Il medico pratico utilizza, oggi, in prima battuta i fluorochinoloni (ciprofloxacina e levofloxacina in genere) per il trattamento delle infezioni urinarie. Alcuni medici, invece, preferiscono impiegare la fosfomicina (per es. monuril buste) o il vecchio acido pipemidico o meglio i sufamidici, per es. Trimetoprim/suIfametoxazolo, che sono ritornati in voga; in altri casi si devono impiegare gli aminoglicosidi, specie per infezioni batteriche resistenti. Non dimentichiamoci che nei soggetti immunodepressi possono essere presenti infezioni da lieviti: candida species. In tale evenienza trovano indicazione gli antifungini, es. difluconazolo. Infine nuovi trattamenti preventivi si vedono all’orizzonte, nell’epoca in cui gli antibiotici stanno creando resistenza batterica; per esempio il mirtillo. Nelle donne, le infezioni urinarie sono molto frequenti. Secondo le stime, circa un terzo delle donne ha avuto almeno un’infezione urinaria nel corso della vita ( nella maggior parte dei casi si tratta di cistite ) ed il 20% di queste ha manifestato anche un secondo episodio. Sono diverse le cause di recidiva; nelle donne giovani, il fattore determinante è di solito riconducibile all’attività sessuale.Per la cura delle infezioni urinarie recidivanti, vengono molto reclamizzati gli integratori alimentari a base di cranberry acidulo e aspro. Le bacche del cranberry contengono flavonoidi, antocianosidi, oligomeri proantocianidolici, acido benzoico e altri acidi organici che hanno proprietà antibatteriche. Studi hanno infatti dimostrato che queste sostanze hanno la capacità di rendere antiadesiva la superficie delle mucose, e pertanto di inibire l’adesione cellulare dei vari batteri patogeni responsabili delle infezioni urinarie, fra cui l’Escherichia coli.
· Cefpodoxima 100 mg 3 giorni
· Ciprofloxacina 250 x due 3 gg
· Fosfomicina trometamolo 3000 mg SD 1 gg
· Levofloxacina 250 x due 3 gg
· Nitrofurantoina 50-100 mg x tre 5-7 gg
· Norfloxacina 400 mg x due 3 gg
· Ofloxacina 200mg x due 3 gg
· Pivmecillina 200 mg x due 7 gg
· Trimethoprim 200 mg x due 5-7 gg
I fluorochinoloni quali la ciprofloxacina o la levofloxacina non dovrebbero essere utilizzati come farmaci di prima scelta per il trattamento empirico della cistite non complicata. Prima dell'identificazione dell'agente eziologico responsabile dell'infezione, il farmaco di scelta nelle donne non in stato di gravidanza è il trimetoprim/sulfametoxazolo (TMP/SMX) per tre giorni, se la prevalenza locale di resistenza al TMP/SMX tra gli uropatogeni è inferiore al 20%. Un'alternativa ugualmente efficace con bassi livelli di resistenza tra i ceppi di E. coli è la nitrofurantoina per cinque giorni. Una singola dose di fosfomicina, farmaco dotato di un ampio spettro di azione contro gli uropatogeni più comuni, rappresenta un'ulteriore alternativa. Possono essere presi in consi derazione anche i beta-lattamici quali l'amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin-GlaxoSmithKline, e altri; disponibile anche come medicinale equivalente), il cefdinir (Omnicef, non disponibile in commercio in Italia), la cefpodoxima (Cefodox-Scharper, e altri) o il ceftibuten (Cedax-Schering-Plough; Isocef-Recordati), ma questi farmaci hanno una minore probabilità di essere efficaci.
Nelle aree geografiche in cui la prevalenza della resistenza ai fluorochinoloni
tra gli uropatogeni è inferiore al 10%, un ciclo di terapia di sette giorni con
ciprofloxacina o un ciclo di cinque giorni con levofloxacina dovrebbe essere una
prima scelta ragionevole per il trattamento ambulatoriale empirico delle donne affette
da pielonefrite acuta non complicata non in gravidanza. Il TMP/SMX per 14 giorni
è un'alternativa per il trattamento degli uropatogeni suscettibili. Un'altra alternativa
è una dose singola per via EV di una cefalosporina iniettarle di terza generazione
a lunga durata di azione, ad esempio ceftriaxone 1 g, seguito da un ciclo di 10-14
giorni di una cefalosporina orale a cui il patogeno è sensibile. I farmaci beta-lattamici
orali sono in genere considerati meno efficaci per il trattamento della pielonefrite
rispetto ai fluorochinoloni o al TMP/SMX
Le recenti linee guida dell'IDSA non contengono nessuna indicazione per il trattamento delle UTI complicate. Le infezioni delle vie urinarie che recidivano dopo il trattamento, quelle associate a cateterismo vescicale a permanenza, a chirurgia urologica o a uropatia ostruttiva, oppure quelle acquisite in ospedale o in residenze sanitarie, sono più probabilmente causate da bacilli gram-negativi antibiotico-resistenti, da enterococchi o da Staphylococcus aureus. Un fluorochinolone orale, quale la ciprofloxacina o la levofloxacina, può essere utile per il trattamento ambulatoriale di questo tipo di infezioni. Se il microorganismo responsabile dell'infezione si dimostra suscettibile, possono essere utilizzati l'amoxicillina/acido clavulanico orale, una cefalosporina orale di terza generazione quale il cefdinir o il ceftibuten, oppure il TMP/SMX orale. In pazienti ospedalizzati con UTI complicate, è generalmente consigliato un trattamento parenterale con cefepime (Maxipime-Bristol-Myers Squibb, e altri), una cefalosporina di terza generazione quale il ceftriaxone, un fluorochinolone, la ticarcillina/acido clavulanico (Timentin, non disponibile in commercio in Italia), la piperacillina/tazobactam (tazocin-Pfizer Italia, e altri; disponibile anche come medicinale equivalente) o un carbapenemico.
Farmaco
Dosaggio nell'adulto/ durata della terapia
Ciprofloxacina.
- a rilascio immediato (ciproxin-Bayer; disponibile anche come medicinale equivalente)
- a rilascio prolungato (Ciproxin 1000 mg compresse a rilascio modificato)
500 mg bid per sette giorni
1000 mg una volta/die per sette giorni
Levofloxacina: disponibile 750 mg una volta/die anche come medicinale equivalente)
per cinque giorni
TrimetoprimsuIfametoxazolo 160/800 mg bid per 14 giorni
Farmaco ed effetti indesiderati
Trimetoprim/suIfametoxazolo:
Nausea, vomito, anoressia, reazioni da ipersensibilità (rash cutanei, orticaria,
fotosensibilità, febbre), emolisi in soggetti con deficit di glucosio-6-fosfato
deidrogenasi, discrasie ematiche, diarrea associata a Clostridium diffìcile (CDAD),
iperpotassiemia
Nitrofurantoina monoidrato/macrocristalli:
Disturbi del tratto gastrointestinale, cefalea, reazioni allergiche (compresi
infiltrati polmonari), sindrome lupus-simile, discrasie ematiche, anemia emolitica,
neuropatia periferica in alcuni casi grave, polmoniteinterstizial e e fibrosi polmonare
Fosfomicina trometamolo: Diarrea, nausea, cefalea, vaginite, capogiri, dolore
addominale, astenia, rash cutanei
Ciprofloxacina, levofloxacina: disturbi del tratto gastrointestinale, cefalea, capogiri,
tremori, agitazione, confusione mentale, rash cutanei, infezioni da Candida faringee
e vaginali, eosinofilia, neutropenia, leucopenia, aumento delle transaminasi, iperglicemia
e ipoglicemia, aumento delle concentrazioni di creatinina sierica, sonnolenza, insonnia,
reazioni da fotosensibilità, prolungamento del tratto QTc