COMMOZIONE CEREBRALE

Linee guida aggiornamento per il medico pratico

Caso clinico reale.
Un signore giunge alla ns attenzione in preda ad uno stato confusionale, con agitazione, cefalea e vomito. Presenta contusione frontale ed una ferita lacero-contusa del cuoio capelluto che provvediamo a suturare e qualche costa fratturata. Ciò è quanto si apprezza all'RX del torace, ma non si tratta di fratture scomposte che rappresentano indicazione per un ricovero in chirurgia toracica. Non presenta dispnea, non c'è pneumotorace, ma solo uno stato di sopore e stordimento. Apprendiamo dai familiari che mentre era alla guida del proprio autoveicolo, per causa che egli stesso non sa riferire e non ricorda (anmensia retrograda ed anterograda) ha avuto un incidente frontale con un altro autoveicolo, un SUV, che procedeva in senso opposto. Verosimilmente, per asfalto viscido, l'automezzo del nostro paziente era sbandato finendo contro l'altro veicolo. Il paziente, soccorso prontamente, era ancora in stato di coma, dentro l'abitacolo, con capo contro il parabrezza del veicolo. Al momento dei soccorsi si era, però, prontamente risvegliato. Prescriviamo una TAC encefalo: nulla di particolare, non midriasi, non segni neurologici focali di lato. Accogliamo il paziente in reparto, completiamo lo studio dell'addome con indagini ecotomografica: nulla. Dopo qualche giorno il paziente viene dimesso, ma continua a non ricordare quanto è accaduto. Si tratta di un caso di trauma cranico commotivo, con breve perdita di coscienza. Principalmente a causa dell'incremento del traffico stradale i traumi cranici sono frequentissimi ed in continuo aumento (oltre un terzo delle persone coinvolte in un incidente d'auto riporta un trauma del capo). In Italia sono più di 200.000 all'anno sono i traumatizzati cranici. Gli effetti sul cervello del trauma cranico sono indipendenti dalla presenza o assenza di fratture ossee, potendosi avere una marcata sintomatologia neurologica senza frattura del cranio, e viceversa fratture anche gravi non sempre si accompagnano a lesioni encefaliche importanti.

Quadri patologici di traumatismo encefalico

I quadri patologici encefalici e meningei post-traumatici che il medico pratico deve conoscere sono:

a) la commozione cerebrale,
b) la contusione cerebrale,
c) l'ematoma epidurale,
d) l'ematoma subdurale acuto e cronico;
e) l'emorragia subaracnoidea e meningo-cerebrale;
f) la sindrome soggettiva del cranioleso.

Commotio cerebri

Per commozione cerebrale (meglio definita dagli autori di lingua inglese con il termine di «concussione») s'intende un quadro neurologico che insorge istantaneamente al momento del trauma cranico; tale quadro, che è per lo più temporaneo e reversibile, è caratterizzato da perdita della coscienza e disturbi mnestici. Esso non è necessariamente associato con alterazioni organiche della sostanza cerebrale. Il concetto di «commozione cerebrale» è stato (ed è ancora) oggetto di infinite discussioni patogenetiche ed anatomo-patologiche: dai più è oggi accettato che anche la commozione (e non solo la contusione cerebrale) è il risultato di un danno diretto delle cellule nervose, danno che nei casi più lievi è reversibile, ma che può essere permanente.

Sintomatologia della commotio cerebri

I sintomi della commozione cerebrale includono:
-mal di testa
-disorientamento per ora, data, o il luogo
-confusione
-vertigini
-sguardo vuoto o espressione confusa
-linguaggio incoerente o incomprensibile
-mancanza di coordinazione o debolezza
-amnesia per gli eventi immediatamente precedenti
-nausea o vomito
-visione doppia
-ronzio nelle orecchie

Questi sintomi possono durare da alcuni minuti a diverse ore. Sintomi più gravi o di più lunga durata può indicare lesioni cerebrali più gravi. La persona con una commozione cerebrale può o non può perdere coscienza dal colpo, in tal caso, sarà per diversi minuti al massimo. Più di incoscienza prolungata indica lesioni cerebrali più gravi.

La gravità della concussione è classificato su una scala di tre gradi, utilizzato come base per le decisioni terapeutiche.
Grado 1: nessuna perdita di coscienza, confusione transitoria, e altri sintomi che si risolvono in 15 minuti.
Grado 2: nessuna perdita di coscienza, confusione transitoria, e altri sintomi che richiedono più di 15 minuti per risolvere.
Grado 3: perdita di coscienza per ogni periodo.

Giorni o settimane dopo l'incidente, la persona può mostrare segni di mal di testa, scarsa attenzione e concentrazione,difficoltà della memoria, ansia ed depressione, disturbi del sonno, intolleranza alla luce ed rumore. Il verificarsi di tali sintomi si chiama "sindrome post-commozione cerebrale. L'aspetto clinico della sindrome commozionale sembra proprio quella di una «paralisi funzionale» con veloce restituito ad integrum. La perdita di coscienza, completa, dura da qualche secondo a qualche minuto con risveglio rapido o più graduale, talora accompagnato da vomito. Il volto è pallido, il polso può essere rallentato. Vi è quasi sempre amnesia retrograda: il paziente cioè non ricorda il trauma né quanto è accaduto nei minuti precedenti il trauma stesso. Talora il disturbo mnestico si estende e coinvolge il periodo immediatamente seguente il trauma: il paziente cioè non ricorda quanto gli è successo nei minuti susseguenti il risveglio (amnesia anterograda). Per lo più non vi sono conseguenze: cefalea diffusa gravativa e qualche sensazione vertiginosa che si dileguano in due-tre giorni. Se però la perdita di coscienza è stata prolungata, molti minuti o ore, la sindrome clinica commozionale è più marcata e possono essere presenti: midriasi e torpore del riflesso pupillare alla luce, flaccidità muscolare, ipotensione arteriosa, risveglio molto graduale con agitazione psicomotoria, cefalea diffusa e vertigini soggettive che perdurano parecchi giorni o settimane. È proprio in questi casi che è giusto supporre un danno organico cellulare, un «reperto anatomopatologico» seppur reversibile, verosimilmente prevalente nelle cellule nervose della formazione reticolare del tronco encefalico e costituito da piccole emorragie capillari da brusco spostamento della massa encefalica per effetto dell'urto. Si può comunque affermare che la pur breve perdita di coscienza, propria della commozione cerebrale, è dovuta al seguente meccanismo fisiopatologico. La direzione delle onde d'urto, o forze commotive, esercitate dal trauma in qualunque punto della calotta cranica, convergono verso la regione della base con conseguenze dirette sul tronco encefalico. Si ha quindi un blocco dell'attività dei neuroni della formazione reticolare ponto-mesencefalica (sistema reticolare attivatore ascendente di Moruzzi-Magoun), la cui normale funzione è essenziale per il mantenimento dello stato di veglia. Una tipica situazione commotiva, che può avere appunto due diversi quadri clinici, è il K.O. («Knock-out») dei pugili. In seguito ad un violento pugno al capo, soprattutto al mento, si ha immediata perdita di coscienza, adinamia generalizzata, bradicardia. Tale stato può durare meno di 10 secondi: il pugile riprende in tale breve periodo il pieno controllo di se stesso pur rimanendo stordito ancora per qualche minuto; può anzi concludere vittoriosamente l'incontro dopo avere normalmente combattuto nelle riprese successive al K.O. Talora invece il K.O. porta ad una eclissi prolungata della coscienza ed il pugile si risveglia soltanto dopo mezz'ora o più, con stato di agitazione, vomito ripetuto, stordimento, cefalea e vertigine che durano molti giorni. In tale caso l'insulto cerebrale è stato certamente più grave, «contusivo», e occorre sorvegliare il pugile con ripetute visite di controllo, per più mesi. E da ricordare a tale proposito che nei pugilatori può comparire, soprattutto in quelli che hanno subito K.O. numerosi, una vera encefalopatia cronica («punch-drunkenness», o «ubriacatura di pugni»). Tale encefalopatia cronica traumatica dei pugilatori (che insorge dopo alcuni anni di carriera pugilistica e che tende ad evolversi in senso peggiorativo, se la carriera non viene interrotta al primo comparire di sintomi neuropsichici anche lievi), consiste in incoordinazione motoria di tipo cerebellare associata a rigidità di tipo parkinsoniano, tremori, disartria, abulia, alterazioni del carattere e decadimento psichico progressivo verso la demenza.

Diagnosi di commotio cerebri>

E' molto importante per chi frequenta una persona con trauma cranico a prestare attenzione ai sintomi della persona e della progressione subito dopo l'incidente. La durata di incoscienza e del grado di confusione sono indicatori molto importanti della gravità della lesione e guidano il processo diagnostico e le decisioni di trattamento. Un medico, infermiere, tecnico o di emergenza medica può fare una valutazione immediata in base alla gravità dei sintomi, un esame neurologico delle pupille, di coordinamento, e la sensazione, e brevi prove di orientamento, memoria e concentrazione. Per i pazienti con traumi molto lievi non è necessario essere ricoverati in ospedale o avere costosi test diagnostici. Casi dubbi o più gravi possono richiedere tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (MRI) per cercare lesioni cerebrali.

Trattamento della commotio cerebri

I sintomi della commozione cerebrale di solito passano rapidamente e senza effetti duraturi, se non un ulteriore pregiudizio è sostenuto durante il processo di guarigione. E' sufficiente riposo e terapia analgesica, raramente terapia antiedema cerebrale (mannitolo, glicerolo, desametasone ecc.). Linee guida per la restituzione alle attività sportive si basano sulla gravità della concussione. Al grado 1 di commozione cerebrale, i pazienti possono solitamente essere trattati con il riposo e l'osservazione continua. La persona può tornare alle attività sportive lo stesso giorno, ma solo previo esame da un professionista qualificato, e dopo tutti i sintomi sono stati completamente risolti. Se la persona subisce un trauma cranico di secondo grado non dovrebbe continuare a praticare attività alcuna se non dopo cure e riposo per una settimana. Il peggioramento dei sintomi, o il proseguimento di qualsiasi sintomo oltre una settimana, indica la necessità di una TC o RMN. Una persona con un trauma cranico di grado 3 (che implichi qualsiasi perdita di coscienza, non importa quanto breve) dovrebbe essere esaminato da un medico o sulla scena o in un pronto soccorso. Sintomi più gravi possono giustificare una TC o RMN, insieme ad un approfondito esame neurologico e fisico. La persona deve essere ricoverato in ospedale se le anomalie si trovano o se la confusione persiste. Perdita di coscienza prolungata e un peggioramento dei sintomi richiedono una valutazione urgente neurochirurgica o trasferimento in un centro traumatologico. Dopo la dimissione dalla cura professionale, il paziente deve essere attentamente monitorato per i sintomi neurologici che possono insorgere o peggiorare. Se presenta mal di testa o altri sintomi che peggiorano o durano più di una settimana, una TC o RMN deve essere eseguita come controllo nel tempo. Chi ha subito una commozione cerebrale di qualsiasi gravità, è estremamente importante che eviti un altro trauma alla testa (per es. un pugile!)

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