Approccio al paziente con Cancro del colon

aggiornamento per il medico pratico

  • Ematochezia

  • Sanguinamento tratto basso

  • Diagnostica del tratto basso

  • Terapia del sanguinamento basso

    E’ stato valutato che negli Stati Uniti 500.000 persone circa presentano cancro colon-rettale o rettale e che metà circa dei pazienti in cui questa diagnosi viene formulata morirà di questa malattia. Negli ultimi decenni il tasso di mortalità legato a questa neoplasia non è calato perché nella maggioranza dei pazienti la diagnosi viene formulata in una fase in cui la malattia non è più localizzata. Il fatto che i pazienti affetti da tumore colon-rettale localizzato abbiano prognosi molto migliore rispetto a quelli con carcinoma regionale, rappresenta un valido incentivo per diagnosticare questa malattia in fase precoce. La grande maggioranza delle neoplasie dell'intestino crasso è rappresentata da adenocarcinomi. Gli adenocarcinomi del colon sinistro (discendente) sono più frequenti di quelli del colon destro (ascendente), 65 per cento contro 25 per cento, mentre nel 30 per cento dei casi la neoplasia interessa retto o tratto rettosigmoideo. Tuttavia negli ultimi 40 anni è aumentata l'incidenza di carcinomi del colon destro. In genere il gruppo di lesioni del colon destro tende ad avere carattere polipoide, mentre le lesioni del colon sinistro sono di tipo infiltrante e costrittivo «ad anello».

     
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    Anamnesi e esame obiettivo del paziente con cancro del colon

    I segni clinici presenti in un paziente affetto da neoplasia colon-rettale sono correlati, da una parte, alle caratteristiche morfologiche della lesione, dall'altra, ai disturbi funzionali che variano a seconda della porzione del colon interessata. Poiché il colon destro ha una struttura distendibile di grosso calibro, è raro che in questa sede il carcinoma provochi ostruzione. Tra le presentazioni più frequenti delle lesioni neoplastiche del colon destro ci sono: dolore addominale, anemia o presenza di massa addominale palpabile. Il colon sinistro ha un diametro inferiore e contiene materiale fecale semisolido; di conseguenza sono più frequenti sintomi di ostruzione e mutamenti nelle abitudini intestinali. E' raro che lesioni neoplastiche dell'ampolla rettale provochino ostruzione, perché si tratta di un segmento di calibro notevole. Spesso le lesioni rettali provocano emorragia, mutamenti di calibro delle feci o tenesmo.
    Il paziente può avere bisogno di lassativi per evacuare: mai prescrivere lassativi se non si è certi della diagnosi. In popolazioni di pazienti a rischio elevato, per esempio al disopra dei 40 anni o affetti da malattie associate quali colite ulcerosa, colite granulomatosa e sindromi polipose ereditarie, questi sintomi dovrebbero essere accuratamente ricercati. Tra gli altri fattori di rischio ci sono storia di carcinomi o polipi del colon, tumore genitale o mammario nelle donne, anamnesi familiare di polipi giovanili, carcinomi o polipi del colon e sindromi polipose ereditarie.
     

    Classificazione in stadi del cancro del colon

    La prognosi dei pazienti affetti da carcinoma dell'intestino crasso di pende dallo stadio della malattia. Il sistema di classificazione, messo a punto da Dukes, è basato sul grado di invasione della parete intestinale e, in forma modificata, viene ancora ampiamente usato. Secondo la classificazione di Dukes, pazienti affetti da lesioni di tipo A, limitate alla mucosa, presentano un'eccellente prognosi a cinque anni; pazienti di tipo C, con interessamento dei linfonodi regionali, presentano, invece, prognosi negativa, con un tasso di sopravvivenza a cinque anni variabile tra il 6 e il 28 per cento. Sfortunatamente pochi pazienti giungono all'osservazione quando la malattia è in fase precoce. Spesso il carcinoma dell'intestino crasso si diffonde per via linfatica, interessando i linfonodi regionali, o per via ematica. Le sedi più frequenti di metastasi a distanza sono fegato e polmoni; più raramente osso, cervello, surreni e rene.
    Nei pazienti con neoplasia a livello regionale la sopravvivenza sembra dipendere dalla profondità della penetrazione della neoplasia nella parete intestinale, dal grado di anaplasia istologica e dal numero di linfonodi interessati. In pazienti con neoplasia metastatica in fase D la sopravvivenza è legata alla presenza o meno di anemia, alle condizioni generali del paziente e all'eventuale interessamento epatico.

    Procedure diagnostiche per il cancro del colon

    L'unico mezzo per migliorare la sopravvivenza dei pazienti affetti da carcinoma dell'intestino crasso è ancora oggi la diagnosi precoce. Di conseguenza sono stati proposti parecchi approcci di screening dei pazienti asintomatici ad alto rischio di carcinoma colon-rettale. L'American Cancer Society ha modificato l'approccio raccomandato per lo screening dei pazienti mediante esplorazione digitale rettale, endoscopia e ricerca del sangue occulto nelle feci.

    Le nuove raccomandazioni:

    Esplorazione rettale

    — Mediante esplorazione rettale è possibile rilevare il 75 per cento circa di tutti i tumori del retto. Il basso costo e la sicurezza della metodica sono fattori importanti che ne fanno raccomandare l'uso come procedura di depistaggio. L'utilità dell'esplorazione rettale precoce è stata so¬stenuta da una sperimentazione controllata di screening plurifasico condotta dal Kaiser Foundation Health Pian. Nei gruppi di pazienti sottoposti annualmente a screening mediante esame obiettivo comprendente anche esplorazione rettale, nel corso degli 11 anni di controllo a distanza, il tasso di mortalità per carcinoma colon-rettale è risultato notevolmente ridotto. Di conseguenza l'American Cancer Society raccomanda l'esecuzione annuale dell'esame a partire dai 40 anni di età.
     

    Endoscopia

    — L'efficacia della endoscopia per la rilevazione precoce del carcinoma colon-rettale è stata sostenuta da parecchie sperimentazioni. In uno studio recente sono state eseguite 47.000 sigmoidoscopie su 26.126 pazienti, per lo più asintomatici: in un paziente su 450 è stato rilevato carcinoma del colon. Il tasso di sopravvivenza dei pazienti con carcinoma del colon diagnosticato mediante endoscopia è stato vicino al 90 per cento. Il principale beneficio della endoscopia è l'individuazione e la rimozione di polipi, che altrimenti po¬trebbero subire un'evoluzione in senso neoplastico. Tra gli effetti indesiderati di questa procedura ci sono: fastidio dell'esame e perforazione, che ha un'incidenza pari a circa 1 su 20.000. Poiché è stato valutato che per la trasformazione dei polipi adenomatosi in carcinoma invasivo occorrono circa dieci anni, l'American Cancer Society ha fissato l'intervallo raccomandato tra le sendoscopie, dopo due esami iniziali con esito negativo, a tre-cinque anni. Inoltre, a causa della bassa percentuale di casi rilevati nei gruppi di età più giovane, oggi si raccomanda di iniziare a sottoporsi a questo esame a 50 anni.
     

    colonscopia, cancro del colon ascendente sanguinante, vegetante, infilatrante

    Colonscopia, cancro del colon ascendente sanguinante, vegetante,stenosante, infiltrante, da www.unmedicopertutti.it

    polipo adenomatoso benigno del sigma

    Colonscopia, sigma, voluminoso polipo benigno, notare la mucosa integra e l'aspetto non sanguinante

    Ricerca del sangue occulto nelle feci

    — Molti studi hanno indicato l'utilità della ricerca del sangue occulto nelle feci nei sog¬getti a rischio elevato di cancro colon-rettale. In una sperimentazione di ampie dimensioni il 6 per cento dei pazienti sottoposti a screening presentava positività di uno o più esami per la ricerca del sangue occulto nelle feci. Nel 12 per cento di questi pazienti con esame positivo sono state riscontrate neoplasie ga-stroenteriche, mentre un altro 31 per cento presentava polipi. In pazienti di età superiore a 65 anni la positività di questo esame aveva significato ancora maggiore, perché nel 47 per cento dei casi questi pazienti presentavano polipi e/o carcinomi. In genere le neoplasie rilevate mediante questo tipo di screening erano in fase precoce (tipo A di Dukes), il che comporta prognosi eccellente. Anche altri studi in cui pazienti asintomatici venivano sottoposti a screening mediante ricerca del sangue occulto nelle feci hanno evidenziato neoplasie in fase precoce. L'American Cancer Society raccomanda di eseguire ordinariamente la ricerca di sangue occulto nelle feci ogni anno a partire dai 50 anni. Per ridurre la percentuale di risultati falsi-positivi, con la conseguente esecuzione di esami diagnostici inutili e costosi, la ricerca di sangue occulto nelle feci deve essere eseguita in modo appropriato. Per almeno 48 ore prima dell'esame i pazienti devono seguire una dieta a elevato contenuto di fibra e priva di carni rosse.  I valori dell'antigene carcinoembrionario (Carcino Embryonic Antigen, CEA) sembrano essere correlati alle dimensioni della neoplasia, tuttavia questo esame non si è finora dimostrato un'utile prova diagnostica e di screening per il carcinoma colon-rettale.
     

    Trattamento del cancro del colon

    Il trattamento risolutivo del carcinoma colon-rettale primario è quasi esclusivamente chirurgico. L'approccio chirurgico comporta un'ampia resezione anatomica: il tipo di intervento è dettato dalla localizzazione della neoplasia. In genere il trattamento dei pazienti con ostruzione secondaria a carcinoma del colon, consiste in deviazione prossimale seguita da resezione. Poiché nei primi due anni successivi alla resezione le recidive sono frequenti, in questo periodo si dovrebbe eseguire un programma sistematico di controlli a distanza comprendente misurazioni seriate di CEA, clisma opaco e colonscopia. In pazienti con lesioni neoplastiche al di sotto del meso la notevole frequenza di recidive locali ha risvegliato un certo interesse per l'esecuzione di reintervento chirurgico di controllo anche in pazienti asintomatici che siano stati sottoposti a resezione radicale. Tuttavia attualmente non è possibile sostenere l'uso routinario di questo approccio terapeutico. D'altro canto, nel gruppo selezionato di pazienti con recidiva di neoplasia localizzata può risultare utile una seconda resezione chirurgica.
    I protocolli di trattamento del tumore in fase metastatica combinano quasi sempre più approcci:
    · chirurgia,
    · chemioterapia,
    · terapie biologiche,
    · radioterapia.
    Il tumore del retto, a differenza di quello del colon che tende a metastatizzare a distanza, ha la tendenza, dopo resezione chirurgica curativa, a ripresentarsi nello stesso sito (recidiva locale).

    Radioterapia


    E' più frequente l'utilizzo di radioterapia nel tumore del retto, piuttosto che del colon in cui se ne fa un limitato uso palliativo. Nel carcinoma del retto, le principali indicazioni all'impiego sono:

    Trattamento neoadiuvante, per ridurre le dimensioni del tumore in stadio avanzato allo scopo di operarlo. L'intervento chirurgico avrà finalità curative.
    Radioterapia adiuvante: per ridurre il rischio di recidiva locale e quindi prolungare la sopravvivenza dopo intervento chirurgico, eventualmente in associazione a chemioterapia,
    Trattamento palliativo: per alleviare i sintomi in caso di recidiva di cancro del retto senza metastasi, ma non operabile
     

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