Il collo del paziente

cfr  Tiroide, i noduli

 

COLLO

Esame obbiettivo del collo

Il limite superiore del collo è costituito da una linea che segna il bordo della mandibola, il contorno posteriore delle sue branche montanti, il contorno della mastoide e la linea nucale superiore fino alla protuberanza occipitale esterna; il limite inferiore è segnato da una linea che segue il bordo superiore del manubrio sternale e della clavicola e, passando per l'acromion, raggiunge l'apofisi spinosa di C1:

Per ciascun lato del collo si distinguono 6 regioni:
- sottomentoniera o sopraioidea,
- regione sottoioidea,
- regione sottomascellare,
- regione sternocleidomastoidea o carotidea,
- regione sopraclavicolare,
- regione nucale.
 

Gigulari turgide

Giugulari turgide, pazienti con ostacolato scarico venoso per scompenso cardiaco destro e condizione di cuore polmonare

giugulari turgide

L'esame obbiettivo del collo si propone di esplorare le varie strutture che lo compongono, avvalendosi dell'ispezione, della palpazione e della ascoltazione.

Possibilmente tale esame va condotto stando il paziente in posizione seduta e comunque in condizioni di rilassamento muscolare.

Nell'ordine, vengono esplorate le regioni sottomandibolari, le aree pre e retrosternocleidomastoidee, la fossetta del giugulo, le regioni sopraclavicolari, la superficie posteriore del collo.

L'esame del collo va condotto in relazione alla sua conformazione, ad alterazioni delle sue strutture ed alla motilità.

La forma del collo va vista in rapporto:

>— all'abito costituzionale: corto e tozzo nel brachilineo; lungo e sottile nel longilineo:
— all'esplorazione del sistema vascolare;
— alla presenza di tumefazioni linfoghiandolari in una o più stazioni;
— all'ingrossamento della tiroide;
— alla protuberanza laringea: morfologia, mo-vimenti con la deglutizione, eventualmente con gii atti respiratori e con l'attività cardiaca;
 — alla presenza di fistole laterali o mediane.

 IIl collo può essere sede di anomalie congenite; una tra le più comuni è costituita da una plica cutanea simmetrica che si estende dalla regione mastoidea fino alla regione sopraclavicolare (pterigium colli; è caratteristica della sindrome di Turner;). Un collo corto può aversi per mancato sviluppo delle vertebre cervicali (sindrome di Klippel-Feil;) o per fusione di alcuni segmenti dello stesso tratto della colonna e lussazione dell'articolazione atlanto-odontoidea (pseudosindrome di Klippel-Feil). Collo corto può anche verificarsi per traslocazione spontanea o traumatica dell'atlante (malattia di Friessel). Nel collo vanno ricercati eventuali rilievi abnormi gel sistema vascolare.

 
Pulsazioni arteriose ben visibili si hanno nel Basedow e negli stati febbrili; la danza delle carotidi (cosiddetta per l'ampiezza e la rapidità con cui avviene  la distensione e la retrazione della parete vasale) è presente nell'insufficienza aortica; una pulsazione al giugulo si può apprezzare nella ectasia e allungamento dell'arco aortico. Un accumulo notevole di grasso al collo, specie posteriormente a livello delle vertebre cervicali inferiori (gobba di bufalo) si ha nel morbo di Cushing; un gonfiore del collo e della regione sopraclavicolare (a forma di cuscinetto) si può verificare nel mixedema per accumulo di mucopolisaccaridi. Nell'insufficienza aortica alla danza delle carotidi si può accompagnare un movimento oscillatorio ritmico del capo, sincrono con il movimento cardiaco (segno di De Musset).  Una pulsazione a livello della sopraclavicolare depone per un aneurisma dell'arteria anonima. Alla base del collo si possono apprezzare dei fremiti sistolici sulla carotide (stenosi aortica, stenosi istmica dell'aorta, aneurisma dell'aorta ascendente).      Non va mai tralasciata l'esplorazione palpatoria delle carotidi comuni; a carico di questi vasi si possono fare dei rilievi di notevole significato. Le pareti  delle carotidi possono presentarsi indurite e talora tortuose, con riduzione dell'ampiezza del polso (la palpazione va eseguita con cautela e non contemporaneamente da entrambi i lati, onde non ostruire il flusso ematico cerebrale) e lungo il decorso della carotide comune si può apprezzare (poggiando il fonendoscopio leggermente, onde non creare artificialmente una stenosi), presenza di soffi che depongono per l'esistenza di fenomeni stenotici del lume vasale (in genere, da processo aterosclerotico).Si può anche avere la scomparsa dei polsi carotidei, allorché il vaso è sede di un processo trombotico occludente. Per quanto riguarda le pulsazioni venose normalmente si può apprezzare in paziente in decubito supino una lieve pulsazione del bulbo della giugulare, specie a destra, in rapporto all'urto sanguigno della sistole dell'atrio destro.  Un polso venoso falso c dato dalle oscillazioni trasmesse alla giugulare dalla carotide sottostante: comprimendo leggermente la giugulare in un punto qualsiasi, il tratto superiore alla compressione si inturgidisce e appare maggiormente pulsante, mentre quello inferiore si svuota e resta immobile (contrariamente a , quanto si verifica nel polso venoso vero). Polso venoso vero (positivo o centrifugo) è più marcato nella giugulare destra, in quanto risente maggiormente dell'onda sfigmica reflua: rigurgito in fase sistolica si avvera nell'insufficienza tricuspidale. Un polso venoso si può pure verificare in fase presistolica nel caso in cui le giugulari dilatate trasmettono l'urto dell'onda reflua della contrazione dell'atrio destro. Le giugulari si presenteranno turgide allorché esiste un ostacolo al loro scarico; si può anche verificare cianosi ed edema del collo, del viso e della parte superiore del torace per compressione della cava ascendente. La persistenza del turgore delle giugulari nel passaggio dalla posizione clinostatica alla ortostatica ed ancor più durante le profonde inspirazioni, denota una ipertensione nel territorio della cava superiore. Un aumento del turgore delle giugulari durante le profonde inspirazioni è indizio di fenomeni aderenziali mediastinici. In verità, una distensione dei vasi venosi del collo suole comparire nello scompenso cardiaco congestizio, nell'enfisema polmonare e nelle sindromi mediastiniche.

gozzo

Gozzo tiroideo con lobo duro, sclerotico per tiroidite di Riedel, in alto; in basso paziente con gozzo immerso nel giugulo  e sindrome dispnoica per compressione laringea

Sindrome di Turner

S. Turner o X0

Mentre nello scompenso cardiaco, detti vasi, nell'inspirazione tendono ad afflosciarsi essendo favorito in questa fase del respiro lo scarico dei vasi venosi, invece ciò può non verificarsi nelle due altre condizioni; può anzi aversi un aumento del turgore (polso venoso paradosso) se esiste una sindrome aderenziale a carico del mediastino anteriore. In caso di occupazione mediastinica, sia essa determinata da un gozzo retrosternale o da altre condizioni, facendo innalzare entrambi gli arti superiori in estensione, in modo che essi arrivino a toccarsi tra di loro ai lati della testa, si può avere la comparsa o l'accentuazione del turgore giugulare (segno di Pemberton). Il turgore delle giugulari può subire un aumento in posizione clinostatica allorché si esercita una com-pressione sul fegato, sede di congestione passiva. L'ispezione delle giugulari può fare riconoscere l'esistenza di una dissociazione atrio-ventricolare, allorché ì battiti atriali trasmessi per via retrograda alle giugulari appaiono più numerosi delle pulsazioni arteriose. Si può apprezzare nella regione laterocervicale, subito al di sotto della mastoide, un soffio in rapporto a fenomeni stenotici a carico dell'arteria vertebrale; talora il soffio compare o si rende meglio apprezzabile facendo ruotare il capo verso lo stesso lato o verso il lato opposto. Un rumore continuo di bassa tonalità "hum venoso'" o rumore dì trottola, si può apprezzare nelle fosse sopraclavicolari a livello del bulbo inferiore della giugulare; esso si intensifica nella posizione eretta. È dovuto alla turbolenza del sangue nelle vene giugulari interne, prodotta da una elevata velocità del flusso ematico e/o da diminuita viscosità (anemia). Il rumore di trottola oltre che nell'anemia può quindi comparire, negli altri stati ipercinetici, fra cui figura anche l'ipertiroidismo; si differenzia dagli altri rumori sopra ricordati perché è bilaterale, continuo e scompare con la compressione della vena giugulare. L'esame obbiettivo si propone, inoltre, di esplora-re le altre strutture che compongono il collo. A proposito della cute è da ricordare che un dermografismo rosso può riscontrarsi nella regione sottoioidea nel caso di ipertiroidismo (segno di Maranon ). Si possono apprezzare delle fistole congenite laterali (da difetti evolutivi dell'apparato branchiale) o acquisite (linfoadenite tubercolare caseosa). Una pulsazione laringo-tracheale visibile, sincrona con la sistole cardiaca, in senso laterale, per lo più da sinistra a destra si può apprezzare nell'aneurisma dell'arco aortico e nei tumori mediastinici (segno di Cardarelli). Una pulsazione in senso verticale della cartilagine cricoide si può avere pure nell'aneurisma dell'arco e nei tumori mediastinici (segno di Oliver). In caso di estesi processi aderenziali mediastinici, per il costituirsi di coacervi inglobanti la biforcazione della trachea con il sacco pericardico, si può verificare durante l'ispirazione un abbassamento della cartilagi-ne cricoidea (segno di Villa). Con la palpazione profonda del collo all'altezza della 2a-5a vertebra cervicale si può suscitare dolore per compressione del frenico (punto frenico superiore).L'esame obbiettivo si propone di esplorare poi le varie linfoghiandole sottomandibolari, laterocervicali superficiali e profonde, cervicali posteriori (nel "triangolo occipitale), sopraclavicolari. Dei vari elementi ghiandolari apprezzabili verranno precisati sede, numero, dimensioni, forma, consistenza, dolorabilità, nonché i rapporti tra di loro e  con i piani sopra e sottostanti. In base a questi caratteri, alla presenza di linfonodi (con gli stessi caratteri od eventualmente con altri) in altre stazioni, alla partecipazione o meno della milza e del fegato, alla presenza di febbre, All'interessamento dello stato generale ci si potrà orientare verso la loro natura; eventualmente alcuni esami di laboratorio, la ricerca della reattività cutanea nei confronti di antigeni specifici ed aspecifici e l'esame bioptico potranno delucidare il quadro.

Le linfoghiandole di grosse o medie dimensioni possono venire rilevate alla semplice ispezione; talora la cute che ricopre i linfonodi si presenta arrossata e può divenire sede di fistole (come nel caso delle tubercolosi caseosa), che esitano in cicatrici deturpanti. La palpazione a piatto consente di meglio apprezzare i linfonodi visibili e di apprezzare altri non notati all'ispezione: essa va eseguita con particolare accuratezza, specie per ricercare i linfonodi profondi, avendo cura di fare rilassare i muscoli del collo. La palpazione consente di apprezzare: volume, forma (il linfonodo perde la caratteristica forma ovoidale in caso di processi periadenitici o di processi neoplastici), dolorabilità (che è presente nelle linfoadeniti acute), consistenza e mobilità. Può variare alquanto, potendo anche raggiungere dimensioni cospicue nel caso che si verifichi la fusione di più linfonodi in pacchetti. La consistenza risulterà molle fluttuante quando il linfonodo è in preda a processi di fluidificazione; molle-elastica nella adenopatia di natura flogistica; duro-elastica nel linfogranuloma, linfosarcoma, adenopatie luetiche; duro-lignea ed a contorni irregolari nelle metastasi carcinomatose e nei linfonodi calcifici tubercolari. La mobilità, rispetto ai piani sopra e sottostanti,  può risultare indenne (ad es. nelle leucemie, nell'Hodgkin, nella mononucleosi, nella sarcoidosi, ecc.); la mobilità è ridotta o persa quando esistono processi perilinfoadenitici (per processi infiammatori acuti o anche cronici, allorché tendono a rammollirsi) o aderenze con i tessuti circostanti (per processi tumorali che hanno superato la capsula linfoghiandolare).Per quanto riguarda i linfonodi sopraclavicolari: singoli o più linfonodi, di consistenza dura, fra loro isolati, ma spesso aderenti ai piani sottostanti si possono riscontrare, specie a sinistra in caso di carcinoma dello stomaco (SEGNO DI TROISIER)" ma anche della colecisti, del rene, delle ovaie, dei testicoli, della prostata; un interessamento a carattere flogistico può talvolta aversi in caso di processi infiammatori cronici endoaddominali. Un linfonodo al davanti dello scaleno anteriore (LINFONODO PRESCALENICO) si può apprezzare in caso di metastasi di neoplasia broncopolmonare, nella sarcoidosi, nella tubercolosi polmonare: la consistenza può consentire di diversificarne la natura, ma è l'esame bioptict» che fornisce dati decisivi ai fini diagnostico-differenziali.L'esplorazione dei linfonodi sopraclavicolari si attua con i polpastrelli del II, III e IV dito ripiegati ad angolo. Per esplorare i linfonodi dello scaleno anteriore (posti tra l'inserzione dello sternocleidomastoideo e l'inserzione sulla prima costa dello scaleno anteriore) occorre affondare il polpastrello dell'indice o del medio a dito flesso nella regione sopraclavicolare, andando al di dietro dello sternocleidomastoideo e fa-cendolo scorrere sulla superficie della prima costola, fino ad incontrare lo scaleno anteriore. Si tenga presente anche la possibile presenza nel collo di CISTÌ mediane sopraioidee (in genere cisti dermoidi) e sottoioidee (abitualmente derivate dal dotto tireoglosso). La MOTILITÀ DEL COLLO va esplorata facendo compiere movimenti di flessione, estensione e rotazione. Detti movimenti possono riuscire limitati o dolorosi in caso di fenomeni artrosici della colonna cervicale; in questo caso si possono apprezzare degli scrosci. Delle principali cause di dolore del collo si è già detto nel capitolo sul dolore. Ricordiamo che una limitazione dolorosa o addirittura una rigidità del collo può anche aversi per contrattura muscolare, per esempio come segno di MENINGITE.

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