Il paziente in stato soporoso-comatoso
- Un Medico per Tutti
- Neurologia
- Il paziente in coma
- Parasonnie
- Coma
- Coma 2
- Coma, gradi
Il diminuito stato di coscienza
Aggiornamento del medico pratico
Leggi anche il paziente critico
Una diminuzione del livello di coscienza, (LDC), significa che un paziente dallo
stato di vigilanza, di orientamento nello spazio e nel tempo, diventa improvvisamene
o pian piano più stanco, in condizione di dormi-veglia, che tecnicamente il medico
definisce “stato di sopore”, per cui si procede verso la condizione di letargia
fino allo stupor ed alla condizione di coma fino al quadro eclatante di coma terminale,
condizione quest’ultima in cui non vi sono riflessi ed il paziente è solo in stato
vegetativo, spesso collegato alle macchine di rianimazione che ne garantiscono la
ventilazione e sostengono il circolo. Queste condizioni di riduzione della vigilanza
sono solitamente espressione di disturbi neurologici
e di complicanze potenzialmente letali, come emorragia cerebrale, esteso ictus ischemico,
trauma o edema cerebrale. Questo segno può tuttavia dipendere anche da disordini
metabolici, gastrointestinali, muscolo scheletrici, urologici e cardiorespiratori,
grave deficit nutrizionale effetti di tossine, uso di farmaci sedativi o per abuso
droga stico, esempio ne siano gli oppiodi e gli oppiacei o i barbiturici. La riduzione
del LDC (livello di coscienza) può verificarsi improvvisamente o gradualmente,
e può rimanere alterato temporaneamente o permanentemente.
La coscienza è sotto l'influenza del sistema di attivazione reticolare, (SAR), una complessa rete di
neuroni i cui assoni si estendono dal peduncolo, talamo e ipotalamo alla corteccia
cerebrale. Un disturbo in qualsiasi parte di questo sistema integrato impedisce
l'intercomunicazione che rende possibile la coscienza. La perdita di coscienza
può essere causata da un disturbo cerebrale bilaterale, un disturbo del SAR o da
entrambi. Una disfunzione cerebrale generalmente produce una diminuzione non drammatica
del LDC di un paziente. Al contrario, una disfunzione del SAR provoca la più drammatica
diminuzione del LDC, il coma. L'indicatore più importante di una diminuzione del
LDC è un cambiamento dello stato mentale del paziente. La Glasgow Coma Scale, che
misura la capacità di rispondere a stimolazioni verbali, sensoriali e motorie, può
essere utilizzata per valutare rapidamente il LDC di un paziente.
Interventi urgenti nel coma
Dopo aver valutato le vie aeree, la respirazione e la circolazione, occorre operare
una valutazione dello stato di coscienza del paziente, impiegando una scala creata
appositamente, la Glasgow Coma Scale, per determinare rapidamente il LDC
e ottenere i dati di base. Se il punteggio è 13 o inferiore, può essere necessario
intervenire con manovre chirurgiche, o con la intubazione e la rianimazione d'urgenza.
Posizionare una via aerea artificiale, sollevare la testata del letto di 30 gradi
e, se esclusa una lesione spinale, girare la testa del paziente di lato. Preparare
il paziente per l'aspirazione, se necessario. Ricordarsi di iperventilarlo per prima
cosa, per ridurre i livelli di anidride carbonica. Quindi determinare frequenza,
ritmo e profondità degli atti respiratori spontanei. Supportare la respirazione
con un palloncino da rianimazione, se necessario. Se il punteggio della Glasgow
Coma Scale è 7 o inferiore, possono essere necessario intubazione e rianimazione.
Continuare a monitorare i parametri vitali del paziente, controllando i segni di
aumento della pressione endocranica, (IEC), come bradicardia e aumento della pressione
differenziale.
Quando vie aeree, respirazione e circolazione si sono stabilizzate,
effettuare un esame obiettivo neurologico. Probabilmente sono già noti termini come
paziente “letargico, obnubilato, e stuporato”, usati per descrivere una progressiva
diminuzione del livello di coscienza in un paziente Tuttavia, la Glasgow Coma Scale
fornisce un metodo più accurato, meno soggettivo di classificazione di tali modificazioni,
stabilendo un grading della coscienza in relazione all'apertura degli occhi e alle
risposte motorie e verbali. Per usare la Glasgow Coma Scale, esaminare la capacità
del paziente a rispondere a stimoli verbali, muscolari, e sensoriali. Il sistema
a punti non determina l'esatto livello di coscienza, ma fornisce un modo facile
per descrivere lo stato di base del paziente e aiuta a rilevare e interpretare i
cambiamenti dai reperti di base. Un punteggio di reazione ridotto in una o più categorie
può segnalare gravi un'imminente crisi neurologica. Un punteggio di 7 o inferiore
indica un grave danno neurologico.
Punteggio nel paziente in coma
Occhi
Aperti spontaneamente 4
Aperti in seguito a comando verbale 3
Aperti in seguito a stimolo dolorifico 2
Nessuna risposta 1
Risposta motoria del paziente
Obbedisce a comando verbale 6
totalizza lo stimolo doloroso 5
Flessione-retrazione 4
Flessione-anormale (rigidità da decorticazione) 3
Estensione (rigidità da decerebrazione) 2
Nessuna risposta 1
Risposta verbale
Adeguata, e orientata 5
Adeguata, e disorientata 4
Paiole inappropriate 3
Suoni incomprensibili 2
Nessuna risposta 1
da 3 a 15
Anamnesi del paziente in coma
Provare a ottenere informazioni anamnestiche dal paziente, se è lucido e dalla famiglia.
Valutare se il paziente ha lamentato cefalea, vertigini, nausea, disturbi visivi
o uditivi, astenia, affaticabilità, o qualsiasi altro problema prima che il LDC
si riducesse, oppure chiedere ai familiari se ha notato nel paziente una qualsivoglia
modificazione di comportamento, personalità, memoria o temperamento. Inoltre, informarsi
su un'eventuale anamnesi di malattie neurologiche, cancro o trauma recente, uso
di farmaci e alcol e manifestazione di altri segni e sintomi. Dato che la diminuzione
del LDC può derivare da disturbi che colpiscono quasi ogni sistema del corpo, indirizzare
il resto della valutazione sui sintomi associati del paziente. Continuare a controllare
i parametri vitali e lo stato neurologico se si sospetta un problema neurologico
acuto. Preparare il paziente per gli esami neurologici, come la tomografia computerizzata.
Fornire un ambiente sicuro. Nella diplopia grave, bisogna rimuovere gli ostacoli
acuminati e aiutare il paziente nella deambulazione. Inoltre, garantire le precauzioni
contro le convulsioni, se indicato. Il paziente obnubilato deve effettuare una serie
di indagini in acuto, fra cui una tomografia assiale computerizzata dell’encefalo
che escluda fatti ischemici o emorragici, delle indagini del sangue, fra cui la
glicemia, l’ammoniemia, il lattato, un’emogas, le transaminasi, una valutazione
del gruppo renale, una valutazione emodinamica, un ecg ed una visita del cardiologo,
un’ecografia dell’addome, una radiologia del torace ecc.
Cause mediche in ordine di frequenza responsabili di letargia e/o coma
Accidente cerebrovascolare (ACV).
Le modificazioni del LDC si differenziano per grado e per insorgenza, secondo le
dimensioni e la sede della lesione e la presenza di edema. Un ACV o trombotico
di solito segue attacchi ischemici transitori multipli. L'insorgenza può essere
improvvisa, oppure impiegare diversi minuti, ore o giorni. Un ACV embolico si verifica
all'improvviso e i deficit raggiungono il picco quasi immediatamente. I deficit
associati a un ACV emorragico di solito si manifestano in minuti o ore. I reperti
associati variano secondo il tipo e la gravita dell'ACV e possono includere disorientamento
deficit intellettivi, come perdita della memoria e alterazione della capacità di
giudizio, cambiamenti della personalità e labilità emotiva. Altri possibili reperti
comprendono disartria, disfagia, atassia, afasia, aprassia, agnosia, deficit sensitivo-motorio
unilaterale e disturbi visivi. Inoltre, possono verificarsi ritenzione urinaria,
incontinenza, stipsi, cefalea, vomito e convulsioni.
Chetoacidosi diabetica.
Questa condizione potenzialmente letale provoca una diminuzione del LDC abbastanza
rapida, dalla letargia al coma. Ciò è spesso preceduto da polidipsia, polifagia
e poliuria. Il paziente può lamentare astenia, anoressia, dolori addominali, nausea
e vomito. Può anche presentare ipotensione ortostatica odore fruttato dell'alito
respiro di Kussmaul cute calda, secca e polso rapido, filiforme
Encefalite.
Entro le 24-48 ore dall'insorgenza, il paziente può sviluppare modificazioni del
LDC, dalla letargia al coma. Altri possibili reperti comprendono comparsa brusca
di febbre, cefalea, rigidità nucale, vomito, irritabilità, convulsioni, afasia,
atassia, emiparesi, nistagmo, fotofobia, mioclono e paralisi dei nervi cranici.
Encefalopatia.
Nell'encefalopatia epatica, segni e sintomi si sviluppano in quattro fasi. Fase
prodromica: lievi modificazioni della personalità (disorientamento, disturbi di
memoria, eloquio impacciato) e lieve tremore. Fase iniziale: tremore progressivo
fino all'asterixis (caratteristico dell'encefalopatia epatica), letargia, comportamenti
aberranti e aprassia. Fase stuporosa: stupor e iperventilazione, con paziente agitato
e violento se svegliato. Fase comatosa: coma con postura da decerebrazione, riflessi
iperattivi, Babinski positivo e fetor hepaticus. Nell'encefalopatia ipertensiva
potenzialmente letale, progressivamente il LDC si riduce dalla letargia, allo stupor,
al coma. Oltre a pressione arteriosa marcatamente elevata, il paziente può manifestare
cefalea grave, vomito, convulsioni, disturbi visivi, paralisi transitoria e, a volte,
respiro di Cheyne-Stokes.
Commozione cerebrale.
Di solito incosciente per un periodo di tempo prolungato, il paziente può sviluppare
pupille midriatiche e non reattive e postura da decorticazione o decerebrazione.
Se è cosciente o riprende conoscenza, il paziente può essere sonnolento, confuso,
disorientato, agitato o perfino violento. I reperti associati possono includere
offuscamento della vista o diplopia, febbre, cefalea, pallore, sudorazione, tachicardia,
respirazione alterata, afasia ed emiparesi. Effetti residui possono includere convulsioni.
Tumori cerebrali.
Il LDC diminuisce lentamente, dalla letargia al coma. Il paziente può anche mostrare
apatia, mutamenti di comportamento, perdita di memoria, diminuzione dell'arco di
attenzione, cefalea mattutina, vertigini, perdita della visione, atassia e disturbi
sensitivo-motori. Sono possibili afasia e convulsioni, assieme a segni di squilibri
ormonali, come ritenzione idrica o amenorrea. Negli stadi avanzati compaiono anche
papilledema, vomito, bradicardia e aumento della pressione differenziale. Negli
stadi finali, il paziente può presentare una postura decorticata o decerebrata.
Ascesso cerebrale.
La diminuzione del LDC varia dalla sonnolenza allo stupor profondo, secondo la
dimensione e la localizzazione dell'ascesso. I segni precoci, cefalea intrattabile
continua, nausea, vomito e convulsioni, riflettono l'aumento della pressione endocranica.
Le tipiche manifestazioni tardive comprendono disturbi oculari (nistagmo, perdita
della vista e anisocoria pupillare) e segni di infezione come la febbre. Altri reperti
possono includere cambiamento della personalità, confusione, anomalie comportamentali,
vertigini, atonia facciale, afasia, atassia, tremori ed emiparesi.
Crisi surrenalica.
Una diminuzione del LDC, che varia dalla letargia al coma, può instaurarsi da 8
a 12 ore dall'insorgenza. I reperti precoci associati comprendono progressivi astenia,
irritabilità, anoressia, cefalea, nausea e vomito, diarrea, dolore addominale e
febbre. I segni tardivi comprendono ipotensione, polso rapido, filiforme, oliguria,
cute fredda e madida ed estremità flaccide. Il paziente con ipofunzione corticosurrenalica
cronica può presentare cute e mucose iperpigmentate.
Aneurisma cerebrale (rottura).
Sonnolenza, confusione e, a volte, stupor caratterizzano un sanguinamento
moderato; il coma profondo si verifica nell ' emorragia grave, che è spesso letale.
L'insorgenza solitamente è brusca, con sintomi improvvisi quali, cefalea acuta,
nausea e vomito. Rigidità nucale, dolore di schiena e alle gambe, febbre, agitazione,
irritabilità, convulsioni occasionali e vista offuscata indicano l'irritazione meningea.
Il tipo e la gravita degli altri reperti variano con la sede e la gravita dell'emorragia
e possono includere emiparesi, emisindromi sensitive, disfagia e anomalie visive.
Encefalomielite (postvaccinica).
Questa malattia potenzialmente letale produce un rapido peggioramento del LDC, dalla
sonnolenza al coma. Il paziente inoltre presenta rapida insorgenza di rigidità nucale,
vomito e convulsioni.
Encefalopatia ipossiemica
Controllare sempre l'indagine emogasanalitica del paziente ed il circolo per escludere
problemi di ipossiemia che aggravano un quadro di encefalopatia cronica.
indice