Il paziente con colestasi, cioè che non scarica la bile.

 

Significa che un paziente ha una stasi dello scarico biliare. Ciò risulta chiaro da alcune indagini di laboratorio, come la bilirubina diretta, il cui metabolismo è per via epatica. La bilirubina è quella sostanza che deriva dalla caterèsi dei globuli rossi, viene captata dal fegato ed escreto nella bile. Altro segno è l’incremento della yGT, che è espressione di incremento di pressione nelle vie biliari che non scaricano. Quando il quadro di alterazione degli esami di funzionalità epatica è suggestivo di un disturbo colestatico, il passo successivo è determinare se si tratta di una colestasi intra- o extraepatica. Distinguere tra una colestasi intra- ed extraepatica può essere difficile. La storia clinica, l'esame obiettivo e gli esami di laboratorio spesso non sono utili. L'esame di primo livello che trova indicazione in questi casi è l'ecografia. L'ecografia non è costosa, non espone il paziente al rischio di radiazioni ionizzanti e può evidenziare una dilatazione delle vie biliari intra- o extraepatiche con specificità e sensibilità elevate. L'assenza di dilatazione delle vie biliari deve far pensare a una colestasi intraepatica. Risultati falsamente negativi si possono ottenere in pazienti con cirrosi o colangite sclerosante primitiva (CSP) in cui la fibrosi impedisce la dilatazione dei dotti intra-epatici. Sebbene l'ecografia sia in grado di evidenziare una colestasi extra­epatica, essa raramente identifica la sede o la causa dell'ostruzione. Il tratto distale del dotto biliare comune è una zona particolarmente difficile da visualizzare ecograficamente a causa della sovrapposizione dei gas intestinali.

Gli esami di seconda scelta che trovano indicazione in questo caso sono la tomografia computerizzata (TC), la colangiopancreatografia in RM (magnetic resonance cholangiography, MRCP), la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP). Le scansioni TC e la MRCP hanno un potere di risoluzione superiore a quello dell'ecografia nella valutazione della testa del pancreas e nell'identificazione di una calcolosi del tratto distale del dotto biliare comune, so­prattutto quando i dotti non sono dilatati. L'ERCP è l'esame migliore per l'identificazione della coledocolitiasi. Essa viene eseguita introducendo per os un'endoscopio a visione laterale che viene fatto avanzare fino al duodeno. Quindi si visualizza l'ampolla di Vater e si introduce un catetere al suo interno. L'iniezione di mezzo di contrasto consente la visualizzazione del dotto biliare comune e del dotto pancreatico. Il tasso di successo nell'incannulazione del dotto biliare comune varia dall'80 al 95%, secondo l'esperienza dell'operatore. Oltre alle sue possibilità diagnostiche, l'ERCP consente anche interventi terapeutici, come la rimozione di calcoli dal dotto biliare comune e il posizionamento di stent. Nei pazienti in cui l'ERCP non ha successo e vi è un'elevata probabilità che necessitino di un intervento terapeutico; la colangiopancreatografia transepatica fornisce le stesse informazioni e consente tale intervento. La colangiopancreatografia-RM è oggi una tecnica non invasiva ampiamente utilizzata per lo studio del tratto biliare e pancreatico; può sostituire l'ERCP come esame iniziale nei casi in cui non si ritenga probabile la necessità di un intervento terapeutico. Nei pazienti con colestasi apparentemente intraepatica la diagnosi viene spesso posta in base agli esami sierologici e mediante biopsia epatica percutanea. L'elenco delle possibili cause di colestasi intraepatica è lungo. Un gran numero di condizioni che tipicamente causano un danno epatocellulare possono anche presentare una variante colestatica. Sia l'epatite B sia l'epatite C possono causare un'epatite colestatica (epatite colestatica fibrosante). Questa variante di malattia è stata descritta in pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi. Anche l'epatite A, l'epatite alcolica, le infezioni da EBV e CMV possono manifestarsi come malattie epatiche colestatiche. Alcuni farmaci possono causare colestasi intraepatica; si tratta di una variante dell'epatite indotta da farmaci. La colestasi indotta da farmaci è di solito reversibile dopo la sospensione del farmaco in questione,

 

CONDIZIONI COLESTATICHE CHE POSSONO CAUSARE ITTERO

I. Intraepatiche
A. Epatiti virali
 1. Epatite colestatica fibrosante - epatite B e C
2. Epatite A, epatite da EBV, CMV
B. Epatiti alcoliche
C. Tossicità da farmaci
 
1. Colestasi pura - steroidi anabolizzanti e contraccettivi
2. Epatite colestatica - clorpromazina, eritromicina
3. Colestasi cronica - clorpromazina, proclorperazina
 

D. Cirrosi biliare primitiva
E. Colangite sclerosante primitiva
F. Sindrome da scomparsa dei dotti biliari (vanishing bile duct syndrome)
 
1. Rigetto cronico di trapianto di fegato
2. Sarcoidosi
3. Farmaci

G. Ereditarie
 1.Colestasi intraepatica progressiva familiare
2. Colestasi benigna ricorrente

colestasi
H. Colestasi gravidica
I. Nutrizione parenterale totale
J. Sepsi non epatobiliare
K. Colestasi benigna postoperatoria L Sindrome paraneoplastica M. Malattia veno-occlusiva
N. Malattia del trapianto contro l'ospite {graft-versus-host) 0. Malattie infiltrative
1.TBC
2. Linfoma
3. Amiloidosi

II. Extraepatiche

A. Maligne
1.Colangiocarcinoma
2. Carcinoma del pancreas
3. Carcinoma della colecisti
4. Carcinoma dell'ampolla
5. Coinvolgimento metastatico dei linfonodi della porta hepatis

B. Benigne
 1.Coledocolitiasi
2. Stenosi biliare postoperatoria
3. Colangite sclerosante primitiva
4. Pancreatite cronica
5. Colangiopatia associata all'AIDS
6. Sindrome di Mirizzi
7. Malattia da parassiti (ascaridiasi)


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