasi biliare

Alcune indagini epidemiologiche hanno rilevato che circa 20 milioni di americani soffrono di calcoli biliari. Annualmente vengono eseguite negli Stati Uniti più di 500 000 colecistectomie con un costo di oltre 5 miliardi di dollari. La maggior parte dei calcoli è formata principalmente da colesterolo; aumentano con l'età, nel sesso femminile, con l'uso di estrogeni esogeni o di contraccettivi steroidei, con la gravidanza, con l'obesità e in caso di rapida perdita di peso in soggetti obesi. I calcoli biliari hanno una prevalenza particolarmente alta tra gli spagnoli e nei nativi degli stati americani del sud-ovest; per esempio il 90% delle donne indiane Pima con più di 65 anni ha i calcoli biliari. Fattori di rischio addizionali sono l'uso di derivati dell'acido fibrico (clofibrato), una nutrizione parenterale totale per un lungo periodo di tempo, una resezione ileale o un bypass digiunoileale, una malattia ileale (per esempio, il morbo di Crohn), la malattia celiaca (enteropatia glutine-sensibile, sindrome da malassorbimento non tropicale), la vagotomia, un danno alla colonna vertebrale, il diabete mellito, l'emolisi cronica (anemia drepanocitica, talassemia) e la cirrosi.

Tipi di calcoli biliari

Pronto soccorso

Argomenti gastroenterologia

Argomenti diabetologia

Argomenti cardiologia

Argomenti di endocrinologia

Urologia Nefrologia

Aritmie

La classificazione dei calcoli si basa sulla composizione chimica e distingue tre tipi di calcolo biliare: di colesterolo, di pigmento nero e di pigmento marrone. Vengono definiti calcoli di colesterolo quando questo elemento costituisce più del 50% del peso complessivo. Infatti un tipo simile di calcolo non è costituito esclusivamente di colesterolo ma anche sali di calcio, pigmenti e glicoproteine possono trovarsi al suo interno sotto forma di raggi o di anelli concentrici. I calcoli pigmentati sono poveri di colesterolo, contengono sali di bilirubina di carbonato, di fosfato, di calcio e di palmitato distribuiti in tutto il calcolo. I calcoli di pigmento nero sono composti quasi interamente da sali di bilirubina, si formano durante la malattia emolitica cronica e originano nella colecisti in condizioni di sterilità. I calcoli di pigmento marrone sono teneri, amorfi e contengono sali di bilirubina ma anche altri componenti. Essi sono il principale tipo di calcoli del dotto biliare principale e tendono a formarsi durante un'infezione.
 

Eziopatigenesi della litiasi

Per la loro formazione sono richieste tre condizioni: secrezione di bile "litogenica" dal fegato, nucleazione di molecole che danno l'avvio alla formazione dei cristalli e stasi della bile nella colecisti che permette a queste neoformazioni cristalline di crescere e di unirsi per formare calcoli.  Secrezione di bile litogenica dal fegato: la secrezione di bile supersatura di colesterolo è un prerequisito fondamentale per la formazione dei calcoli di colesterolo. La supersaturazione può avvenire o per un aumento di secrezione del colesterolo (obesità, gravidanza, contraccettivi steroidei, estrogeni) o per una ridotta secrezione di acidi biliari (digiuno, malattia o resezione ileale, rapida perdita di peso). La secrezione iniziale di colesterolo nella bile, a opera degli epatociti, è strettamente collegata alla secrezione di fosfolipidi sotto forma di vescicole unilamellari. Quando la bile non è satura, gli acidi biliari determinano la scomparsa delle vescicole e in questo modo il colesterolo può essere trasferito alle micelle formate di colesterolo/acidi biliari/fosfolipidi. Invece, quando la bile è satura, le vescicole unilamellari si aggregano in grosse formazioni multilamellari ricche di colesterolo che favoriscono la nucleazione delle molecole per formare cristalli e infine calcoli biliari. Nucleazione delle molecole che dà inizio alla formazione di cristalli: è stato ipotizzato che la mucina della colecisti, altre glicoproteine secrete del fegato e, probabilmente, anche la mucosa della colecisti agiscano come fattori che promuovono la nucleazione. Queste glicoproteine stimolano la formazione di cristalli di colesterolo dalla bile satura e, spesso, si trovano nella matrice del core sia dei calcoli di colesterolo sia di quelli pigmentati. Al contrario, i fattori antinucleazione (apoproteine Al A2) si trovano nella bile non litogenica e possono impedire la formazione di cristalli di colesterolo dagli aggregati vescicolari.

Stasi della bile che permette la formazione di cristalli e l'agglomerazione dei calcoli: una colecisti sana impedisce la formazione di calcoli acidificando e concentrando la bile, espellendo energicamente i cristalli e i vari residui durante le sue contrazioni. La nucleazione del colesterolo avviene lentamente; se la colecisti si vuota energicamente diverse volte al giorno e rimuove muco e bile dalla sua cavità, non si verificano né la formazione di cristalli né lo sviluppo di calcoli. L'ipomotilità della colecisti può influenzare la formazione di calcoli durante la nutrizione parenterale totale, la perdita rapida di peso, un digiuno prolungato, la gravidanza, la malattia celiaca, la resezione massiva dell'intestino tenue e il bypass biliopancreatico per il trattamento dell'obesità.

Sintomi della litiasi

La maggior parte dei pazienti con calcolosi biliare è asintomatica. I sintomi che possono essere associati ai calcoli sono le coliche biliari e una serie di disturbi che insorgono nel momento in cui un calcolo viene eliminato dalla colecisti ed entra nel dotto biliare comune (ittero, colangite, pancreatite). La colica biliare è definita come un dolore localizzato nel quadrante superiore destro o nell'epigastrio; è caratterizzata da un breve periodo in cui il dolore aumenta progressivamente (5-15 minuti), da un plateau in cui il dolore si stabilizza (da 15 minuti a diverse ore) e da una fase in cui il dolore diminuisce fino a scomparire (da 15 minuti a 2 ore). I pazienti sono asintomatici tra un attacco e l'altro. I sintomi aspecifici, cioè che non possono essere imputati esclusivamente alla presenza di calcoli, sono nausea, vomito, dispepsia, diarrea, perdita o aumento di peso e pirosi gastrica. I pazienti più anziani, diabetici e con un sistema immunitario compromesso si possono presentare con gravi complicanze della patologia colecistica (colecisti gangrenosa, enfisema della colecisti, perforazione della colecisti, colecistite suppurativa) senza accusare grandi disturbi addominali e nessun segno specifico all'esame fisico. 1 pazienti più anziani possono presentare febbre, alterazioni dello stato mentale, perdita di appetito e di peso o sepsi. In rari casi, un grosso calcolo localizzato nella colecisti può corroderne la parete e introdursi nel viscere adiacente (di solito il duodeno), attraversare l'intestino, incunearsi a livello di qualche restringimento (di solito nell'ileo terminale) e provocare un'ostruzione intestinale o dell'apertura gastrica (sindrome di Bouveret)

Storia naturale delle calcolosi

Normalmente la maggior parte dei calcoli biliari non si dissolve spontaneamente né fuoriesce dalla colecisti in modo asintomatico. In uno studio condotto dal National Cooperative Gallstone Study l'l% dei pazienti trattati con placebo mostrava l'eliminazione spontanea dei calcoli colecistici nell'arco di due anni. Perfino un indice di depurazione così basso è stato messo in discussione dal momento che la tecnica usata per scoprire i calcoli era una colecistografia orale che è molto meno sensibile rispetto ai metodi attualmente raccomandati come l'ecografia in tempo reale (98% di sensibilità e di specificità). Invece, due recenti studi condotti con l'ecografia hanno dimostrato che un terzo dei calcoli di colesterolo che si sviluppano durante la gravidanza può dissolversi. I calcoli piccoli (< 0.5 cm), composti soprattutto di colesterolo, hanno più probabilità di dissolversi nel periodo postparto. Invece i calcoli calcificati, quelli pigmentati e quelli che si sono formati da diversi anni generalmente non hanno una grossa probabilità di sciogliersi spontaneamente. Anche i calcoli biliari che provocano sintomi, in genere, non scompaiono spontaneamente.
 

argomenti di gastroenterologia