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Certificazioni di routine a cura del medico

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Certificati di patologia

A prescindere dalle certificazioni medico-legali delle patologie sofferte dai paziente, qui parleremo delle normali certificazioni di legge a cura dei medici di medicina generale.

Per quanto concerne i certificati di patologia ricordiamoci che hanno valore medico-legale specifico solo le certificazioni rilasciate da Medici di Struttura Pubblica e che non devono essere redatti nell'ambito di attività intramoenia, poiché negli ultimi tempi gli specialisti ospedalieri sono diffidati dal rilasciare tali certificazioni; si potrebbe contemplare, in tal senso, infatti,  il reato di rilascio di certificato compiacente, o, peggio, se la certificazione è falsa o esagerata, di "falso ideologico e di truffa", stante il fatto che in tale evenienza si configura una sorta di contratto speciale tra medico di struttura ed il privato che lo sceglie per "una visita urgente", nell'intento di avere però un rapporto e/o prestazione professionale privilegiata ed un certificato compiacente, direttamente rilasciato da uno specifico sanitario di sua fiducia con quale relaziona direttamente in prima persona.  

Infine ribadiamo il concetto che non sono dei semplici fogli di ricettario che certificano delle patologie per consentire alle commissioni Mediche di dare giudizi circa la percentuale di affezioni invalidanti, bensì in particolar modo le copie delle cartelle cliniche di relative a ricoveri o a Day Hospital, corredate da esami strumentali comprovanti il grado e la specie di affezione patologica di cui si soffre.

Ci viene da sorridere, infatti, quando durante delle Consulenze d'Ufficio, a richiesta del giudice del Tribunale del Lavoro, i periziandi esibiscono con affanno una serie di fogli e biglietti di ricettario con il fatidico " si certfica che",  rilasciati dal medico specialista privato o dal medico che arrotonda con visite fuori dagli orari di servizio e che hanno poco significato medico-legale se non accompagnati da relativi indagini strumentali e/o di laboratorio eseguite in strutture pubbliche o ambulatorio pubblici,  che attestino le lesioni patite e ne comprovino il grado, specialmente se a redarle è un medico in "funzione di pubblico Ufficiale", cioè passibile di pene in caso di reato di "falso ideologico

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Il certificato scolastico per la riammissione alle lezioni in classe

  Si certifica che lo studente e/o l'alunno ___________ nato a ___________________ il ______ attualmente è esente da malattie infettive (o diffusive) e contagiose e può pertanto riprendere la normale frequenza scolastica. 

Questo certificato è da compilare a favore di studenti che devono rientrare a scuola dopo una malattia; attenzione a rilasciare questo certificato con troppa facilità, se lo studente è stato affetto da una malattia contagiosa non ancora guarita, potrebbe contagiare altri!

Controllare per ogni malattia infettiva il tempo di eliminazione del rischio di contagio. Per esempio se il ragazzo ha avuto la varicella che oggi non dovrebbe esiste più, è chiaro che non va riammesso a scuola con le crosticine, fonte di infezione; oppure se ha avuto la pediculosi ed ha le lendini sui capelli, è chiaro che a scuola non puà andare.

 

Certificato di attività sportiva non agonistica

Si certifica, in base all'esame anamnestico e alla visita medica da me effettuata in data odierna, che:
Cognome_______________ Nome ____________________nato/a________ il___________, residente in ________________via/piazza _____________________ C.F _____________  è in buona salute e non presenta, attualmente, alcuna controindicazione alla pratica di attività sportive non agonistiche. Il presente certificato ha validità annuale dalla data del rilascio.

Certificato di constatazione di decesso

Si certifica di aver constatato l'avvenuto decesso del/della sig/ sig.ra _______________________ nato/a___________ a _______il___________ , Codice fiscale_______________ identificato con documento valido (CI. o altro documento valido).

Il decesso è avvenuto in via_________________________alle ore ___________________

 Il decesso è avvenuto per (indicare la causa se riconoscibile); sono state praticate le seguenti terapie: ___________________________________

Tale certificato va effettuato da qualsiasi medico che abbia prestato assistenza al morente oppure che sia intervenuto a decesso appena verificato. Si tratta di una attestazione scritta nella quale il medico dà atto dell'avvenuto decesso e, ove siano riconoscibili, attesta quali siano le cause immediate del suo verificarsi, eventuali terapie o manovre rianimatorie.

Tale certificato non è utilizzabile ai fini della sepoltura e viene generalmente rilasciato dai medici di continuità assistenziale (ex guardia medica).


Certificato di morte

Si certifica che in data odierna alle ore è deceduto/a il/la sig sig.ra _____________nato/a______________ il______________ ,identificato con documento valido (CI. o altro), avvenuto presso (propria abitazione, altro) via/piazza ____________città______________a seguito di:_____________(indicare la causa terminale) in paziente con _________________(es. cardiopatia ischemica, ictus, insufficienza respiratoria, ecc) Si rilascia ai familiari per gli usi consentiti dalla legge in carta semplice.

Oppure

Si certifica che in data odierna alle ore è deceduto/a il/la sig sig.ra _____________nato/a______________ il______________ ,identificato con documento valido (CI. o altro), avvenuto presso
(propria abitazione, altro) via/piazza ____________città______________a seguito di:_____________
Causa iniziale__________________(indicare la malattia di base che è stata responsabile del decesso, per es. cardiopatia ischemica
Causa intermedia _______________(indicare la complicazione, es. infarto del miocardio anteriore esteso)
Causa finale__________________ (indicare ciò che è infine accaduto, per es. adinamia cardiaca)


Altre Cause correlate alla principale _______________(indicare ciò che tecnicamente ha causato l'exitus, per es. fibrillazione ventricolare, shock cardiogeno, rottura del ventricolo sinistro, o semplicemente altre patologie, per esempio il diabete in fase di scompenso, una neoplasia che ha sfibrato un paziente causandone defedamento, mentre una polmonite ha di fatto causato la morte e cosi via. In sostanza occorre fare chiarezza sull'episodio dell'exitus per evitare lacune o dubbi ecc)
Questo certificato può essere riportato nelle schede ISTAT per il decesso.

Compilazione scheda ISTAT

Il medico deve indicare chiaramente la data e l'ora presunta del decesso e il luogo scrivendo in stampatello con penna ad inchiostro nero o blu e apponendo firma e timbro. Nella parte A della scheda ISTAT vi sono campi per i quali è richiesta la compilazione per qualsiasi decesso:

• Luogo del decesso (1. Abitazione, 2. Istituto di cura (pubblico-privato-accreditato), 3. Hospice, 4. Struttura residenziale o socio-assistenziale, 5. Altro (specificare);

• Provincia, Comune e ASL di decesso;

• Riscontro diagnostico;

• Data di compilazione;

• Ruolo del medico certificatore (1. MMG o PLS, 2. Necroscopo, 3. Medico ospedaliero, 4. Medico legale, 5. Altro medico);

• Firma e timbro del medico o della struttura.

Nel quesito 4 Parte I è richiesto di indicare la sequenza di eventi morbosi che ha portato al decesso.

La causa iniziale è la patologia o traumatismo/avvelenamento che ha dato inizio alla sequenza.

La causa iniziale deve essere unica.

Nel caso di più sequenze morbose, al medico è chiesto di indicarne una sola, quella a suo giudizio più rilevante. Le righe 2, 3 e 4 del quesito 4 parte I, sono opzionali, possono anche non essere compilate.

Non devono essere riportate indicazioni che sono equivalenti alla constatazione di decesso (morte cerebrale, arresto cardiaco, arresto respiratorio....

Eventuali altri stati morbosi rilevanti vanno riportati al quesito 4 Parte II. Per i decessi da traumatismo/avvelenamento è necessario compilare anche: Il quesito 5 (circostanza che ha dato origine alle lesioni indicate nel quesito 4).

La causa esterna, ovvero la causa che ha provocato il traumatismo o l'avvelenamento ai fini di sanità pubblica è considerata l'informazione più importante, tanto che nelle attuali statistiche di mortalità per causa i decessi da causa violenta vengono riportati per tipo di causa esterna e non per tipo di lesione.

Al medico certificatore è richiesto di soffermarsi particolarmente su questo quesito e di cercare di fornire una descrizione dettagliata: Il quesito 6 (Modalità del traumatismo/avvelenamento)

Il quesito 8 (Data dell'accidente, suicidio, omicidio)

Il quesito 9 (luogo dell'accidente, infortunio, suicidio, omicidio)

Nel caso di decesso da incidente stradale nel nuovo modello di scheda ISTAT è richiesta la compilazione delle informazioni al quesito 7: 7.1 Mezzo di trasporto della vittima 7.2 Ruolo della vittima 7.3Tipo di incidente 7.4 In caso di scontro indicare l'oggetto. Indicazioni specifiche: tumori.

Quando la causa di morte è un tumore, per una corretta classificazione è importante che dalla scheda di morte possano essere individuati i seguenti elementi:

• la sede primitiva; se la sede primitiva non è nota, è utile che ciò sia chiaramente indicato nella scheda di morte;

• il comportamento biologico;

• la morfologia;

• specificare se maligno o benigno o dal comportamento incerto, se non implicito nel termine (es. Glioma);

• la/le sedi di metastasi: il termine "metastatico" o "metastatizzato" sono fonte di ambiguità; quindi nel riportare le metastasi indicare se sono "verso" o "provenienti da" una sede;

• Evitare l'uso di terminologia aspecifica (carcinomatosi);

• Nel caso di leucemie specificare il tipo(es. Mieloide, linfatica, etc) e se acuta, subacuta o cronica.

 Come riportare i tumori:

esempio 1

 1. carcinoma della testa del pancreas 4 mesi

2. ostruzione di dotto biliare 1 mese

3. insufficienza epatica 15 giorni

esempio 2

1. carcinoma spinocellulare operato del labbro inferiore 3 anni 2. metastasi alla mandibola e mascella 2 mesi 3. cachessia neoplastica 10 giorni Indicazioni specifiche: malattie del sistema cardiocircolatorio. Indicare • eziologia della malattia (es. cardiopatia ischemica; cardiopatia reumatica)

• sito, se è localizzato (es. infarto miocardico acuto transmurale della parete posteriore)

• se la malattia è acuta o cronica

• tempo intercorso tra l'insorgenza della malattia e la morte.

I termini Scompenso cardiaco, Cardiopatia dilatativa, Insufficienza cardiovascolare sono considerati come indicativi di condizioni morbose più specifiche che è opportuno indicare (es. cardiopatia ischemica, malattia valvolare, cardiomiopatie primitive...)

Di seguito il modello della schede attualmente in uso differenziate per età: nel primo anno di vita (mod. D4 bis) e oltre il primo anno di vita (mod. D4).

Si rilascia ai familiari per gli usi consentiti dalla legge in carta semplice.

Tale certificato (indirizzato al Sindaco) rappresenta uno dei più delicati documenti che un medico si trova a compilare; va redatto entro 24 ore dall'ora del decesso ed è indirizzato al Sindaco; la visita del medico necroscopo con il rilascio del relativo certificato (utile per la Cancellazione del defunto dall'anagrafe è necessario per l'autorizzazione alla sepoltura) avviene tra la 15a e la 30" ora; il periodo di osservazione è di 24 ore in caso di morte naturale e di 48 ore in caso di morte improvvisa; tale certificato dovrebbe essere compilato solo da chi conosce realmente la concatenazione causale degli eventi che hanno condotto all'exitus il paziente (medico curante o necroscopo).

In realtà quando si effettua una sostituzione, in caso di irreperibilità del curante (per ferie, malattia o altro), è il medico sostituto chiamato a rilasciare il certificato di morte per la sepoltura; il più delle volte il sostituto non conosce né il paziente né le cause che hanno portato al decesso, pertanto, per poter compilare correttamente tale certificato ci si avvale dell'aiuto dei parenti (attenzione ai casi di morte improvvisa o sospetta), della documentazione medica a disposizione e del contatto telefonico con il curante (se disponibile).

Se il medico sostituto ritiene di non avere sufficienti elementi di giudizio deve lasciare questo compito al medico necroscopo oppure, effettuare una richiesta motivata di autopsia.

Tale certificazione è rilasciata solo in caso di morte "naturale" ovvero per cause non delittuose! Se sussistono dubbi va sempre avvisata l'autorità competente con il referto e va richiesta l'autopsia

Per esempio se all'ispezione del cadavere si apprezzano ecchimosi o contusioni varie, è chiaro che vi possano essere dubbi circa la vera ragione della morte!

Specificare se il paziente deceduto è portatore di pacemaker, soprattutto in caso di richiesta di cremazione. NB: in caso di pazienti terminali per cause neoplastiche o altre malattie (SLA), ove il paziente fosse stato preso in carico da parte di una struttura Hospice, la certificazione di morte deve essere rilasciata dal medico dello Hospice stesso e non dal MMG.

Lo stesso accade quando il paziente muore in ospedale: è il medico di reparto che in questo caso è il necroscopo, cioè quello che ha assistito alla morte, a redarre il certificato di morte ed in più deve rilasciare altri 2 certificati, uno per l'anagrafe comunale, uno per la direzione sanitaria del presidio, ed un biglietto per la salma, per identificare il defunto, che va timbrato e siglato,  allo scopo di evitare confusioni, per esempi nelle strutture con più reparti dove vi possono essere stati più defunti.  A queste certificazioni va allegato anche il foglio ISTAT, redatto a scopo statistico.

E' chiaro che i certificati devono coincidere con le osservazioni e le patologie presenti nella cartella clinica e/o telematica che oggi è obbligatoria nei reparti. Quindi quando si redige un certificato di morte occorre essere lucidi ed attenti nella compilazione; purtroppo capita che i familiari aggrediscono spesso il povero medico o la stanchezza dei turni lo fiacca ed anche una semplice e precisa incombenza come questa diventa talora problematica!

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